《中醫(yī)診斷學(xué)》中醫(yī)聞診

12中醫(yī)聞診3第四章聞診聞診概述第一節(jié)聽聲音第二節(jié)嗅氣味4聞診概述（一）含義聞診——通過聽聲音和嗅氣味以診斷病情的方法。古代醫(yī)家：聞診要注意“息”

“聲”“味”

“語”。聞診包括——“聽聲音”、“嗅氣味”兩方面。（二）簡史1．《內(nèi)經(jīng)》提出五音、五聲應(yīng)五臟理論；以聲音、語言、呼吸來診察疾病。2．《傷寒雜病論》以病人聲音、語言作為辨證論治的依據(jù)。3．后世醫(yī)家將嗅氣味內(nèi)容列入聞診范疇。5聞診概述（三）原理息、聲、味、語，皆由臟發(fā)?！皬耐鉁y內(nèi)”，故聽聲音和嗅氣味能診察病情變化。（四）注意問診不能代替聞診，因?yàn)椋?/p>

①問診有時(shí)并未直接接觸病人之聲音或氣味（問陪診者）。

②有時(shí)病人敘述不清，如喘、哮的區(qū)別。

③辨證要求精細(xì)診察，如肺咳、肺癰之黃痰鑒別。6第一節(jié)聽聲音一、概述二、正常聲音三、病變聲音7一、概述（一）含義

聽聲音——通過聽辨病人各種聲音的高低、強(qiáng)弱、清濁、緩急變化，判斷疾病的寒熱、虛實(shí)、陰陽性質(zhì)，以診察疾病的方法。（二）內(nèi)容

發(fā)音、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、噴嚏、呵欠、腸鳴病變聲音。8一、概述（三）原理氣動則有聲，聲異臟器疾。

肺主氣喉主聲聲音（發(fā)聲動力）（喉為聲路）

會厭、口腔腎主納氣心神支配唇齒、舌鼻（聲音之根）（言為心聲）（調(diào)節(jié)聲機(jī)）9二、正常聲音（一）特點(diǎn)

發(fā)聲自然，聲調(diào)和暢，柔和圓潤（聲音正常）語言流暢，應(yīng)答自如，言與意符（語言正常）（二）意義

宗氣充沛，氣機(jī)調(diào)暢。10二、正常聲音（三）變異1．性別：男性——聲低而濁；女性——聲高而清。2．年齡：兒童——尖利清脆；老人——渾厚低沉。3．體質(zhì)：喉有寬隘；舌有銳鈍；會厭有厚薄唇有厚薄；牙齒有疏密（《醫(yī)宗金鑒》）4．情志：喜——?dú)g悅；怒——急厲；悲——斷續(xù)；樂——舒暢；敬——嚴(yán)肅；愛——溫柔。中醫(yī)認(rèn)為：“言為心聲”11三、病變聲音（一）聲音1．發(fā)聲（1）一般規(guī)律語聲高亢有力，聲音連續(xù)——陽證、實(shí)證、熱證；語聲低微細(xì)弱，聲音斷續(xù)——陰證、虛證、寒證。（2）辨析①語聲重濁（聲重）——外感風(fēng)寒/濕濁阻滯；②語聲輕清（聲輕）——肺氣虧虛/氣血兩傷。

12三、病變聲音（一）聲音2．喑?。?）含義喑——語而無聲（失音）；啞——語聲嘶?。ㄒ魡。?。注意與“失語”區(qū)別：失語系神昏不能言語（如中風(fēng)）。（2）辨析①新病喑啞(金實(shí)不鳴)——實(shí)證(外邪乘肺，邪閉清竅)；②久病喑啞(金破不鳴)——虛證（肺腎陰虧，清竅失養(yǎng)）；③孕婦失音（子喑）——胞胎阻脈，精不上承。13三、病變聲音（一）聲音3．鼻鼾（1）含義：熟睡或昏迷時(shí)由喉鼻所發(fā)之聲，稱鼻鼾。（2）辨析：

①熟睡鼾聲，無其他癥——鼻病/睡姿不當(dāng)；

②神昏鼾聲，手撒尿遺——高熱神昏/中風(fēng)入臟。（正氣欲脫，氣沖息道）14三、病變聲音（一）聲音4．呻吟（1）含義：病痛難忍氯痛苦哼聲，稱呻吟。（2）一般規(guī)律：高亢有力——實(shí)證；低微無力——虛證。（3）辨析：結(jié)合姿態(tài)變化。呻吟捫心——胸痛；呻吟護(hù)腹——胃脘或腹痛。15三、病變聲音（一）聲音5．驚呼（1）含義：患者病中驚叫，表情驚恐，稱為驚呼。（2）辨析

