寬qs心動過速鑒別診斷的臨床意義

寬qs心動過速鑒別診斷的臨床意義

傳道寬度s的心動過速是指地殼波組的時間0.12秒，頻率為100次/秒的心動過速。它既可是室性心動過速,也可為室上性心動過速或其他類型心動過速。由于不同類型心動過速的危害性和對其處理方法有很大不同,因此對寬QRS心動過速的鑒別診斷具有十分重要的臨床意義。寬QRS心動過速的主要類型:①室性心動過速;②室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(廣義的包括伴束支傳導(dǎo)阻滯或其他室內(nèi)阻滯);③快速房性心律失常(房顫、房撲或房速)經(jīng)房室旁路前傳或伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo);④經(jīng)房室旁路前傳的房室折返性心動過速。其中以室性心動過速最常見,約占全部寬QRS心動過速的70%～80%。對寬QRS心動過速性質(zhì)的判別,多數(shù)可通過詢問病史、觀察患者臨床表現(xiàn),尤其通過分析體表心電圖得以診斷。少數(shù)需通過食管心電圖或食管調(diào)搏,以及心臟電生理檢查方能作出明確診斷。1根據(jù)臨床情況,一般有有無無不動過速通過仔細(xì)詢問病史,了解每次發(fā)作的臨床表現(xiàn)、誘因和終止方式等,對鑒別寬QRS心動過速有重要價值?；颊呷粼居衅髻|(zhì)性心臟病,特別是有心肌梗死、心肌病、長Q-T間期綜合征等情況,首先要考慮為室性心動過速;若患者年輕,無器質(zhì)性心臟病病史,特別是若有寬QRS心動過速反復(fù)發(fā)作情況,多提示為室上性心動過速。臨床表現(xiàn)方面,在寬QRS心動過速發(fā)作時,若對血流動力學(xué)影響明顯,血壓下降,甚至有意識障礙者多為室性心動過速;若對血流動力學(xué)影響小,患者癥狀輕微,臨床表現(xiàn)良好,則支持室上性心動過速。不過應(yīng)注意到,臨床上也有個別頻率極快、持續(xù)時間較長的室上性心動過速,也可伴有較明顯的血流動力學(xué)障礙,但極少出現(xiàn)意識喪失;反之也有部分心率不很快的室性心動過速,也可無血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)。2各種新型微鎖心動速傳感器的特點和識別2.1室性心動過速的主要特征是室性心動過速的主要特征2.1.1竇性激性室性融合波室速時,室性激動多數(shù)不能逆?zhèn)餍姆?因而竇房結(jié)仍可按自身的規(guī)律發(fā)放沖動,其頻率多數(shù)慢于室速的頻率。該竇性激動下傳到心室時,多數(shù)因遇不應(yīng)期不能使之激動,形成干擾性房室分離。但可有少數(shù)激動巧遇應(yīng)激期而使心室發(fā)生除極,稱為心室奪獲。后者即竇性激動在下傳至心室時,若室性激動也同時發(fā)出,則兩者各自激動一部分心室肌,其產(chǎn)生的QRS形態(tài)表現(xiàn)呈一種介于正常竇性QRS與室性QRS之間的中間形態(tài),此QRS波群被稱為室性融合波。此3種圖形的出現(xiàn),強(qiáng)烈的支持室速的診斷。如果在寬QRS心動過速中,存在房室分離,且室率快于房率,可明確診斷為室速(圖1)。但房室分離在室速中出現(xiàn)率僅20%～50%,因此,未發(fā)現(xiàn)房室分離并不能排除室速的診斷。心室奪獲和室性融合波也是診斷室速的重要指標(biāo),但其發(fā)生率僅5%左右。2.1.2阻滯型的寬規(guī)范一般QRS波群越寬,室速的可能性越大。呈右束支阻滯型的寬QRS心動過速,其QRS波群時限>0.14秒,或呈左束支阻滯型的寬QRS心動過速,其QRS波群時限>0.16秒,高度提示為室速。2.1.3廣東表面的電軸如果心動過速時QRS電軸在-90°～-180°,心電圖Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均呈rS或QS型,絕大多數(shù)為室速。2.1.4心動過速特征2.1.4.1在寬QRS心動過速的V1～V6導(dǎo)聯(lián),QRS波群主波方向若一致向上稱正向同向性,若一致向下稱負(fù)向同向性。如果胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈負(fù)向同向性(圖2),肯定為室速;如果胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈正向同向性,絕大多數(shù)是室速,但需排除經(jīng)左側(cè)房室旁路前傳的房室折返性心動過速。