急性心力衰竭診斷與治療2018年

急

性

心

力

衰

竭

的

診

斷

與

治

療

2018急

性

心

衰

的

病

因

和

誘

因急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血

漿利鈉肽水平升高.急性心衰分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常見.新發(fā)心衰的常見病因：1、

急性心肌壞死和/或損傷〔如急性冠狀動脈綜合征、重癥心肌炎等；2、

急性血流動力學(xué)障礙〔如急性瓣膜關(guān)閉不全、高血壓危象、心包壓塞.

慢性心衰急性失代償常有一個或多個誘因：血壓顯著升高、急性冠狀動脈綜合征、心律失常、感染、治療依從性差、

急性肺栓塞、貧

血、AECOPD、

圍手術(shù)期、

腎功能惡化、甲狀腺功能異常、

藥物〔如非甾體類抗炎劑、皮

質(zhì)激素、

負(fù)性肌力藥物等.中國心力表竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志，2018,46<10>:760-789.急

性

心

衰

的

診

斷

和

評

估應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)〔病史、癥狀和體征以及各種檢查〔心電圖、胸

片、超聲心動圖、利鈉肽作出急性心衰的診斷，并評估嚴(yán)重程度、分型和預(yù)后.〔一臨床表現(xiàn)急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體

征

.1.病史、癥狀及體征：

大多數(shù)患者既往有心血管疾病及心血管病危險因素.原心功能正?；颊叱霈F(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低，以及心率增加15～20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆.呼吸困難是最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、

夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等.查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張早期或中期奔馬律、P2

亢進(jìn)、

肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征〔頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、下肢和骶部水腫、肝腫大、腹腔積液.2.急性肺水腫：

突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30~

50次/min,咳嗽并咯出粉紅色泡沫痰，心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴

音.3.心原性休克：在血容量充足的情況下存在低血壓〔收縮壓<90

mmHg,

伴有組織低灌注的

表現(xiàn)[尿量<0.5ml-·kg-1·h-1

、四肢濕冷、意識狀態(tài)改變、血乳酸>2

mmol/L

、代謝性酸中毒〔pH

值<7

.

35中國心力表竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志，2018,46<10>:760-789.急

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衰

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診

斷

和

評

估〔二輔助檢查1.心電圖、胸片和實驗室檢查：所有患者均需急查心電圖、胸片、利鈉肽水平、肌鈣蛋白、

尿素氮〔或尿素>、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細(xì)胞計數(shù)、肝功能檢查、促甲狀腺激素、D-二聚體.利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷.所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均

推薦檢測血漿利鈉肽水平.血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險分層提供信息，有助于評估其嚴(yán)重程度和預(yù)后.懷疑并存感染的患者，可檢測降鈣素原水平指導(dǎo)抗生素治療.2.超聲心動圖和肺部超聲：對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動圖

檢查；對心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床懷疑自既往檢查以來可能有變化的患者，推薦在48h內(nèi)進(jìn)行超聲心動圖檢查.床旁胸部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)水腫的征象.3.動脈血氣分析：血氣分析視臨床情況而定，需要明確酸堿狀態(tài)和PaCO2情況時可進(jìn)行檢測，尤其是伴有急性肺水腫或有COPD

者.心原性休克患者應(yīng)行動脈血氣分析.〔三監(jiān)測1.無創(chuàng)監(jiān)測：急性心衰患者需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸頻率、SpO2,

監(jiān)測出入量及

每日體重，每日評估心衰癥狀和體征變化.2.血流動力學(xué)監(jiān)測：血流動力學(xué)監(jiān)測分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩類.有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測包括

動脈內(nèi)血壓監(jiān)測、肺動脈導(dǎo)管、脈搏波指示連續(xù)心排量等，主要適用于血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)

定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者.中國心力表竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志，2018,46<10>:760-

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診

斷

和

評

估〔四急性心衰的分型和分級根據(jù)是否存在淤血〔分為"濕"和"干"和外周組織低灌注情況〔分為"暖"和"冷"的臨床表現(xiàn)，

可將急性心衰患者分為4型："干暖""干冷""濕暖"和"濕冷",其中"濕暖"型最常見.大多數(shù)

