中醫(yī)藥治療慢性腎功能不全的研究進(jìn)展

中醫(yī)藥治療慢性腎功能不全的研究進(jìn)展

慢性腎衰竭（簡稱慢性腎衰竭）是由各種慢性腎疾病或腎衰竭或影響腎衰竭的系統(tǒng)性疾病引起的慢性腎衰竭，導(dǎo)致體內(nèi)代謝廢物的積累，以及水、電解質(zhì)和酸平衡紊亂引起的嚴(yán)重臨床癥狀的集合。慢性腎功能不全是一種進(jìn)行性惡化的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對本病,已有各種替代療法(如腹透、血透等)和腎移植手術(shù),但由于種種原因,這些方法還未能得到廣泛普及,而中醫(yī)藥屬于非透析療法的重要組成部分,近年來取得令人鼓舞的成績?，F(xiàn)將近年來有關(guān)中醫(yī)藥治療該病的發(fā)展情況綜述如下。中醫(yī)文獻(xiàn)中無慢性腎衰的名詞,在慢性腎衰病名診斷上主要通過臨床表現(xiàn)的觀察來進(jìn)行命名。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為其與“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”等有關(guān),往往因水腫、淋證、消渴、痹證等病遷延日久而成。1正虛質(zhì)不縣有“酒色傷腎,資傷精”慢性腎功能不全臨床表現(xiàn)繁多,病機(jī)錯(cuò)綜難辨。前賢對慢性腎衰病機(jī)的認(rèn)識(shí)見仁見智,概括起來以邪實(shí)立論者居多。如巢元方認(rèn)為是“陰陽氣不和,營衛(wèi)不通,”;朱丹溪認(rèn)為是“痰阻”;李東垣認(rèn)為是“邪熱”;張子和認(rèn)為是“三焦約束不行”等等,而以正虛立論者只有張景岳一家,他認(rèn)為是因于“酒色傷腎,情欲傷精”。但目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同脾腎衰敗為本,痰濁壅塞三焦為標(biāo)這一正虛邪實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)。近年來,亦有不少醫(yī)家提出邪實(shí)之說。傅曉駿提出“瘀濁”之邪(瘀指瘀血,濁指濕熱、痰濁、水飲)是慢性腎功能不全的主要邪實(shí)因素。沈慶法強(qiáng)調(diào)濕熱是貫穿慢性腎功能不全始終的病邪,并認(rèn)為外邪侵襲“逢風(fēng)”是一個(gè)重要的因素。葉揚(yáng)清提出“痰迷腎竅”之說(1998《全國第4屆內(nèi)科學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集》)。筆者認(rèn)為慢性腎衰是以腎元虧虛為內(nèi)在基礎(chǔ),或由腎臟病證,或由它臟之病,日久及腎,致使腎體勞衰,腎用失司,氣血虧虛,濁毒內(nèi)停,波及諸個(gè)臟腑的虛實(shí)夾雜的病證。病程中可因外因、勞倦等因素誘發(fā)加劇。2治療慢性腎衰慢性腎衰的辨證分型方法很多,可謂百家爭鳴。方藥中將本病主要分為脾虛型和腎虛型,分別選用自擬加味異功散和加減參芪地黃湯。程惠學(xué)將慢性腎衰分四型:脾腎氣(陽)虛用香砂六君子湯和真武湯加黨參、黃芪;脾腎氣陰兩虛用參芪地黃湯;肝腎陰虛用六味地黃湯合二至丸。天津中醫(yī)醫(yī)院腎病研究室分脾腎氣(陽)虛、肝腎陰虛、血瘀三本證;濕困、水濕、濁陰上逆、肝陽上亢四標(biāo)證,給予補(bǔ)腎扶正膠囊、活血化瘀膠囊和腎衰灌腸液。屠立茵則把本病分為三期:病變初期包括脾腎氣陽虛、脾腎氣陰虛、肝腎陰虛及氣血陰陽俱虛,分別治以六君子湯合腎氣丸、參芪地黃湯合大補(bǔ)元煎、杞菊地黃湯合天麻鉤藤飲加減、歸脾湯等;病變中期對夾濕濁者多選用黃連溫膽湯、溫脾湯,夾水濕者則以五苓散、五皮飲、胃苓湯加減,夾濕熱者方選黃連溫膽湯、半夏瀉心湯、黃連蘇葉湯、三仁湯等,夾瘀血者方以桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯為主;病變后期脾腎更虧,瘀濁阻塞更為嚴(yán)重,且易發(fā)生各種危象,治療時(shí)遵循急時(shí)治標(biāo)緩則治其本對癥用藥?？