混合性焦慮抑郁障礙的發(fā)病機制及治療

混合性焦慮抑郁障礙的發(fā)病機制及治療

混合焦慮和抑郁障礙只是icd-10的一個診斷概念，出版的ssom-10需要添加這個概念。所謂混合性焦慮抑郁障礙在ICD-10中描述為“是一組同時存在焦慮和抑郁狀態(tài),但兩組癥狀分別考慮時均不足以符合相應(yīng)診斷”。由于這種混合現(xiàn)象不僅有各種焦慮障礙特點,也多具有非典型抑郁癥(如惡劣心境)背景,嚴重時也可反映出“像對象喪失樣的悲傷體驗,隨時間遷延可以陷入到嚴重的憂郁情緒之中,形成反應(yīng)遲鈍狀態(tài)”。如果尋找病前性格特征也可發(fā)現(xiàn)多具有自負,思維敏捷,活躍,善于交際,樂于助人等的輕躁狂軌跡。因此近年來的觀點認為這種狀態(tài)實質(zhì)上是“焦慮障礙向心境障礙過渡的橋梁狀態(tài)”或“扳機樣狀態(tài)”,本文則對混合性焦慮抑郁障礙的最近研究加以介紹。一、焦慮障礙與心境障礙在臨床診斷和治療美國于2001~2002年對43,092人進行了酒精及相關(guān)障礙的全國流行病學(xué)調(diào)查(NationalEpidemiologicSurvevonAlcoholandRelatedConditions,NESARC)。在這項調(diào)查中發(fā)現(xiàn),重性抑郁癥伴有某種程度的焦慮障礙為41.4%,其次在各種焦慮障礙中,社交焦慮障礙或驚恐障礙伴有重性抑郁發(fā)作均超過30%,廣泛性焦慮障礙中約50%存在心境障礙。統(tǒng)計各種焦慮障礙與心境障礙的共病率高達70%,即使在焦慮障礙各型之間也顯示出了非常高的共病率,同時當(dāng)焦慮障礙,尤其是驚恐障礙共患抑郁癥時緩解率較低。驚恐障礙與其它焦慮障礙相比,發(fā)病年齡雖然多在成年后,但在既往史中多反映出有其它焦慮障礙史,而且驚恐障礙與抑郁癥共病時往往形成難治病例。盡管心境障礙與焦慮障礙共病非常多見,但在臨床診斷中極易忽略焦慮障礙的伴發(fā)。Zimmerman等曾通過半定式晤談量表對300例?？圃\治的抑郁癥和610例普通醫(yī)療機構(gòu)診治的抑郁癥進行焦慮障礙診斷率比較,結(jié)果表明社交焦慮障礙的識別率分別為32.7%和2.1%,廣泛性焦慮障礙為20.0%和6.7%,驚恐障礙為15.7%和8.1%,提示普通醫(yī)療機構(gòu)對抑郁癥伴有焦慮障礙的識別率極低。二、焦慮障礙是抑郁癥發(fā)病的危險因子焦慮障礙與心境障礙共病時,通常是以焦慮癥狀作為前驅(qū)表現(xiàn)。在慕尼黑對2,548名14~24歲人群通過歷時4年追蹤調(diào)查的流行病學(xué)研究中,發(fā)現(xiàn)抑郁癥發(fā)生前所出現(xiàn)的焦慮障礙比數(shù)比(OR值)為:具有某些焦慮障礙2.2,特定的恐怖癥1.9,社交焦慮障礙2.9,廣場恐怖3.1,驚恐障礙3.4,廣泛性焦慮障礙4.5,回歸分析表明具有2種以上的焦慮障礙共病或驚恐發(fā)作是抑郁癥發(fā)病的主要危險因子。根據(jù)這項研究,“親密的人際關(guān)系缺乏和慢性應(yīng)激”的抑郁癥預(yù)測因子與焦慮障礙的“焦慮特質(zhì)-行為抑制”的預(yù)測因子存在相關(guān),這一結(jié)果提示混合性焦慮抑郁障礙的發(fā)生基礎(chǔ)為焦慮障礙存在心境障礙特質(zhì)。在單相和雙相型抑郁癥伴有焦慮障礙頻率的比較中,雖然沒有發(fā)現(xiàn)二者之間存在統(tǒng)計學(xué)意義差異,但有研究認為雙相Ⅱ型較雙相Ⅰ型更多伴有焦慮障礙。同時在抑郁癥序貫治療研究(STAR-D)中也顯示憂郁型抑郁癥伴有焦慮障礙、特別是伴有驚恐發(fā)作或廣場恐怖時,即使通過14周的西酞普蘭治療后緩解率也極為低下。三、社交焦慮障礙程度較高,且雙重或重性抑郁癥按NESARC數(shù)據(jù)分析,重性抑郁癥共病社交焦慮障礙的終身患病率為12.8%,最近Kessler等報告的共病狀態(tài)再調(diào)查(NationalComorbiditySurveyReplication;NCS-R)為27.9%,均表明抑郁癥共病社交焦慮障礙程度較高。相反在社交焦慮障礙的共病調(diào)查中,社交焦慮障礙共病某種心境障礙的終身患病率為56.3%,其中重性抑郁癥為34.1%。社交焦慮障礙作為抑郁癥的風(fēng)險因素研究中也顯示與嚴重度、病程和存在驚恐發(fā)作相關(guān)。雖然與發(fā)病年齡無關(guān),但在少年兒童期出現(xiàn)精神運動性抑制和家族中有焦慮或心境障礙史者也成為了有意義的風(fēng)險因素。