急性心衰患者表現(xiàn)為收縮壓正?；蛏?/p>

〔>140

mmHg,

高血壓性急性心衰，只有少數(shù)〔5%～8%表現(xiàn)為收縮壓低〔<90

mmHg,

低血壓性急性心衰.低血壓

性急性心衰患者預(yù)后差，尤其是同時存在低灌注時.急性心肌梗死患者并發(fā)急性心衰時推薦應(yīng)用

Killip分級，因其與患者的近期病死率相關(guān).Killip分級分級臨

床

表

現(xiàn)I

級無心衰II級有

心

衰

，

兩

肺

中

下

部

濕

羅

音

，

占

肺

野

下

1

/

2

,

可

聞

及

奔

馬

律

，

胸

片

肺

淤

血I

Ⅱ

級嚴(yán)

重

心

衰

的

，

有

肺

水

腫

，

細(xì)

濕

羅

音

遍

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兩

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(

超

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)I

V

級心

源

性

體

克

、

低

血

壓

(

收

縮

壓

<

9

0

mm

H

g

)

、

發(fā)

紺

、

出

汗

、

少

尿中國心力表竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志，2018,46<10>:760-789.急性心衰治療目標(biāo)：穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護(hù)臟器灌注和功能；糾正急性心衰的

病因和誘因，預(yù)防血栓栓塞；改善急性心衰癥狀；避免急性心衰復(fù)發(fā)；改善生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后.治療原則：

減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮和舒張功能、積極治療誘因和病因.〔一治療流程應(yīng)迅速識別威脅生命的臨床情況〔急性冠狀動脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞，并給予相關(guān)指南推薦的針對性治療.在急性心衰的早期階段，如果患者存在心原性休克或呼吸表竭，需盡早提供循環(huán)支持和/或通

氣支持.1.一般處理：

〔1調(diào)整體位：靜息時呼吸困難明顯者，應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷.〔2吸氧：無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)吸氧.當(dāng)SpO2<90%或動脈血氧分壓〔PaO2<60mmHg

時應(yīng)給予氧療，使患者

SpO2≥95%〔伴

COPD者

SpO2>90%.方式：

①鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量〔1～2

L/min開始，若無

CO2潴留，可采用高流量給氧〔6～8L/min;②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者.〔3鎮(zhèn)靜：

阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用.應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng).伴明顯和持續(xù)

低血壓、休克、意識障礙、COPD

等患者禁忌使用.苯二氮草類藥物是較為安全的抗焦慮和

鎮(zhèn)靜劑.中國心力表竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志，2018,46<10>:760-

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療急性心力衰竭立調(diào)整體位、吸氧、鎮(zhèn)靜維持循環(huán)和呼吸功能評價淤血和外周灌注干冷

濕暖擴(kuò)容、正性

血管型

心臟型肌力藥物

(血壓高為主)

(淤血為主)正性肌力藥物

血管收縮藥利尿劑(低灌注糾正后)

機(jī)械循環(huán)支持圖

3

急性左心衰竭治療流程圖2.根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，同時治療心衰病因：

[1"千暖":

最輕的狀態(tài)，機(jī)體

容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，只要調(diào)整口服藥物即可.〔2"干冷":機(jī)體處于低血容量狀態(tài)、

出現(xiàn)外周組織低灌注，首先適當(dāng)擴(kuò)容，如低灌注仍無法糾正可給予正性肌力藥物.〔3"濕暖":

分為血管型和心臟型兩種，前者由液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴(kuò)張

藥，其次為利尿劑；后者由液體潴留引起，淤血為主要表現(xiàn)，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張藥，如

利尿劑抵抗可行超濾治療.〔4"濕冷":最危重的狀態(tài)，提示機(jī)體容量負(fù)荷重且外周組織灌注

差，如收縮壓≥90

mmHg,則給予血管擴(kuò)張藥、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮

使用正性肌力藥物；如收縮壓<90

mmHg,

則首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用

血管收縮藥，當(dāng)?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿

劑.對藥物治療無反應(yīng)的患者，可行機(jī)械

循環(huán)支持治療.無西地蘭急

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的

治

療治療心力衰竭病因濕冷低血壓

血壓正常中國心力表竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志，2018,46<10>:760-利尿劑血管擴(kuò)張藥超濾(若利尿