2.1.4.2心動過速發(fā)作時,V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群均無RS型(包括Rs.rS、RS型)(圖2),而呈QR、R、QS或qR型,診斷為室速;V1～V6導(dǎo)聯(lián)有RS波,但(任一導(dǎo)聯(lián))RS時間>0.10秒,為室速(圖3)(RS時間為自R波起點至S波最低點的時間)。2.1.4.3根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS圖形(主波方向)將寬QRS心動過速分為右束支阻滯型和左束支阻滯型。①右束支阻滯型:V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向上。V1導(dǎo)聯(lián)呈單相R型或雙相qR、Rs型,V6導(dǎo)聯(lián)呈QR、QS型或rS、RS型但R/S<1,提示為左室室速(圖3)。②左束支阻滯型:V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下。V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型但r波時間>0.03秒,或RS時限>0.07秒;V6導(dǎo)聯(lián)有Q波,呈QR或QS型,提示為右室室速。2.1.5心動過速模型心動過速的發(fā)作如果是由室性早搏引起,則為室性心動過速(圖4)。與以往心電圖比較:若原竇性心律時有室性早搏,其形態(tài)與心動過速時同導(dǎo)聯(lián)的QRS形態(tài)一致,該寬QRS心動過速為室速。2.1.6頻率和節(jié)奏室速頻率多數(shù)在140～200次/分;心室律基本勻齊(單形性)。2.1.7非經(jīng)典束支阻滯型Brugada等在1991年根據(jù)寬QRS心動過速發(fā)作的形態(tài)特征,提出了鑒別室速與室上速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)的4步鑒別診斷法。2.1.7.1全部胸導(dǎo)聯(lián)均無RS波,即為室速。2.1.7.2V1～V6導(dǎo)聯(lián)有RS波,RS時間>0.10秒為室速。2.1.7.3存在房室分離,心室率>心房率為室速。2.1.7.4V1與V6導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為非經(jīng)典束支阻滯圖形為室性心動過速:①右束支阻滯型:V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈R、QR或Rs型,V6導(dǎo)聯(lián)呈QR、QS型或R/S<1的RS型;②左束支阻滯型:V1導(dǎo)聯(lián)為rS型時,r時間>0.03秒或RS時間>0.07秒,V6導(dǎo)聯(lián)呈QR或QS型。以上4步依次判別,任何一步成立,則不再進(jìn)行下一步分析。若全部否定,則為室上性心動過速合并室內(nèi)差異傳導(dǎo)或束支阻滯。Brugada的4步鑒別診斷法簡便實用,是近年來應(yīng)用較廣的鑒別方法之一。2.2束支阻滯診斷對于室上性心動過速伴束支傳導(dǎo)阻滯,其QRS波群形態(tài)呈典型左束支或右束支阻滯改變,且節(jié)律十分勻齊。若有以往竇性心律的心電圖參照,將有助其鑒別診斷:如原竇性心律時就存在束支阻滯,心動過速寬大的QRS波群形態(tài)與原竇性心律時QRS波群形態(tài)相同,為室上性心動過速伴束支傳導(dǎo)阻滯(圖5);如果不同,提示為室性心動過速。2.3房顫伴束支傳導(dǎo)阻滯對于節(jié)律完全不規(guī)整的寬QRS心動過速,若寬大QRS波群呈典型的右束支或左束支阻滯圖形,應(yīng)考慮為房顫伴束支傳導(dǎo)阻滯。其與室速的主要不同點為:①心室律極不規(guī)則;②寬大的QRS波群呈典型的束支阻滯圖形(圖6、圖7)。2.4預(yù)激綜合征合并心房顫動的可能經(jīng)房室旁路前傳的心房顫動即預(yù)激綜合征合并心房顫動。對于節(jié)律完全不規(guī)整的寬QRS心動過速,或心動過速的頻率>200次/分,首先要考慮預(yù)激綜合征合并心房顫動的可能。預(yù)激綜合征發(fā)生房顫時,快速且不規(guī)則的心房激動可從房室旁路下傳,或從旁路與房室結(jié)同時下傳,引起心室率很快的寬QRS心動過速,且QRS形態(tài)和寬度常常多變。其與室速的鑒別見表1。房顫時,心房激動可間歇性從旁路前傳(圖8),亦可持續(xù)地由旁路前傳