家人保外就醫(yī)申請書的范本

家人保外就醫(yī)申請書的范本家人保外就醫(yī)申請書尊敬的相關(guān)部門：我是XXX（申請人姓名），現(xiàn)就我家中的XXX（患者姓名），向貴部門提交家人保外就醫(yī)申請書，希望能夠獲得相關(guān)批準和支持。一、患者基本情況我家中的患者姓名為XXX，性別為XXX，出生日期為XXX，身份證號碼為XXX?；颊哂赬XX（時間）被確診為XXX（疾病名稱），經(jīng)過一段時間的治療，患者的病情并未得到有效控制和改善，需要進一步的專業(yè)治療和護理。鑒于患者疾病的特殊性和嚴重性，我特此申請家人保外就醫(yī)，以尋求更好的治療和康復(fù)條件。二、家庭經(jīng)濟狀況我家庭的經(jīng)濟狀況較為困難，家庭主要收入來源為XXX（工作或經(jīng)商），每月收入約為XXX元。由于患者的疾病需要長期的治療和護理，家庭的經(jīng)濟負擔(dān)逐漸加重，已經(jīng)超出了我們的承受能力。為了給患者提供更好的醫(yī)療條件，我們不得不申請家人保外就醫(yī)，以減輕經(jīng)濟壓力。三、就醫(yī)地選擇鑒于患者的疾病特殊性和嚴重性，我家決定將患者轉(zhuǎn)至XXX醫(yī)院（或其他醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)。該醫(yī)院在該領(lǐng)域擁有豐富的專業(yè)經(jīng)驗和技術(shù)力量，能夠提供更先進的治療手段和更周到的護理服務(wù)。同時，該醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和環(huán)境也更適合患者的康復(fù)需求。因此，我家請求貴部門批準患者在XXX醫(yī)院（或其他醫(yī)療機構(gòu)）進行家人保外就醫(yī)。四、附件材料為了支持本次申請，我特此提供以下附件材料供貴部門參考：1.患者的病歷和診斷證明；2.家庭成員的身份證復(fù)印件；3.家庭收入證明（如工資單、納稅證明等）；4.醫(yī)保相關(guān)材料（如醫(yī)?？ā⑨t(yī)保報銷單等）。五、承諾與感謝我鄭重承諾，如果本次申請獲得批準，我將嚴格按照相關(guān)規(guī)定和要求履行各項手續(xù)和義務(wù)，確保患者得到妥善的治療和護理。同時，我對貴部門給予的支持和關(guān)懷表示衷心的感謝。六、聯(lián)絡(luò)方式如有需要進一步了解患者病情或需要提供其他材料，請與我聯(lián)系：聯(lián)系人姓名：XXX聯(lián)系電話：XXX電子郵箱：XXX最后，我再次懇請貴部門能夠?qū)徤骺紤]我們的申請，給予我們的家人一個機會獲得更好的治療和康復(fù)條件。我們相信，在貴部門的支持下，患