劑抵抗)血管擴(kuò)張藥利尿劑正性肌力藥物干暖詞整口

服藥物血管擴(kuò)張藥

利尿劑789.〔二容量管理肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度.無明顯低血容量因素〔如大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等者，每天攝入液體量一般宜在1500

ml

以內(nèi)，不要超過2

000

ml.保持每天出入量負(fù)平衡約500ml,

嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000～2000

ml/d,甚至

可達(dá)3000～5000

ml/d,以減少水鈉潴留，緩解癥狀.3～5

d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減

少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡.在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低鉀血癥

和低鈉血癥等.同時限制鈉攝入<2

g/d.〔三藥物治療1.利尿劑：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑.首選靜脈襻利尿劑，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，應(yīng)及早應(yīng)用.既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋噻米20～40

mg.如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量.

有低灌注表現(xiàn)的患者應(yīng)在糾正后再使用利尿劑.〔1增加襻利尿劑劑量；

〔2靜脈推注聯(lián)合持

續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因為襻利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收；

[32

種及以上利尿劑聯(lián)合使用，如在襻利尿劑基礎(chǔ)上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V2受

體拮抗劑；

〔4應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎

功能、提高腎灌注，但益處不明確；

[5糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、

低蛋白血癥、感染等，尤其注意糾正低血容量；

[6超濾治療.中國心力表竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志，2018,46<10>:760-

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療2.血管擴(kuò)張藥：收縮壓是評估患者是否適宜應(yīng)用此類藥物的重要指標(biāo).收縮壓>90

mmHg的患者可使用，尤

其適用于伴有高血壓的急性心衰患者；收縮壓<90

mmHg

或癥狀性低血壓患者，禁忌使用.有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者應(yīng)慎用.HFpEF患者因?qū)θ萘扛用舾校褂醚軘U(kuò)張藥應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用過程中需密切

監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量.硝酸酯類藥物：適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者.緊急時亦可選擇舌下含服硝酸甘油.硝酸酯類藥物持續(xù)應(yīng)用可能發(fā)生耐藥.硝普鈉：適用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動脈瓣反流、

急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負(fù)荷的疾病.硝普鈉〔使用不應(yīng)超過72h停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張藥，以避免反跳現(xiàn)象.重組人利鈉肽：重組人利鈉肽通過擴(kuò)張靜脈

和動脈〔包括冠狀動脈，降低前、后負(fù)荷；同時具有一定的促進(jìn)鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用.該藥對于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動力學(xué)和呼吸困難的

相關(guān)癥狀.烏拉地爾：為α受體阻滯劑，可有效降低血管阻力，增加心輸出量，可用于高血壓合并急性心衰、

主動脈夾層合并急性心衰的患者.表9

急性心力衰竭常用血管擴(kuò)張藥及其劑量藥物劑量劑量調(diào)整與療程硝酸甘油初始劑量5～10

μg/min,最大劑量200μg/min

每5～10

min增加5～10

μg/min硝酸異山梨酯初始劑量1mg/h,最大劑量5~10mg/h逐漸增加劑量硝普鈉初始劑量0.2～0.3

μg·kg1·min~',最大劑量5μg·kg-1·min~每5～10min增加5μg/min,療程≤72h重組人利鈉肽負(fù)荷量1.5～2μg/kg靜脈緩?fù)苹虿挥秘?fù)荷量.繼0.0075～0.01μg·kg*·min~'維持根據(jù)血壓調(diào)整劑量烏拉地爾100～400

μg/min,嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5～25mg根據(jù)血壓調(diào)整劑量急

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療中國心力表竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志，2018,46<10>:760-

789.3.正性肌力藥物：適用于低血壓〔收縮壓<90mmHg

和/或組織器官低灌注的患者.短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥物可增加心輸出

量，升高血壓，緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能.多巴酚丁胺和多巴胺通過興奮心臟β1受體產(chǎn)生正性肌力作用，正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴

胺

.