①小兒驚呼——驚風(fēng)；

②成人驚呼——?jiǎng)⊥?精神失常。

16三、病變聲音（一）聲音6．噴嚏（1）含義：鼻腔受刺激后肺氣上沖于鼻發(fā)出之聲響。（2）辨析

①新病噴嚏，惡寒流涕——外感風(fēng)寒（刺激鼻道）

②久病陽虛，突現(xiàn)噴嚏——病愈趨勢（陽氣回復(fù)）

《內(nèi)經(jīng)》說：“陽出于陰則嚏”。17三、病變聲音（一）聲音7．呵欠（1）含義：張口深舒氣，微出聲響之癥狀。（2）辨析

①呵欠陣作，困倦欲睡——入睡先兆（引陽入陰）；

②呵欠頻作，精神疲憊——虛寒?dāng)?shù)欠（陰感陽衰）。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食》曰：“中寒家喜欠”。18三、病變聲音（一）聲音8．太息（1）含義：又稱嘆息，即長吁短嘆之聲（作深呼吸）。（2）辨析：情志不遂，肝氣郁結(jié)。

(太息以寬所塞之氣)

《內(nèi)經(jīng)》曰：“思憂則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以伸出之?！?/p>

19三、病變聲音（二）語言一般規(guī)律：沉默寡言，語聲低微——虛證、寒證；煩躁多言，語聲高亢——實(shí)證、熱證。言為心聲，故語言的異常，主要是心神的病變。20三、病變聲音（二）語言1．譫語：神昏聲高，言語錯(cuò)亂——熱擾心神2．鄭聲：神昏聲低，語言重復(fù)——臟氣衰竭，心神散亂3．狂言：精神錯(cuò)亂，狂躁妄言——痰火互結(jié)，內(nèi)擾心神4．獨(dú)語：自言自語，見人語止——心氣不足，神失所養(yǎng)

氣郁痰結(jié)，阻蔽心神5．錯(cuò)語：語言錯(cuò)亂，說后自知——心神失養(yǎng)/痰瘀阻竅6．言謇：神志清楚，語言謇塞——風(fēng)痰阻絡(luò)（中風(fēng)先后）7．奪氣：語言低微，氣短不續(xù)——宗氣大虛21三、病變聲音（三）呼吸一般規(guī)律：呼吸氣粗，痰出疾入——熱證、實(shí)證；呼吸氣微，徐出徐入——寒證，虛證。22三、病變聲音（三）呼吸1．病態(tài)呼吸（1）喘喘——?dú)獯?，指呼吸困難，短促急迫癥狀。①實(shí)喘：胸滿氣粗，聲高息涌——邪氣阻肺，肺失肅降；②虛喘：氣怯聲低，呼長息短——肺腎氣虛，氣失攝納。23三、病變聲音（三）呼吸1．病態(tài)呼吸（2）哮哮——哮鳴，呼吸急促，喉中哮鳴的癥狀。①寒哮：遇寒則哮，咯痰清稀——寒濕犯肺，肺氣上逆；②熱哮：受熱易發(fā)，痰濁黃稠——痰熱壅肺，肺失宣肅。喘與哮的區(qū)別：①喘——?dú)庀⒓逼?，呼吸困難。喘不兼哮。②哮——呼吸困難，喉間哮鳴。哮必兼喘。24三、病變聲音（三）呼吸1．病態(tài)呼吸（3）短氣短氣——呼吸短促，數(shù)而不續(xù)，氣不足息的癥狀。與喘、哮的區(qū)別：似喘而不抬肩，氣急而無痰聲。①氣不足息，聲低息微，形瘦神疲——虛證（元?dú)獯筇摚诤粑侄?，胸部窒息，胸腹脹滿——實(shí)證（實(shí)邪阻滯）25三、病變聲音（三）呼吸1．病態(tài)呼吸（4）少氣含義——呼吸微弱，氣少聲低，言語無力之癥狀。意義——虛勞（久病體虛/肺腎氣虛）少氣與短氣的區(qū)別：①少氣——?dú)馍俨蛔阆?，聲低不足聽（自然平靜）；②短氣——呼吸急短促，氣不相接續(xù)（息促免強(qiáng)）。26三、病變聲音（三）呼吸2．呼吸音異常運(yùn)用聽診器診察肺部呼吸音。（1）肺泡呼吸音

