臨床心理學(xué)研究生精神科實踐培訓(xùn)的探索

臨床心理學(xué)研究生精神科實踐培訓(xùn)的探索

隨著社會的發(fā)展，心理咨詢和心理治療引起了越來越多的關(guān)注，隨后，臨床心理學(xué)人才的培養(yǎng)逐漸進入制度化階段。在實際工作中,臨床心理學(xué)家常常會遇到來訪者表現(xiàn)出精神病癥狀,需進行轉(zhuǎn)介的情況,如何對來訪者進行觀察以評估是否需要精神科醫(yī)生的介入是非常重要的。若沒有及時建議來訪者接受精神科治療,延誤了病情,會造成不可挽回的后果。因此,臨床心理學(xué)家不僅需要掌握心理咨詢和治療的理論和技術(shù)還要掌握基本的精神科常識,以及積累與各類精神障礙病人接觸的經(jīng)驗。歐美各國在對臨床心理學(xué)專業(yè)人員的培訓(xùn)上,均強調(diào)理論和實踐的結(jié)合,學(xué)生不僅需要完成相應(yīng)科目的學(xué)習(xí),還要在醫(yī)院、咨詢中心等機構(gòu)積累一定時長的臨床實習(xí)經(jīng)驗。如美國心理學(xué)會(AmericanPsychologicalAssociation,APA)則規(guī)定,學(xué)生必須在督導(dǎo)下積累1500h以上的臨床經(jīng)驗方可取得職業(yè)資格。學(xué)生通常是在大學(xué)的臨床心理培訓(xùn)門診,大學(xué)的心理咨詢中心,APA指定的精神病醫(yī)院,綜合醫(yī)院的心理科、精神科等機構(gòu)完成這一要求的實踐。澳大利亞心理學(xué)會臨床心理學(xué)分會在對研究生的項目認證中,要求必須在課程作業(yè)期間對學(xué)生進行實習(xí)培訓(xùn)。碩士生要求1000h的實習(xí),而博士生要求1500h。德國對于心理學(xué)的心理治療師的培訓(xùn)分為理論部分、實踐培訓(xùn)部分、臨床實踐部分、自我體驗部分、其他理論學(xué)習(xí)及論文報告共5個部分。其中臨床實踐部分明確規(guī)定應(yīng)包括精神病院工作600h,占總培訓(xùn)時長的14.3%。目前我國還沒有明確的關(guān)于臨床心理學(xué)專業(yè)人員接受精神科實習(xí)的培訓(xùn)規(guī)定。然而,我國精神科疾病的患病人數(shù)又是一個不能忽略的數(shù)量。一項針對我國四省63004人的抽樣調(diào)查顯示,1個月內(nèi)任一精神障礙的患病率為17.5%(95%的置信區(qū)間為16.6～18.5),心境障礙的患病率為6.1%(5.7～6.6),焦慮障礙為5.6%(5.0～6.3)。如果臨床心理專業(yè)人員對臨床實踐學(xué)習(xí),尤其是對精神科疾病的實踐經(jīng)驗缺乏,可能會導(dǎo)致在實踐中存在不能及時甄別精神病癥狀或未能及時轉(zhuǎn)介而延誤治療的情況。在國外,心理咨詢師、心理治療師、社會工作者與精神科醫(yī)生一樣,是一個國家心理健康領(lǐng)域的主力軍。例如在德國,從事心理治療工作的心理學(xué)背景的心理治療師占3/4之多,他們與精神科醫(yī)生共同從事對各類精神障礙、心身疾病病人的治療工作。而我國經(jīng)過良好培訓(xùn)的臨床與咨詢心理學(xué)專業(yè)人員嚴重不足,迫切需要加強對臨床與咨詢心理學(xué)人才的培養(yǎng)。從發(fā)達國家的專業(yè)人員培養(yǎng)情況看,我國相關(guān)專業(yè)人員的培訓(xùn)重點應(yīng)放在對臨床與咨詢心理學(xué)研究生的培養(yǎng)上。中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理學(xué)專業(yè)機構(gòu)與專業(yè)人員注冊系統(tǒng)的注冊標(biāo)準(zhǔn)(2007)規(guī)定,臨床與咨詢心理學(xué)專業(yè)碩士培養(yǎng)方案中應(yīng)該包括心理針對臨床或咨詢心理學(xué)領(lǐng)域的實習(xí)(見注冊標(biāo)準(zhǔn)2.08)等。