腎衰的病例討論

一例慢性腎衰伴高鉀血癥病例討論2011年急診急救專科護士患者許家玉男性61歲既往有高血壓病史五年、尿毒癥病史半年，長期行腹膜透析治療，近期透析治療次數(shù)減少，因乏力、食欲減退一周于12月4日15時38來院治療生命體征：T36.5℃HR80次/分R20次/分

SPO299%BP157/84mmHg輔助檢查：血鉀：6.44mmol/l肌酐：610umol/l尿素氮：20.86mmol/l尿酸：12640umol/l血鈣：1.96mmol/lRBC3.37×10HGB103g/L病例介紹1、速尿20mg靜脈推注

5%碳酸氫鈉100ml靜脈滴注

5%GS20ml+10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注

10%GS500ml+RI10∪靜脈滴注

2、輸液后復查血鉀

3、17時40分給以請腎內科會診

4、17時50分復查血鉀5.47mmol/l5、18時液體輸完，患者訴乏力癥狀好轉,患者及家屬要求回家治療。治療經過定義

CRF:指各種慢性腎臟疾病緩慢進展、腎單位逐漸硬化、數(shù)量減少、腎功能緩慢進行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉歸。發(fā)病機制臨床表現(xiàn)1.胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見的癥狀。2.水電解質酸堿紊亂：低鈉和鈉潴留，高鉀或低鉀，代謝性酸中毒,低鈣高磷血癥，脫水或水腫。3.貧血（是尿毒癥病人必有癥狀）、出血傾向、白細胞功能下降。腎衰的臨床表現(xiàn)4.皮膚表現(xiàn)有尿毒癥面容、尿素霜。皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥。5.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。6.骨骼病變：稱為腎性骨病。7.并發(fā)感染：感染是慢性腎衰竭病情惡化最常見的誘因，也是主要死因之一。可無特征性臨床表現(xiàn)或出現(xiàn)惡心、嘔吐、四肢麻木等感覺異常、心率減慢，嚴重者出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀，如恐懼、煩躁、意識淡漠，直到后期出現(xiàn)竇室或房室傳導阻滯、竇性靜止、室內傳導阻滯甚至心室顫動。高鉀血癥的心電圖改變可先于高鉀臨床表現(xiàn)。故心電圖監(jiān)護高鉀血癥對心肌的影響甚為重要。一般血鉀濃度在6mmol/L時，心電圖顯示高聳而基底較窄的T波，隨血鉀增高P波消失，QRS增寬，S-T段不能辨認，最后與T波融合，繼之出現(xiàn)嚴重心律失常，直至心室顫動高血鉀的臨床表現(xiàn)護理診斷1.體液過多

與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關。2.活動無耐力與貧血、心臟病變、水電解質紊亂及代謝性酸中毒有關。3.有感染的危險與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析有關。4.有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關。5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與透析、長期限制蛋白質攝入及腸道吸收障礙有關。6.恐懼焦慮與病情惡化有關7.潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調8.潛在并發(fā)癥：高血鉀護理措施體液過多