傊?各醫(yī)家因?yàn)閭?cè)重點(diǎn)不同在治療慢性腎衰時(shí)也各有差別。但隨著醫(yī)者相互間的交流、研討的廣泛和深入,醫(yī)家們對慢性腎衰的辨證論治有了一定的共識(shí)?，F(xiàn)臨床上根據(jù)國家衛(wèi)生部于1993年頒布的《中藥新藥治療尿毒癥指導(dǎo)原則》,以正虛為綱,以邪實(shí)為目主要將此病分為以下幾型:脾腎氣(陽)虛證:治宜益氣健脾補(bǔ)腎,方用香砂六君子湯合真武湯加減。周迎晨等以六君子湯合腎氣丸為主治療,起到減輕癥狀,延緩腎功能衰竭進(jìn)展的效果。李海聰以附子、白術(shù)、茯苓、吳萸、陳皮、半夏、太子參、肉桂、厚樸、仙靈脾治療脾腎氣陰兩虛證;治宜益氣養(yǎng)陰,方用參芪地黃湯加減。王淑波以保元強(qiáng)腎Ⅱ號(hào)片(地黃、丹參、枸杞、首烏、當(dāng)歸、紅參、冬蟲夏草)治療慢性腎衰患者肝腎陰虛證:治宜滋補(bǔ)肝腎,方用六味地黃湯或左歸飲加減。李海聰?shù)纫陨?、山萸肉、茯苓、淮山藥、丹皮、滑石、佩蘭、竹茹、生大黃,配合灌腸治療肝腎陰虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。陰陽兩虛證:治宜氣血陰陽雙補(bǔ)。臨證時(shí)根據(jù)氣血陰陽偏盛偏衰選用桂附地黃湯、參芪桂附地黃湯、濟(jì)生腎氣丸、杞菊地黃湯、知柏地黃湯、八珍湯、人參養(yǎng)營湯、歸脾湯等治療。夾邪實(shí)證:(1)濕濁偏重者治以化濕泄?jié)?多選用黃連溫膽湯、溫脾湯等含大黃方。(2)伴尿少浮腫者,治以利水除濕,用五苓散合濟(jì)生腎氣丸加減。(3)夾濕熱者,治以清熱利濕,方可選黃連溫膽湯、半夏瀉心湯、黃連蘇葉湯、三仁湯等。(4)夾瘀血,治以活血化瘀,方藥多以桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯等。3益氣健脾、養(yǎng)肝許多醫(yī)家并不拘泥于辨證分型,常擬定一法來治療本病。熊飛等以扶正泄?jié)岱橹髦委熉阅I衰40例,結(jié)果證實(shí)扶正泄?jié)岱▽β阅I衰的短期療效較好,可明顯降低Scr、Bun,提高肌酐清除率水平,但對貧血的改善無顯著意義。孫繼銘對36例按中醫(yī)辨證均具備氣虛血瘀證標(biāo)準(zhǔn)的慢性腎衰患者以益氣活血法治療,經(jīng)臨床驗(yàn)證治療后血Bun明顯下降,Hb明顯升高,Scr雖有下降,但較治療前無顯著性差異。暨利軍以益氣健脾降濁法治療慢性腎衰32例,同時(shí)配合常規(guī)西醫(yī)治療后,患者的Bun及Scr水平明顯下降,Ccr明顯上升,貧血、酸中毒及惡心、嘔吐等癥狀均有明顯改善。同時(shí)也證實(shí)了以大黃為主去邪泄?jié)釣闃?biāo)、以補(bǔ)益健脾活血化淤治本的療效較好。姜桂芹等用歸脾湯治療慢性腎衰腎性貧血。根據(jù)腎性貧血的諸多成因進(jìn)行加減以達(dá)到治療目的,一般Hb、RBC、HCT等多在4周后開始升高,且隨著使用時(shí)間的延長而增加。劉銳在尿毒癥早、中期應(yīng)用附子大黃湯(制附子、生大黃、生黃芪、芒硝、益母草),能緩解癥狀,改善腎功能,提高生存質(zhì)量,延長患者生命。龔去非方用四君子湯加味(四君子湯加黃芪、山藥、枸杞子、防己、車前子等),易實(shí)脾利水強(qiáng)后天以養(yǎng)先天,收效顯著。藍(lán)華生認(rèn)為腎衰早期應(yīng)益腎養(yǎng)陰,慎用溫燥,常用參芪地黃湯加減,調(diào)理腎陰以化生腎氣。張琪用歸芍六君子湯加減(紅參、白術(shù)、茯苓、熟地黃、半夏、桃仁、陳皮等),多能獲得良效。