對于碩士和博士研究生的實習(xí)及接受督導(dǎo)的情況提出了具體規(guī)定。此外,中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理學(xué)對注冊實習(xí)機構(gòu)(見注冊標(biāo)準(zhǔn)4)也提出了具體的要求。陳紅等對22所高校本科生、研究生臨床與咨詢心理學(xué)培養(yǎng)課程及計劃進行了研究,發(fā)現(xiàn)我國高校在此方面與國際發(fā)達國家對臨床與咨詢心理學(xué)研究生的培養(yǎng)存在明顯差距。研究發(fā)現(xiàn)僅有21.4%的學(xué)校既包括心理咨詢和治療的實習(xí),也包括精神病學(xué)的實習(xí);在實習(xí)時間方面的要求也很不一致,時間比較短或沒有具體的時間要求等現(xiàn)象突出。在陳紅等研究的學(xué)校中,許多是211重點大學(xué),而全國眾多的非重點大學(xué)的臨床與咨詢心理學(xué)研究生的培養(yǎng)計劃和方案,可能情況更為參差不齊。北京大學(xué)心理學(xué)系臨床心理學(xué)教研室參考國際發(fā)達國家的重要大學(xué)的情況,自2003年就開始制定對臨床心理學(xué)專業(yè)碩士、博士的培養(yǎng)方案,至2009年共進行了4次修訂。事實上,從1990年代開始,進入臨床心理學(xué)專業(yè)的碩士研究生都必須經(jīng)歷在北京大學(xué)或其他高校、中學(xué)等心理咨詢或治療中心的心理咨詢、心理治療的實習(xí)過程,并由北京大學(xué)心理學(xué)系臨床心理學(xué)教研室的教師提供個體或集體督導(dǎo)。鑒于臨床心理學(xué)專業(yè)的研究生尚缺乏精神病學(xué)的臨床經(jīng)驗,這一手冊規(guī)定臨床心理學(xué)專業(yè)的研究生需具備至少240～320h的精神科臨床實踐和學(xué)習(xí)經(jīng)驗。自2002年起,北京大學(xué)心理學(xué)系臨床心理學(xué)系教研室每年利用假期安排臨床心理學(xué)低年級研究生赴精神科實習(xí),此后逐漸固定到北京市安定醫(yī)院進行為期6～8周的精神科臨床實踐和學(xué)習(xí)。由于目前國內(nèi)尚沒有針對臨床心理學(xué)研究生進行精神科臨床實習(xí)的相關(guān)研究,本文希望通過對近四年北京大學(xué)臨床心理學(xué)系研究生進行赴精神科臨床實習(xí)的情況進行總結(jié),以探討臨床心理學(xué)研究生接受精神科實踐學(xué)習(xí)的效果和影響,并為以后培訓(xùn)的改進提供依據(jù),為國內(nèi)相關(guān)培訓(xùn)提供參考。1對象和方法1.1受訓(xùn)人員的選擇選取進入精神科實習(xí)的心理學(xué)系臨床心理學(xué)專業(yè)方向的研究生,均學(xué)習(xí)過普通心理學(xué)、發(fā)展心理學(xué)、人格心理學(xué)、變態(tài)心理學(xué)、心理咨詢與心理治療引論、心理測量等與臨床心理學(xué)相關(guān)的課程。樣本1:為客觀評估精神科實習(xí)效果,本研究選取2009～2012年間接受安定醫(yī)院精神科實習(xí)培訓(xùn)的研究生共37人作為研究對象,接受培訓(xùn)時的年齡21～28歲,平均年齡(23±1)歲,其中男生5人,女生32人。29人本科所學(xué)專業(yè)為心理學(xué),2人為臨床醫(yī)學(xué),另有6人所學(xué)專業(yè)分別為護理、新聞傳播、社會工作、動物科學(xué)、公共事業(yè)管理和植物保護。