Schneier等曾對21例社交焦慮障礙(其中14.3%符合非典型抑郁癥,85.7%屬于回避性社交恐怖)與抑郁癥共病者選用西酞普蘭治療12周。結(jié)果對抑郁癥狀反應(yīng)率達到76.2%,社交焦慮障礙癥狀反應(yīng)率則為66.7%,提示社交焦慮障礙癥狀對SSRI反應(yīng)更低。四、青少年焦慮和焦慮障礙并存NESARC和NCS-R研究中[7—8,重性抑郁癥與驚恐障礙的共病率分別為13.9%和14.6%。如果按NCS-R研究結(jié)果,驚恐障礙相關(guān)狀態(tài)伴有某種心境障礙率為:單純性驚恐發(fā)作36%,伴有廣場恐怖的驚恐發(fā)作64.2%,不伴有廣場恐怖的驚恐障礙50%,伴有廣場恐怖的驚恐障礙73.3%。表明廣場恐怖與抑郁癥共病的比例特別高,而且在這項研究中還顯示廣場恐怖也易與其它焦慮障礙共存。抑郁癥共病驚恐障礙時比單純驚恐障礙更為嚴重,其缺勤率、自殺企圖率也隨驚恐發(fā)作頻率增加而增高。Krueger等認為,驚恐發(fā)作是一個可靠的嚴重度指標,也是一組跨疾病癥狀,當(dāng)抑郁癥伴有驚恐障礙時可以減少對治療的反應(yīng)性,并增加自殺風(fēng)險。Goodwin等以77例接受驚恐障礙治療和78例接受非驚恐障礙治療者進行抑郁癥狀評定,結(jié)果檢測出2組具有重性抑郁癥狀者為19.2%和44.7%。實際上在臨床中也經(jīng)常可以發(fā)現(xiàn),病員驚恐發(fā)作緩解后隨之而來的是抑郁癥狀表現(xiàn),但在抑郁癥與驚恐障礙的相關(guān)性研究中未能顯示二者之間存在相關(guān)。驚恐障礙和抑郁癥的家族調(diào)查在1990年代有多項著名研究,也未發(fā)現(xiàn)二者之間有相關(guān)的家族遺傳背景,因此否定了驚恐障礙和抑郁癥之間存在同質(zhì)性基礎(chǔ)。但從驚恐障礙和抑郁癥共病的臨床特征來看,應(yīng)該說有明顯的共通性,對此Kessler等認為,驚恐障礙與抑郁癥共病時至少有50%同時共患有其它精神障礙,而且多以驚恐發(fā)作作為焦慮障礙的前驅(qū)表現(xiàn),進一步形成獨立的“混合性焦慮抑郁綜合癥”,這一觀點后來受到Goodwin等的支持。五、難治性抑郁癥品質(zhì)因素在貝谷等人的研究中,認為伴有驚恐障礙的抑郁癥有60%以上屬于非典型抑郁癥。非典型抑郁癥和其它抑郁癥伴有焦慮障礙比較中,也顯示2組分別為驚恐障礙24.6%和13.5%,社交焦慮障礙41.4%和26.6%,特定恐怖癥32.8%和23.7%,廣泛性焦慮障礙19.9%和15.4%。最近報告的難治性抑郁癥的主要影響因子包括伴有驚恐障礙(OR值3.2)、某種焦慮障礙(OR值2.6)及社交焦慮障礙(OR值2.1)等。在驚恐障礙、社交焦慮障礙和非典型抑郁癥出現(xiàn)焦慮抑郁混合發(fā)作調(diào)查中分別為45%、44.4%和78.3%,表明非典型抑郁癥更易出現(xiàn)混合性焦慮抑郁狀態(tài)。同時,伴有焦慮障礙的抑郁癥也多存在社會適應(yīng)性障礙,其中非典型抑郁癥與其它抑郁癥相比,社會適應(yīng)性障礙更為突出,自殺企圖者更多,也通常尋求專家治療。六、焦慮抑郁混合發(fā)作混合性焦慮抑郁發(fā)作時多表現(xiàn)為沒有誘因的突然情緒抑郁、恐慌不安、煩躁、孤獨感、無力、絕望或空虛感等激烈的負性情感體驗,這種狀態(tài)其實就是典型驚恐發(fā)作狀態(tài)時的翻版。多數(shù)患者在發(fā)病前后可出現(xiàn)哭泣,或多或少的軀體化癥狀,80%患者對產(chǎn)生這種負性情緒前感受是視覺、記憶瞬間閃回到了被厭棄時的體驗。因發(fā)作時的痛苦狀態(tài)常常使患者心緒煩亂而自傷、出走、貪食、或出現(xiàn)暴力行為等。這種焦慮抑郁混合發(fā)作形式與驚恐發(fā)作可以交替出現(xiàn),因此也是將二者視為有相同病理基礎(chǔ)的理由。無論在驚恐障礙、社交焦慮障礙或是非典型抑郁癥中,都可以見到焦慮抑郁混合發(fā)作的共同狀態(tài)。在驚恐障礙和社交焦慮障礙中用自評式抑郁問卷(SDS)或Beck抑郁量表(BDI)調(diào)查均發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀評分出現(xiàn)有意義增高。因此完全有理由認為混合性焦慮抑郁障礙其實就是焦慮障礙向心境障礙之間的過渡狀態(tài)?？傊?如何認識混合性焦慮抑郁障礙是臨床中一個非常重要的課題,如果在混合性焦慮抑