血栓彈力圖在ICU應(yīng)用

血栓彈力圖在ICU中的應(yīng)用

1精品課件DIC腫瘤晚期嚴(yán)重創(chuàng)傷危重癥術(shù)后顱腦手術(shù)腹部手術(shù)骨科手術(shù)腦堵塞心衰呼吸衰竭腎衰消化道出血嚴(yán)重感染多發(fā)創(chuàng)傷嚴(yán)重感染顱腦創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷嚴(yán)重感染多臟器功能衰竭肺部感染膿毒血癥ICU疾病種類肝臟腎臟心臟

Prevalence,management,andoutcomesofcriticallyillpatientswithprothrombintimeprolongationintheUKintensivecareunits

英國(guó)ICU中凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)的重癥患者的發(fā)病率，治療和臨床結(jié)果重癥醫(yī)學(xué)CriticalCareMedicine2021TimothyS.Walsh,MD;SimonJ.Stanworth,MD;RobinJ.Prescott,PhD;RobertJ.Lee,MSc;DouglasM.Watson,MSc;DuncanWyncoll,FRCA;WritingCommitteeoftheIntensiveCareStudyofCoagulopathy(ISOC)Investigators

要點(diǎn)30%的患者INR數(shù)值異常與更高的ICU死亡率相關(guān)指導(dǎo)臨床治療的不確定性Prolongationofprothrombintimeinthecriticallyill:Isittimefordecisiveaction?BalrajAppadu,MD,FRCA;Peterborough,UKCriticalCareMedicine2010Vol.38,No10

要點(diǎn)

PTandaPTT不能反映體內(nèi)凝血狀態(tài)需要更好的方法預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn);TEG能夠有效指血制品輸注.要點(diǎn)受傷后24h的外傷和燒傷ICU病人盡管患者PT和aPTT均延長(zhǎng)，但是TEG結(jié)果〔angle和MA〕顯示患者都處于高凝狀態(tài)盡管進(jìn)行了預(yù)防性治療，還是有6%的患者發(fā)生了PEJournalofTrauma(2021)67:266-276CCT在ICU凝血管理中的局限性5診斷凝血功能障礙；監(jiān)測(cè)干預(yù)效果低凝:指導(dǎo)出血患者的血液輸注: 凝血因子

(FFP)纖維蛋白原

(Cryoprecipitate)血小板

(Platelets)纖溶

(TranexamicAcid)DDAVP高凝:血栓風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)抗凝、抗血小板藥物干預(yù).UHorLMWH降低VTE風(fēng)險(xiǎn)

分析出血原因，指導(dǎo)成分輸血發(fā)表時(shí)間指南輸血建議2010年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南診斷和監(jiān)測(cè)失血程度

監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括INR、APTT、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。不應(yīng)單獨(dú)以INR和APTT來(lái)指導(dǎo)止血治療。(1C)推薦應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(2C)出血和凝血病處理

如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5一2.0g/L,應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)

如果有可能,應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖指導(dǎo)抗纖溶治療。一旦出血得到有效控制,應(yīng)停止使用抗纖溶藥物。(2C)2013年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APTT、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。(1C)推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測(cè)方法（血栓彈力圖）評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測(cè)凝血初級(jí)階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測(cè)正常而凝血功能可能異常與常規(guī)檢測(cè)相比，血栓彈力圖檢測(cè)時(shí)間縮短30-60分鐘；快速TEG檢測(cè)時(shí)間進(jìn)一步縮短血栓彈力圖能夠檢測(cè)凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測(cè)大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5一2.0g/L,應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)Mayo中心的TEG經(jīng)驗(yàn)丹佛醫(yī)學(xué)中心的外傷輸血算法r–TEG