磷酸二酯酶抑制劑通過抑制環(huán)磷酸腺苷〔cAMP

降解，升高細(xì)胞內(nèi)cAMP

濃度，增強(qiáng)心肌收縮力，同時有直接擴(kuò)張血

管的作用，主要藥物為米力農(nóng).左西孟旦是鈣增敏劑，與心肌肌鈣蛋白C

結(jié)合產(chǎn)生正性肌力作用，不影響心室舒張，還具有擴(kuò)張

血管的作用.急性心表患者應(yīng)用正性肌力藥物注意事項：〔1血壓降低伴低心輸出量或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；

[2藥物的劑量和靜

脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個體化治療；

〔3常見不良反應(yīng)有低血壓、心動過速、心律失常等，用藥期

間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；

[4血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心表患者不宜使用；

〔5因低血容量或其他可糾

正因素導(dǎo)致的低血壓患者，需先去除這些因素再權(quán)衡使用.表

1

0

急

性

心

力

衰

竭

常

用

正

性

肌

力

藥

物

、

血

管

收

縮

藥

及

其

劑

量藥物劑量劑量調(diào)整與療程β腎上脲素能激動劑

多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)鈣離子增敏劑左西孟旦血管收縮藥去甲腎上腺素腎上腺素*min:減動老民版支體，我張有動脈~3

μg*kg*mim

正性肌才作用>5μg·kg*-min-^:激動心臟β;受體、外同血管a受體2

.

5

～1

0

μ

g

-

k

g

1

·

mi

n

2

維

持負(fù)荷量25～7

5

μ

g

/

k

g

靜

脈

注

射

(>10

m

i

n

).

繼以0.3

7

5

～

0

.

7

5

Hg*kg-min~`靜脈點滴

維

持負(fù)荷量

6～1

2

m

g

/

k

g

靜

脈

注

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,

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2

μg

*

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g

*

*

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n*

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脈點

消

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2～1

.

0

μ

g

·

k

g^

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i

n

~

'

靜

脈

點

滴

維

持復(fù)蘇

時首

先

1m

g

靜

脈

注

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，

效

果

不

佳

時

可

每

3

～

5

m

i

n

重

復(fù)

靜

脈

注射用藥，

每

次

1

~

2m

g

,

總

劑

量

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常

不

超

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1

0m

g小

草

盤

靜；構(gòu)

情

和

溫的

異

高

血

咨

較

結(jié)

明

量

加臟器缺血風(fēng)器一般持續(xù)用藥時間不超過3～7d一

般

用

藥

時

間

為

3

~

5

d低血壓時不推薦予以負(fù)荷劑量急

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789.4.血管收縮藥：對外周動脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、

腎上腺素等，適用于應(yīng)用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，升高血壓，維持重

要臟器的灌注.心原性休克時首選去甲腎上腺素維持收縮壓.血管收縮藥可能導(dǎo)致心律失常、

心肌缺血和其他器官損害，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或循環(huán)淤血減輕時應(yīng)盡快停用.5.洋地黃類藥物：可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀.主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率〔>110次/min的急性心衰患者.使用劑量為西地蘭0.2～0.4

mg緩慢靜脈

注射，2～4

h后可再用0.2

mg.急性心肌梗死后24

h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用.6.抗凝治療：抗凝治療〔如低分子肝素建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險較高且無

抗凝治療禁忌證的患者.7.改善預(yù)后的藥物：慢性

HFrEF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血流動力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有藥物治療方案，包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、

醛固酮受體拮抗劑，

根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整用量.但血流動力學(xué)不穩(wěn)定〔收縮壓<85

mmHg,心率<50次/

min>,血鉀>

5.5

mmol/L或嚴(yán)重腎功能不全時應(yīng)停用·β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用，但并發(fā)

心原性休克時應(yīng)停用.對于新發(fā)心衰患者，在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)給予改善心衰預(yù)后的藥物.急

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療中國心力表竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