除1人本科畢業(yè)后因考研耽擱1年外,其余均本科畢業(yè)后直接升入研究生階段。在完成6～8周的臨床實習(xí)后,所有受訓(xùn)者均參加精神病學(xué)理論知識考試。考試題目由安定醫(yī)院精神科第1年住院醫(yī)師考試題庫抽取,考試形式為閉卷考試。同時選取2008年和2010年安定醫(yī)院第1年住院醫(yī)師共40人為對照組,均為臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生,年齡24～28歲,平均年齡(26±1)歲,其中男生10人,女生30人。收集其在完成1年的臨床實習(xí)后參加該考試的成績作為對照組成績。樣本21:為考察受訓(xùn)研究生對精神科實習(xí)培訓(xùn)的主觀看法和感受,在2005～2012年間接受過安定醫(yī)院精神科實習(xí)培訓(xùn)的人員中,選取36名受訓(xùn)者發(fā)放自編調(diào)查問卷,其中男生8人,女生28人,28人本科所學(xué)專業(yè)為心理學(xué),2人為臨床醫(yī)學(xué),另有6人所學(xué)專業(yè)分別為護理、新聞傳播、社會工作、動物科學(xué)、公共事業(yè)管理和植物保護。受訓(xùn)者填寫問卷時的年齡21～29歲,平均年齡(24±2)歲,參加培訓(xùn)時的年齡21～28歲,平均年齡(23±1)歲,至今從事心理咨詢與治療的年限0～7年,平均工作年限為(1±2)年。1.2理論培訓(xùn)和臨床實踐相結(jié)合臨床心理學(xué)研究生進行精神科實習(xí)的主要培訓(xùn)內(nèi)容包括理論學(xué)習(xí)和臨床實踐兩個部分,具體方案由本文第一作者根據(jù)北京安定醫(yī)院臨床精神病學(xué)的教學(xué)大綱結(jié)合北京大學(xué)心理學(xué)系臨床心理學(xué)研究生的實習(xí)要求而總結(jié)制定。理論培訓(xùn)部分主要涉及精神科癥狀學(xué)診斷、常見精神科疾病的介紹等;臨床實踐部分包括實習(xí)研究生在醫(yī)生的指導(dǎo)下與病人直接接觸,積累對精神疾病的感性認識、加深對癥狀學(xué)的了解等。研究生要先在具備精神科背景和心理治療經(jīng)驗的老師的指導(dǎo)下進行理論學(xué)習(xí),隨后被分入不同的病區(qū),在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行臨床訪談和學(xué)習(xí),參與查房和案例討論。理論培訓(xùn)部分的培訓(xùn)內(nèi)容及要求見表1。1.3工具1.3.1住院醫(yī)師期末考試課題考試題目共包含100道選擇題,所有題目均抽取自安定醫(yī)院第1年住院醫(yī)師期末考試題庫,內(nèi)容包括癥狀學(xué)、精神疾病的分類、表現(xiàn)、特點以及常見精神科藥物的療效和使用等。每題計1分,滿分100分。1.3.2調(diào)查問卷的編制共包含19個條目,其中2個為開放性條目。條目1～13均為實習(xí)培訓(xùn)的大綱中所涉及的內(nèi)容,包括精神病學(xué)理論知識、診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法、對精神病人的訪談;條目14～17為心理評估、測量與心理治療的應(yīng)用等。調(diào)查問卷的條目的編制主要考慮臨床心理學(xué)研究生在精神病醫(yī)院實習(xí)涉及3大部分內(nèi)容:精神病學(xué)基礎(chǔ)知識,精神疾病的鑒別、診斷與精神科治療,精神疾病的心理評估、測量與心理治療。受訓(xùn)者根據(jù)自己對實習(xí)的看法和感受,對每條目進行1(完全沒有收獲或?qū)π睦碜稍兣c治療的工作完全沒有幫助)～7(收獲非常大或?qū)π睦碜稍兣c治療的工作幫助非常大)點計分。