Hermann醫(yī)院輸血推薦

試驗(yàn)值血制品輸注 ACT>128 血漿和紅細(xì)胞

r值>1.1血漿和紅細(xì)胞k值>2.5冷沉淀/纖維蛋白原/血漿

α角度<56冷沉淀/纖維蛋白原/血漿MA<55血小板/冷沉淀/纖維蛋白原LY30>3%凝血酸AnnalsofSurgery2021 Table7TEG指導(dǎo)的止血復(fù)蘇方案Johansson:TRANSFUSION:March1,2021基線檢測(cè)—確定凝血狀態(tài)后續(xù)檢測(cè)—評(píng)估治療效果TEG應(yīng)用策略檢測(cè)低血小板功能檢測(cè)正常血小板功能治療血小板基線rFVIIa治療后TEG檢測(cè)--FVII因子治療HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309考慮vWF因子疾病考慮抗血小板藥物作用考慮活動(dòng)性出血ByProf.JiTEG正常但伴出血病癥血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。DDAVP〔釋放vWF因子〕FFP/冷沉淀〔含vWF因子〕手術(shù)后出血原因判斷臨床干預(yù)措施普通MACK不能顯示血小板ADP/AA通路被抑制情況行血小板圖檢測(cè)抗血小板治療的影響停用/減量抗血小板藥物排除了vWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應(yīng)該考慮是由于手術(shù)原因造成出血手術(shù)探查否否ISBTScienceSeries(2007)2,159–167n=35n=235其他：TEG低凝血TEG正常圖形，但持續(xù)有輸血的需求（考慮為血管原因的出血）再次手術(shù)34例均證實(shí)了確是血管原因的出血根據(jù)TEG的輸血策略給予血制品，將TEG圖形糾正為正常圖形，能夠達(dá)到成功止血（外科原因引起的出血除外）。TEG肝素酶比照檢測(cè)---

監(jiān)測(cè)肝素治療效果

綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時(shí)間KH=K

提示血樣本中沒(méi)有肝素存在R時(shí)間KH<K

提示血樣本中有肝素存在患者：男，70歲診斷：腦堵塞治療：肝素鈉1.25萬(wàn)iu1次/日病癥：消化道出血普通檢測(cè)肝素酶檢測(cè)案例一6.34月2日10：30患者出現(xiàn)氣管插管出血，檢測(cè)APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。根本正常？為什么還在出血？是否需要申請(qǐng)輸血？案例二行TEG檢測(cè)案例二案例二患者明顯是一位體內(nèi)有肝素殘留的患者反復(fù)詢問(wèn)患者病史，均否認(rèn)肝素和低分子肝素的使用病史行肝素酶杯檢測(cè)和普通杯檢測(cè)案例二仔細(xì)詢問(wèn)臨床操作史封管時(shí)使用了肝素雖然患者沒(méi)有明確的肝素/低分子肝素使用病史，醫(yī)生仍然給予了20mg的魚精蛋白患者的出血停止，使用后TEG恢復(fù)正常評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)及抗凝療效高凝的機(jī)制內(nèi)皮損傷血小板活性增高內(nèi)源性抗凝物質(zhì)減少纖溶功能降低VTE:DVTPEPE:ICU患者的第三大死因ICUManagement–高凝TEG檢測(cè)—指導(dǎo)血栓高?；颊叻謱覣nesthAnalg2005;100:1576–83.TEG檢測(cè)的MA值與術(shù)后血栓并發(fā)癥密切相關(guān)血栓事件發(fā)生率240例進(jìn)行外科手術(shù)的患者，術(shù)后2h內(nèi)進(jìn)行TEG檢測(cè)；TEG檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MA>68mm的患者與MA68≤mm的患者術(shù)后血栓并發(fā)癥〔包括DVT，PE，MI和腦血管事件〕的發(fā)生率存在顯著差異〔8/95=8.4%vs.2/145=1.4%〕P=0.0157多因素分析MA>68mm會(huì)增加術(shù)后血栓并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔OR:1.16〕高凝狀態(tài)：在2021年AAST中的報(bào)告快速TEG可以預(yù)測(cè)外傷患者肺栓塞的發(fā)生