吸氣時(shí)，氣流由氣管經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡壁由弛緩變?yōu)榫o張；呼氣時(shí)，肺泡由緊張變?yōu)槌诰彙７闻莺粑簟驓饬鞒鋈敕闻輳椥宰兓a(chǎn)生的聲音。27三、病變聲音（三）呼吸2．呼吸音異常（1）肺泡呼吸音②正常肺泡呼吸音A．特點(diǎn)：a.類似“夫”聲，音較軟，吹風(fēng)樣；

b.吸氣音＞呼氣音。B．部位：肺泡組織較多的部位。C．影響：與呼吸的淺深、肺組織彈性、胸壁厚薄、年齡、性別等有關(guān)。28三、病變聲音（三）呼吸2．呼吸音異常（1）肺泡呼吸音③病理性肺泡呼吸音A．肺泡音增強(qiáng)——邪熱迫肺/另側(cè)病變。B．肺泡音減弱——肺氣虧虛/氣道阻塞/呼吸受限。29三、病變聲音（三）呼吸2．呼吸音異常（2）支氣管呼吸音①含義——由口鼻吸入或呼出的氣流，在聲門及氣管、支氣管形成的渦流所產(chǎn)生的聲音。②正常支氣管呼吸音A．特點(diǎn)：

a.類似“哈”音，音較強(qiáng)，調(diào)較高；

b.吸氣時(shí)較呼氣時(shí)短。B．部位：喉頭、氣管、胸骨上窩，背部（6頸椎～2胸椎附近區(qū)域）。30三、病變聲音（三）呼吸2．呼吸音異常（2）支氣管呼吸音③病理性支氣管呼吸音A．特點(diǎn)：在其他部位聽到的支氣管呼吸音。B．意義：a.肺實(shí)變——肺熱熾盛/痰熱壅肺；

b.肺空腔——肺癰/肺癆/肺部腫瘤；

c.肺受壓——懸飲/肺部腫瘤。31三、病變聲音（三）呼吸3．啰音為呼吸音的附加音，應(yīng)用聽診器進(jìn)行診察。（1）濕啰音①含義：呼吸時(shí)氣流通過含有痰飲等分泌物，形成水泡并破裂所產(chǎn)生的聲音。②特點(diǎn)：a.吸氣時(shí)或吸氣終末增多且明顯；

b.較恒定，不易變；

c.咳嗽后出現(xiàn)或消失。32三、病變聲音（三）呼吸3．啰音（1）濕啰音③意義A．粗濕啰音：形成于氣管、支氣管或空洞。

——重度昏迷/風(fēng)中臟腑/肺癆空洞。B．細(xì)濕啰音：形成于細(xì)支氣管或肺泡內(nèi)，吸氣終出現(xiàn)。

——痰飲阻肺/邪熱壅肺(咳喘,肺癆,肺癰)33三、病變聲音（三）呼吸3．啰音（2）干啰音①含義：呼吸時(shí)氣流通過狹窄的氣管、支氣管腔內(nèi)引起震動所產(chǎn)生的聲音。②特點(diǎn)：a.呼氣時(shí)增多且明顯；

b.位置易變，數(shù)量不定。34三、病變聲音（三）呼吸3．啰音（2）干啰音③意義：

a.痰粘氣道——肺咳/肺脹；

b.氣道痙攣——哮??；

c.氣道狹窄——腫瘤/異物壓迫；

d.痰瘀阻滯——心衰/肺心?。I水凌心）。35三、病變聲音（四）咳嗽1．含義肺失肅降，肺氣上逆，沖擊喉間而發(fā)出的一種聲音。有聲無痰——咳；有痰無聲——嗽；有痰有聲——咳嗽應(yīng)注咳聲、痰的質(zhì)量變化。2．一般規(guī)律咳聲重濁緊悶——實(shí)證（寒痰濕濁停肺，肺失肅降）聲輕清低微——虛證（久病肺氣虧虛，失于宣降）36三、病變聲音（四）咳嗽3．臨床辨析①咳聲不揚(yáng),痰稠而黃——熱咳（熱邪犯肺，肺失清肅）②咳聲重濁,痰多易咯——濕咳（痰濕阻肺，肺氣不宣）③干咳少痰,痰粘難咯——燥咳（燥邪犯肺/陰虛肺燥）⑤咳急連聲,咳后雞鳴——頓咳[百日咳]（風(fēng)痰搏結(jié)）⑥咳如犬吠,語聲嘶啞——吠咳（疫毒百喉）37三、病變聲音（五）心音和雜音1．含義（1）心音——由心臟搏動中心瓣膜開啟和關(guān)閉時(shí)振動心壁和血管壁所產(chǎn)生的聲音。（2）雜音——心音之外持續(xù)時(shí)間較長的聲音，由于各種病理因素使血流加速或血流紊亂產(chǎn)生漩渦所致。