條目18和條目19為開放性條目,要求受訓(xùn)者補充其他收獲和提出改進建議。1.4兩組被試在精神疾病考試上的得分差別本研究為單因素組間設(shè)計,描述性統(tǒng)計指標(biāo)包括平均值和標(biāo)準(zhǔn)差計算,采用獨立樣本t檢驗比較兩組被試在精神科癥狀學(xué)基礎(chǔ)知識考試上的得分差別。采用軟件SPSS13.0完成。2結(jié)果2.1第1年住院醫(yī)師得分范圍精神病學(xué)理論考試臨床心理學(xué)研究生(樣本1)所得分數(shù)的范圍為65～90分,平均得分(81±5),40名第1年住院醫(yī)師得分范圍為62～96分,平均得分(77±9),兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t75=2.38,P<0.05)。2.2“精神疾病的心理治療方法”表3對樣本2在自編精神科實習(xí)情況調(diào)查表各條目得分情況進行統(tǒng)計,結(jié)果,得分最高的3個條目是:“癥狀學(xué)相關(guān)知識”“精神疾病的精神科治療原則”以及“精神疾病的臨床表現(xiàn)和特征”。得分最低的3個條目是“心理測量工具在精神科病人中的應(yīng)用”“精神藥物治療后病程發(fā)展特點”以及“精神疾病的心理治療方法”(表2)。對樣本2在開放性條目上所填寫內(nèi)容進行整理,其中關(guān)于“其他收獲”部分報告人次在3次以上的內(nèi)容有“與病人直接接觸,改變對精神科病人的偏見”以及“參與專家查房、案例討論”。而關(guān)于“改進建議”部分,報告人次在3次以上的內(nèi)容有“希望增加實習(xí)時間,接觸更多科室”和“希望得到更多專家、醫(yī)生的指導(dǎo)并參與案例討論”等(表2)。3討論3.1精神疾病知識與培訓(xùn)的安排分析本研究結(jié)果顯示,臨床心理學(xué)研究生參加精神病學(xué)理論考試的成績略高于對照組,兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示在接受了為期6～8周的精神科理論知識培訓(xùn)之后,臨床心理學(xué)的研究生能夠基本掌握精神病學(xué)基礎(chǔ)知識,包括癥狀學(xué)、各主要精神障礙的癥狀和診斷標(biāo)準(zhǔn)等。而從主觀問卷的調(diào)查結(jié)果來看,學(xué)生感到“收獲最大”或“對心理咨詢與治療的工作幫助最大”的3個條目也正是“癥狀學(xué)相關(guān)知識”、“了解精神疾病的癥狀特點”以及“精神疾病的臨床表現(xiàn)和特征”,說明雖然培訓(xùn)內(nèi)容偏重精神科基礎(chǔ)知識而不是心理咨詢的技巧,但是心理學(xué)系的研究生仍然感到有很大收獲,其所掌握的精神科基礎(chǔ)知識對他們心理咨詢與治療的工作也有很大幫助。以下分別從培訓(xùn)的日程安排、培訓(xùn)方式和教師選擇3個方面詳細討論培訓(xùn)的現(xiàn)況和未來應(yīng)考慮的改進。首先,從培訓(xùn)的日程和內(nèi)容設(shè)置來看,目前為期6～8周的培訓(xùn)基本能夠?qū)崿F(xiàn)培訓(xùn)目標(biāo)。培訓(xùn)內(nèi)容包括理論學(xué)習(xí)和臨床實踐兩部分。從精神病學(xué)理論考試的結(jié)果來看,理論學(xué)習(xí)部分取得了較好的教學(xué)效果。另外,主觀問卷的結(jié)果顯示研究生在精神病學(xué)理論知識、診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法兩個方面均感到收獲很大。不過,主觀問卷的結(jié)果也提示培訓(xùn)的安排仍有需要改進的地方,學(xué)生報告對于“訪談與心理治療的應(yīng)用”這一內(nèi)容感到收獲較小。