另外不少醫(yī)家提出溫脾湯治療慢性腎衰,經(jīng)臨床論證,歸脾湯對改善臨床癥狀、腎功能,降低Bun及延緩慢性腎衰病程進(jìn)展均有良好效果。4降低腎衰作用一些單味中藥治療腎功能不全也具有較好的療效,報(bào)道比較多的如大黃、黃芪等。大黃是通腑泄?jié)嶂委熉阅I衰的代表藥物?，F(xiàn)代研究證實(shí)大黃可降低腎小球三高即高灌注、高濾過、高代謝,抑制腎小球系膜細(xì)胞增生和成纖維細(xì)胞增殖,具有降低血脂和尿素氮,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成等作用,進(jìn)而延緩腎衰?，F(xiàn)代研究證實(shí)黃芪具有顯著的免疫調(diào)節(jié)和免疫增強(qiáng)機(jī)制,可提高人體的免疫力,增強(qiáng)細(xì)胞的生理代謝,消除氧自由基,促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)的合成,并具有一定的利尿作用。此外,通過提取黃芪有效成份而制成的黃芪注射液用于慢性腎衰中,亦可改善和保護(hù)腎功能,并延緩慢性腎衰過程,推遲開始透析時(shí)間,延長患者生存期。5中藥的聯(lián)合應(yīng)用中藥灌腸治療中藥灌腸是仿腹透原理,通過彌散作用和超濾作用,使血中中分子物質(zhì)清除掉,從而改善腎功能,是公認(rèn)的治療慢性腎衰的有效方法,也是中醫(yī)通腑泄?jié)岱ǖ木唧w運(yùn)用和體現(xiàn)。常用藥物是大黃、牡蠣、附子、蒲公英、丹參等。中藥藥浴法利用了中醫(yī)“開鬼門”的方法,適于腎衰水腫用利尿劑無效而又不能透析的患者以及透析患者有皮膚瘙癢者。常用橘子葉、生姜、麻黃、桂枝、柚子皮等透表發(fā)汗藥,煮開加入浴缸溫浴(38~40℃),浸浴20min左右即可。近年來中藥足浴法使用也較廣泛,收效甚佳,在此不細(xì)述。綜合治療配合針灸、中藥外敷穴位等均可提高療效,尤其值得一提的是近些年來較為推崇的三聯(lián)療法:慢性腎衰竭的常規(guī)對癥治療,辨證論治及中藥灌腸。通過多途徑給藥,辨病辨證相結(jié)合,不但起到綜合治療的目的,而且各有其針對性,以期“直達(dá)病所”。鄒燕勤等用三聯(lián)療法治療慢性腎衰234例:(1)口服中藥并同時(shí)口服保腎丸多以補(bǔ)益藥為主,平補(bǔ)平瀉,既無苦寒之弊,又能在一定程度上起到和胃的效果;(2)中藥保留灌腸通過通腑泄?jié)峥陀^上減少了濁邪上逆,間接地起了和胃的效果;(3)而靜脈滴注脈絡(luò)寧(其中多為補(bǔ)益之品),通過靜脈直接給藥在未增加脾胃負(fù)擔(dān)的情況下,“直達(dá)病所”而起到“活血化瘀”效果。6中醫(yī)藥治療慢性腎衰的臨床技術(shù)慢性腎功能衰竭是一種進(jìn)行性惡化的疾病,隸屬于中醫(yī)“癃閉”“水腫”“虛癆”“關(guān)格”等范疇,臨床往往累及多個(gè)臟腑,但其病位不外乎脾腎這個(gè)中心。病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。本虛即氣、血、陰、陽及五臟六腑的虛損,邪實(shí)則以瘀(瘀血)、濁(濕熱、痰濁、水飲)為要。其中瘀濁是整個(gè)慢性腎衰的主要病理環(huán)節(jié),而瘀濁蘊(yùn)毒也成了慢性腎衰進(jìn)展的重要病機(jī)。在治療上,以補(bǔ)虛為主兼祛邪實(shí),若有標(biāo)實(shí)偏盛或加重病情的主要因素時(shí),則以祛邪為要。具體運(yùn)用時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際病情靈活變通,但不悖扶正祛邪大法。中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證論治,這對于病機(jī)復(fù)雜、預(yù)后較差的慢性腎衰來說尤為適宜。臨床實(shí)踐也證明中