輔助檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫制度

輔助檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫制度1、各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語(yǔ)確切、內(nèi)容簡(jiǎn)練、符合規(guī)范、不得涂改。需有醫(yī)師簽名，打印申請(qǐng)單、報(bào)告單需有醫(yī)師手簽名。所有診斷報(bào)告單均需有存檔保存。2、申請(qǐng)單書寫要求：2.1申請(qǐng)單由醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；檢查部位、檢查項(xiàng)目、檢查目的、送檢標(biāo)本名稱、醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開(kāi)單，則必須由本院注冊(cè)醫(yī)師審核后簽全名或蓋印章。2.2相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過(guò)去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。2.3緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。2.4申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。2.5送檢標(biāo)本上所貼編號(hào)應(yīng)與申請(qǐng)單上編號(hào)一致。3、報(bào)告單書寫要求：3.1出具診斷報(bào)告醫(yī)師需取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)證件，無(wú)資質(zhì)者不得單獨(dú)填發(fā)檢查診斷報(bào)告；試用期醫(yī)師在本院帶教老師審核簽名后（雙簽字）方可發(fā)出報(bào)告。3.2報(bào)告單應(yīng)由檢查醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)和檢查號(hào)。報(bào)告需字跡清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；特殊檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見(jiàn)。3.3檢查中發(fā)現(xiàn)病變，應(yīng)詳細(xì)觀察，記錄圖像、圖片、錄像，以便作為查對(duì)、追蹤、會(huì)診、教學(xué)、科研的原始資料，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)。3.4檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽(yáng)性”和“可疑”表示，或者用“陰性（~）”和“陽(yáng)性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號(hào)“+”、“~”、“+/~”表示。3.5檢驗(yàn)者及診斷者、審核者應(yīng)簽全名或蓋印章。4、報(bào)告發(fā)出前要認(rèn)真審閱，防止遺漏，并登記存檔分類保存好。報(bào)告發(fā)到科室時(shí)應(yīng)有簽收制度。5、檢查中發(fā)現(xiàn)檢查項(xiàng)目外的異常改變，應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。6、發(fā)現(xiàn)“危急值”應(yīng)立即通知申請(qǐng)醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人。按危急值報(bào)告制度處理。7、輔助檢查報(bào)告單粘貼要求如下：7.1檢驗(yàn)報(bào)告單，按報(bào)告日期先后疊瓦式粘貼在“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，每單退下0.5~1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“××醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣，并在左上角注明檢查日期及項(xiàng)目，正常報(bào)告用藍(lán)黑墨水筆，異常報(bào)告用紅墨水筆書寫。7.2心電圖、放射、腦電圖、超聲波等影像輔助檢查報(bào)告單，應(yīng)貼在“特