一項對大學(xué)、精神科(精神病醫(yī)院)以及綜合醫(yī)院的心理門診負責(zé)人的研究發(fā)現(xiàn),各機構(gòu)負責(zé)人認為從事心理治療的人員“具有扎實的心理咨詢與治療的理論知識”以及“解決問題的能力”這樣的職業(yè)能力非常重要。因此,在今后的培訓(xùn)中可以考慮加入精神科中的心理治療應(yīng)用這一方面的相關(guān)內(nèi)容,具體應(yīng)包括對精神科病人進行心理評估、心理測量、精神疾病的心理治療原則和心理治療方法等。另外,在開放性條目上,許多學(xué)生報告希望能夠增加實習(xí)時間,接觸更多的科室和病人。故在今后的培訓(xùn)安排中,也可以考慮在條件允許的情況下,適當(dāng)延長實習(xí)時間。中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理學(xué)專業(yè)機構(gòu)和專業(yè)人員注冊系統(tǒng)的注冊標(biāo)準(zhǔn)并未明確規(guī)定具體的實習(xí)時間的要求,是考慮到目前的國情。國外發(fā)達國家臨床心理學(xué)學(xué)生的實習(xí)時間通常為1年,根據(jù)我國的情況,可考慮將精神科實習(xí)時間定為1～3個月;進行心理治療或心理咨詢的臨床實習(xí)時間可以在3～6個月或更長時間。其次,從培訓(xùn)的方式上來看,目前的培訓(xùn)采取理論與見習(xí)相結(jié)合的培訓(xùn)方式,而受訓(xùn)學(xué)生在精神科癥狀學(xué)測驗中得到良好成績和主觀問卷的作答情況可以基本反映這一培訓(xùn)方式的適用性。通過理論的講授可使學(xué)生形成精神疾病癥狀學(xué)的基本概念和思考問題的基本框架,而通過在病房中與患者的直接接觸,則可以增加學(xué)生對精神疾病的感性認識。最后,從教師的選擇上來看,目前的培訓(xùn)選擇既有精神科背景又有豐富的心理治療經(jīng)驗的老師來帶教,本文作者認為這一點對于保障培訓(xùn)效果是非常重要的。在實際與患者的接觸中,同時擁有精神科背景和心理治療經(jīng)驗的老師也能夠更好地解答同學(xué)們的困惑,分享針對精神科疾病的心理治療經(jīng)驗,指導(dǎo)學(xué)生將心理學(xué)知識與精神科的診斷評估結(jié)合在一起,綜合的理解問題。這也是中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理學(xué)注冊系統(tǒng)為什么規(guī)定注冊實習(xí)機構(gòu)中必須擁有已經(jīng)注冊的臨床與咨詢心理學(xué)專業(yè)督導(dǎo)師和心理師的原因。因此,在實習(xí)機構(gòu)帶教老師的選擇上,應(yīng)選擇同時具有精神科背景和心理治療經(jīng)驗的老師以保障培訓(xùn)的效果。3.2臨床心理專業(yè)人員目前心理治療與咨詢專業(yè)人員的數(shù)量與我國龐大的人口數(shù)量相比,所占比例太少。而且這些心理治療與咨詢從業(yè)人員受訓(xùn)背景也存在較大差異,存在只學(xué)習(xí)過臨床心理學(xué)相關(guān)知識而缺乏其他必要實踐培訓(xùn)就直接從事臨床或服務(wù)工作,或直接將所從事的精神健康或心理健康工作冠以臨床心理的名義從事臨床治療的情況。如果按照西方發(fā)達國家的比例來推算,我國需要約86萬心理治療與咨詢專業(yè)人員。而這個理想狀態(tài)目前還難以實現(xiàn),心理咨詢治療領(lǐng)域?qū)I(yè)人員的缺口仍然很大。我國特有的羞恥感文化往往衍生出病恥感,許多病人及其家人在羞恥的情緒影響下遲遲不肯到精神病?？漆t(yī)院就診,其中一部分人則有可能轉(zhuǎn)而到心理咨詢門診來尋求幫助。這就需要臨床心理學(xué)專業(yè)工作者具備一定的精神科癥狀學(xué)