CottonBA,RadwanZA,andHolcombJB UniversityofTexas要點(diǎn)連續(xù)的1225位外傷患者進(jìn)行快速TEG檢測(cè)肺栓塞的發(fā)生率是2.7%〔33位患者〕MA值可以預(yù)測(cè)肺栓塞的發(fā)生MA>65mm的患者出現(xiàn)肺栓塞的時(shí)機(jī)是其他患者的6倍JTraumaAcuteCareSurgVol72,No6:June2021ICUManagement-HypercoagulableSurgery(2021)146:764-774 要點(diǎn)152ICU患者行r-TEG檢測(cè)67%高凝(85%正在進(jìn)行預(yù)防性治療〕19%高凝患者發(fā)生缺血事件〔G>12.4)r-TegG值在正常范圍的患者均無(wú)發(fā)生事件PlateletsareDominantContributorstoPost-InjuryHypercoagulabilityJeffreyHarrMD,MPH,ErnestE.MooreMD,etal;Dept.ofSurgery,DenverHealthMedicalCenter;TraumaResearchCenter,UniversityofColoradoAASTOralPresentation2021對(duì)照(n=25): 5000IUofLMWHQDTEG組(n=25): 5000IUBID，當(dāng)加量至最大劑量10,000IU時(shí)加用阿司匹林隨訪:5天 要點(diǎn)LMWH加量后血小板對(duì)血凝塊的奉獻(xiàn)增加,但是對(duì)總體血凝塊強(qiáng)度無(wú)影響，提示血小板功能增強(qiáng).創(chuàng)傷后，尤其是48h內(nèi)使用抗血小板藥物預(yù)防VTE非常重要.手術(shù)后4天機(jī)械通氣相關(guān)性肺部感染病人氣管插管臥床治療依諾肝素預(yù)防深靜脈血栓他是否已經(jīng)防止了深靜脈血栓/肺栓塞？手術(shù)后病人：

復(fù)雜的腹部槍傷32TEG檢測(cè)—評(píng)估抗凝藥物療效接受低分子肝素治療的患者盡管接受低分子肝素治療，仍然為高凝狀態(tài)TEG和達(dá)比加群

新英格蘭雜志:給編輯的信

NEJM365;21November24,2021接受達(dá)比加群治療的患者，發(fā)生急性損傷BryanA.Cotton,M.D.,M.P.H.CenterforTranslationalInjuryResearchHouston,TX***,￥***,￥***,￥LowdoseNormaldoseHighdoseControlACT,secDabigatran,ng/mLblood*-Significantdifferencebetweencontrolandeachdose(p≤0.001)￥-Significantdifferencebetweendoses(p≤0.001)快速TEG監(jiān)測(cè)達(dá)比加群

體外實(shí)驗(yàn)---劑量反響性

***,￥***,￥***,￥LowdoseNormaldoseHighdoseControlDabigatran,ng/mLbloodRtime,min*-Significantdifferencebetweencontrolandeachdose(p≤0.001)￥-Significantdifferencebetweendoses(p≤0.01)快速TEG監(jiān)測(cè)達(dá)比加群

體外實(shí)驗(yàn)---劑量反響性

44歲男性患者，廣泛性腦靜脈竇血栓，接受尿激酶溶栓和肝素治療。4天后患者發(fā)生肺栓塞，血清學(xué)檢測(cè)證實(shí)為HIT。停用肝素，根據(jù)PTT的結(jié)果給予相應(yīng)劑量阿加曲班治療。在阿加曲班治療的72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行三次包括TEG的凝血檢測(cè)，雖然PT，PTT顯著增高，但是TEG的R時(shí)間稍微延長(zhǎng)，MA和G值反而增高。TEG對(duì)接受阿加曲班治療的HIT患者的凝血狀態(tài)做全面評(píng)估。TEG結(jié)果說(shuō)明，根據(jù)PTT結(jié)果指導(dǎo)阿加曲班治療劑量，雖然纖維蛋白形成時(shí)間稍微延遲，但血凝塊強(qiáng)度依然較大。

TEG監(jiān)測(cè)阿加曲班療效AnesthAnalg.2021Jan;106(1):351-2.診斷纖溶亢進(jìn)要點(diǎn)快速TEG發(fā)現(xiàn)34%的大輸血的患者會(huì)發(fā)生原發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)與大輸血，凝血病和死亡相關(guān)及早發(fā)現(xiàn)，可及早診斷并制定治療措施。TEG診斷原發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶在急性創(chuàng)傷后凝血病的發(fā)病機(jī)制中是不可或缺的原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，凝血病出血治療：氨基己酸〔及其他藥物〕40原發(fā)性纖溶亢進(jìn)改善，出血減慢白色

Test#1綠色

Test#241凝血病出血停止White

Test#1Green

Test#2RedTest#342DIC的協(xié)助診斷

31%-43%24%-34%4%-12%嚴(yán)重感染腫瘤病理產(chǎn)科1%-5%損傷其他繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),DICI期45精品課件繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),DICII期46精品課件原發(fā)性纖溶亢進(jìn)-TEG?