與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關觀察病情：

水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。采用減輕水腫的方法：

限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應用利尿劑和血管擴張劑并觀察療效。護理措施活動無耐力

與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關。評估活動的耐受情況：評估病人活動時有無疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈，有無血壓的改變如舒張壓升高等，以指導病人控制適當?shù)幕顒恿?。休息與活動：病人應該臥床休息，避免過度勞累。休息與活動的量視病情而定，1、病情較重或心力衰竭的病人，應絕對我床休息，并保持安靜的休息環(huán)境2、能起床活動的病人，則應鼓勵其適當活動，如室內散步，在力所能及的情況下自理生活等但避免勞累和受涼，活動時要有人陪伴，一旦出現(xiàn)心慌、氣促等應立即停止3、貧血嚴重者應臥床休息，下床時動作要緩慢，以免發(fā)生頭暈。4、對長期臥床病人應知道或幫助其進行適當?shù)拇采匣顒樱缜熘w、按摩四肢肌肉等，知道其家屬定時為病人進行被動的肢體活動，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮護理措施有感染的危險：與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析有關。觀察感染的征象：如按時監(jiān)測患者體溫，有無升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細胞升高等，準確留取各種血、尿標本。預防感染：病室定期通風消毒，改善患者的營養(yǎng)狀況，嚴格無菌操作，并加強患者的生活護理，尤其是口腔和會陰部的衛(wèi)生，并且告知患者盡量避免到公共場所，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，注意保暖，防止上呼吸道感染。囑患者勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔。護理措施皮膚完整性受損1、評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫度、及有無水腫、瘙癢、檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染及尿素霜等2、皮膚的護理：①避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質衣服。②臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。亦可進行中藥足浴，達到活血化瘀，化氣利水消腫的功效③囑患者臥床休息時經常變換體位，并按摩受壓部位。④床單位每天清掃，達到清潔無渣屑，告知患者保護好水腫的皮膚，清洗時候勿過分用力，避免損傷皮膚，避免撞傷和跌傷⑤嚴格無菌操作，提高靜脈穿刺的準確率，拔針后，按壓穿刺點，防止液體從傷口溢出。觀察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿。定時量體溫。護理措施營養(yǎng)失調：低于機體需要量飲食護理：飲食治療在慢性腎衰竭的治療中具有重要的意義，因為合理的飲食調配不僅能減少體內氮代謝產物的積聚及體內蛋白質的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養(yǎng)，增強機體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長生命等方面發(fā)揮其獨特的作用。1.蛋白質：盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設法去除。GFR每日攝入蛋白量＜50ml/min46g＜20-50ml/min40g0.7g/kg＜10-20ml/min35g0.6g/kg＜5-10ml/min25g0.4g/kg＜5ml/min20g+必需氨基酸護理措施2.熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內蛋白質的消耗。每天供應的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。同事應注意供給富含維生素C和維生素B的食物。3.改善病人的食欲：提供色香味俱全的食物，提供整潔、舒適的進食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應加強口腔護理。4.必需氨基酸療法的護理：必需氨基酸療法主要用于低蛋白飲食的腎衰竭病人和蛋白質營養(yǎng)不良問題難以解決的病人。以8鐘必需氨基酸配合低蛋白高熱量的飲食治療尿毒癥，可使病人達到正氮平衡，并改善癥狀。必需氨基酸成人用量0.1~0,2g/kg，能口服者以口服為宜。靜脈輸入必需氨基酸時應注意輸液速度。切勿在氨基酸內加入其他藥物，以免引起不良反應。5.監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。護理措施潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調休息與體位：應絕對臥床休息以減輕腎臟負擔，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏迷病人護理常規(guī)進行護理。維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”的原則。嚴格記錄24h出入液量。嚴格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：1、有無水腫2、每天的體重有無增加，若一天增加0.5kg以上，提示補液過多3、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留4、正常中心靜脈壓為6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示體液過多5、胸部X片血管有無異常，肺充血提示體液潴留6、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應懷疑體液過多。監(jiān)測并及時處理電解質、酸堿平衡失調：1、監(jiān)測血清電解質的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀者應限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類3、限制鈉鹽4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑等。護理措施恐懼焦慮1.耐心溝通，了解病人家庭經濟狀況，與病人及家屬制定合適的治療護理計劃。2.觀察病人心理變化，為其講述各種檢查及治療的信息進展，解除病人恐懼。3.給予關懷和鼓勵，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理措施潛在并發(fā)癥：高血鉀(1)嚴格限制鉀的攝入(2)避免應用庫血和含鉀藥物(3)按醫(yī)囑給葡萄糖酸鉀靜注(4)按醫(yī)囑糾酸，使鉀向細胞內轉移(5)給葡萄糖和胰島素靜注，注后準備血透討論1如何排鉀？1、藥物排鉀2、消化道排鉀3、緊急透析治療4、必要時腎移植藥物排鉀對抗高鉀血癥對心肌的毒性作用10%葡萄糖酸鈣或者氯化鈣20ml緩慢靜推，必要時可重復，當病人服用洋地黃制劑時，則不給鈣劑。糾正酸中毒，使血鉀轉移到細胞內，使用5%碳酸氫鈉50——100ml靜脈推注，必要時15到30分鐘可重復。注射葡萄糖和胰島素也可促使鉀離子進入細胞內，暫時性使血鉀濃度降低，贏得時間，進行透析，按3——4g葡萄糖與1單位胰島素比例使用。糖尿病患者在高血糖伴高血鉀時可單使用胰島素降低血鉀。排鉀利尿應用，促使鉀離子從尿道排出消化道排鉀生理鹽水200ml或陽離子交換樹脂20——50g加溫水200ml，保留灌腸30——60分鐘可重復2——3次?？诜?5%山梨醇溶液20ml或20g陽離子樹脂導瀉，促使鉀離子從消化道排出。正常人經消化道排鉀約占攝入量的10%，在肌酐清除率小于10ml/min時，消化道排鉀顯著增加，可達攝入量的30%——50%,慢性腎衰的病人，其消化道排出的鉀，可達正常人的2——3倍。緊急血液透析治療透析療法是治療高鉀血癥最有效的療法。血液透析可有效地調節(jié)電解質平衡，低鉀或無鉀透析液進行血液透析，可以使血鉀幾乎在透析開始后即下降，l～2h后血鉀幾乎均可恢復到正常。