借助聽診器可聽取正常和病理的心音及雜音。38三、病變聲音（五）心音和雜音2．內(nèi)容（1）心音①心音增強(qiáng)生理——胸壁較薄/運(yùn)動之后/情緒激動病理——?dú)夥譄崾?陰虛火旺/肝陽上亢/血虛重證②心音減弱生理——胸壁較厚/肥胖之人病理——心氣、心陽、心血、心肺虧虛

——心血瘀阻/胸壁水腫/肺脹/懸飲/支飲39三、病變聲音（五）心音和雜音2．內(nèi)容（2）雜音①心臟疾?。盒谋?胸痹/心癉/先心病/心水②心外疾?。焊邿?癭氣/陽亢/肺脹40三、病變聲音（六）胃腸異常聲音1．嘔吐（1）含義：食物、痰涎由胃中上涌，自口鼻吐出之癥狀。有物無聲——吐有聲無物——干嘔有物有聲——嘔吐（2）一般規(guī)律吐勢徐緩，聲音微弱，吐物清稀——虛寒證(脾陽虛)

吐熱較猛，聲音壯厲，吐物黃粘——實(shí)熱證(胃熱證)41三、病變聲音（六）胃腸異常聲音1．嘔吐（3）臨床辨析噴射狀嘔——熱擾神明/顱壓增高（外傷/腫瘤）嘔吐酸腐——食滯胃脘餐后吐瀉——食物中毒朝食暮吐——胃反（脾陽虛）飲后則吐——水逆證42三、病變聲音（六）胃腸異常聲音2．呃逆（1）含義是胃氣上逆，從咽喉發(fā)出一種不由自主的沖激聲，聲短而頻，呃呃作響的癥狀。唐代以前稱呃逆為“噦”，俗稱“打呃”。（2）一般規(guī)律呃聲高亢，響亮有力——實(shí)證、熱證呃聲低沉，聲弱無力——虛證、寒證43三、病變聲音（六）胃腸異常聲音2．呃逆（3）臨床辨析新病呃逆,其聲有力——邪客于胃（胃氣上逆）久病呃逆,氣怯無力——胃氣衰?。ㄎ赴?、食道癌）突發(fā)呃逆,無其他癥——食后感寒/咽食匆促44三、病變聲音（六）胃腸異常聲音3．噯氣（1）含義胃中氣體上出咽喉所發(fā)之聲,其聲長而緩的癥狀。噯氣古稱“噫氣”，俗稱“打飽呃”。噯氣——聲長而緩,微有聲響；呃逆——聲短激促,呃呃聲頻。（2）一般規(guī)律噯氣頻作，精神亢奮——實(shí)證、熱證噯氣聲緩，精神疲憊——虛證、寒證45三、病變聲音（六）胃腸異常聲音3．噯氣（3）臨床辨析噯腐吞酸，脘腹脹滿——宿食停滯噯聲響亮，情志有關(guān)——肝氣犯胃噯氣頻作，脘腹冷痛——寒邪客胃噯無酸腐，納少神?！柑摎饽骘嬍持?，偶發(fā)噯氣——進(jìn)食匆促46三、病變聲音（六）胃腸異常聲音4．腸鳴（1）含義因腸道正常蠕動而產(chǎn)生的鳴響聲音。一般腸鳴但難以聞及，或需借助聽診器聞及。正常腸鳴音：約4～5次/分。若耳聞清楚：表示腸鳴高亢、頻急。

47三、病變聲音（六）胃腸異常聲音4．腸鳴（2）臨床辨析

①腸鳴音增多：超過10次/分。胃脘鳴響，振動有聲——飲留于胃饑腸漉漉，溫食則減——胃腸虛寒腸鳴如雷，腹?jié)M泄瀉——邪滯胃腸

②腸鳴音減少：超過1次/3～5分。腸鳴稀少，高熱便秘——實(shí)熱蘊(yùn)腸腸鳴消失，腹?jié)M脹痛——胃腸氣滯腸鳴微響，神疲乏力——脾肺氣虛48第二節(jié)嗅氣味嗅診概述一、病體氣味二、病室氣味49嗅診概述（一）含義

嗅氣味——嗅辨病人身上或排出物所散發(fā)的氣味，以了解病情的診察方法。（二）內(nèi)容

病室、病體氣味。病體氣味包括：口氣、汗氣、痰涕之氣，二便之氣，經(jīng)帶惡露之氣，嘔吐物之氣等異常氣味。50嗅診概述（三）原理

氣味由機(jī)體散發(fā)排出，如口氣、汗氣、鼻氣、分泌排泄物之氣。正常人臟腑健運(yùn)，氣血流暢，通常無特殊氣味