倫理思維在生殖醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

倫理思維在生殖醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用一、生殖醫(yī)學(xué)與生殖倫理雖然生殖醫(yī)學(xué)與生殖倫理是不同領(lǐng)域的兩個(gè)學(xué)科，但是兩者之間有著非常密切的關(guān)系。面對(duì)同樣一個(gè)病例，生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域主要關(guān)注的是能不能做，即運(yùn)用這樣的手段能不能達(dá)到目的；醫(yī)學(xué)法規(guī)領(lǐng)域主要關(guān)注的則是準(zhǔn)不準(zhǔn)做，即處理這樣的病例時(shí)，法律法規(guī)允不允許這樣做。但是其實(shí)生殖醫(yī)學(xué)和生殖法學(xué)這兩個(gè)領(lǐng)域都回避了同一個(gè)問題——一項(xiàng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，在醫(yī)學(xué)科學(xué)上已經(jīng)具備相應(yīng)的技術(shù)可能性，在相關(guān)的法規(guī)上也沒有被明確禁止，這項(xiàng)實(shí)踐該不該做？這就是生殖倫理學(xué)所回答的問題。同時(shí)，也可以從這個(gè)問題看到，倫理學(xué)在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要指導(dǎo)作用。上個(gè)世紀(jì)，歐洲和美國均有明確的相關(guān)法律禁止婦產(chǎn)科醫(yī)生給未滿16歲的女孩開具避孕藥處方。一些研究者經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)未滿16歲的女孩到診所尋求避孕藥無果的情況下，很有可能會(huì)發(fā)生懷孕的情況，進(jìn)而只能選擇流產(chǎn)或生下胎兒。當(dāng)時(shí)，有一個(gè)哲學(xué)家團(tuán)隊(duì)從哲學(xué)理論出發(fā)對(duì)該法規(guī)進(jìn)行了利弊分析，并從權(quán)利角度進(jìn)行了論證，最終提出了一個(gè)結(jié)論：即使是16歲以下的女孩，只要一個(gè)個(gè)體有對(duì)避孕藥的需求，醫(yī)生就應(yīng)該給予滿足。此后，歐洲和美國的相關(guān)政府部門修改了相關(guān)的法規(guī)條文，允許醫(yī)生給16歲以下的女孩開具避孕藥處方。以上案例體現(xiàn)了倫理思維在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要指導(dǎo)作用。本文將用案例分析法從倫理學(xué)基本理論的角度具體闡述倫理思維在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的指導(dǎo)作用。二、后果論及其應(yīng)用首先是一個(gè)著名的倫理案例——“電車難題”：有一列失控的有軌電車飛奔而來，前面有兩條軌道。一條軌道站著五個(gè)人正在玩耍，一條站著一個(gè)人玩耍。如果不扳道岔，電車將沖向第一條軌道軋死五個(gè)人。那么是否應(yīng)該扳道岔，將電車引向另一條軌道，軋死上面的那一個(gè)人？其實(shí)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，我們也會(huì)經(jīng)常面對(duì)這樣的倫理決策。比如，一個(gè)外科醫(yī)生在手術(shù)的過程中切到了患者的動(dòng)脈，這個(gè)時(shí)候該做出一個(gè)怎樣的應(yīng)對(duì)？這就是個(gè)體的決策思路。當(dāng)前文提到的問題出現(xiàn)在臨床醫(yī)療領(lǐng)域時(shí)，醫(yī)生更多考慮到的通常是以下兩種情況：憑借其積累的臨床經(jīng)驗(yàn)做出決定，或者是通過閱讀哲學(xué)的書籍學(xué)習(xí)哲學(xué)倫理知識(shí)，運(yùn)用相關(guān)理論指導(dǎo)倫理決策。我國古代有一種思想——“兩害相權(quán)取其輕”，也就是當(dāng)一個(gè)個(gè)體做出選擇時(shí)，不管做出任何一種選擇，都是一種悲劇性結(jié)局時(shí)，個(gè)體通常會(huì)選擇其中悲劇最小的一種。這種思想與18世紀(jì)中葉的哲學(xué)家邊沁思提出的后果論思想不謀而合。邊沁認(rèn)為，判斷一個(gè)人的行為在邏輯上正確和錯(cuò)誤，要看行為的效用是快樂的、幸福的還是痛苦的、不幸的，也就是說，如果一件事能夠帶來最大多數(shù)人的最大幸福，那么這件事是應(yīng)該做的，也就是前文所說的“兩害相權(quán)取其輕”?；诤蠊摰乃悸?，回顧前文的“列車難題”，作為列車員，就應(yīng)該作出扳道岔的選擇，將電車引向只有一個(gè)人的那條軌道，軋死上面的那一個(gè)人，以拯救另外五個(gè)人。也就是說，當(dāng)應(yīng)用于解決實(shí)際問題時(shí)，后果論要求以最大多數(shù)人的最大幸福為指導(dǎo)做出相應(yīng)的倫理決策。類似的問題在生殖醫(yī)療實(shí)踐中也常有體現(xiàn)。在舊中國，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)在孕婦分娩的時(shí)候詢問她的婆婆：“如果在分娩過程中出現(xiàn)危險(xiǎn)，你要保大還是保??？”?，F(xiàn)在，醫(yī)生不會(huì)再詢問家屬此類問題，因?yàn)榻?jīng)過長期的、反復(fù)的實(shí)驗(yàn)證明，醫(yī)生首先要考慮的是保護(hù)孕婦，這也是后果論在生殖醫(yī)療實(shí)踐中的一種應(yīng)用——對(duì)懷孕婦女的生命安全或身體有重大危險(xiǎn)或危害時(shí)，為保護(hù)孕婦的生命安全，應(yīng)終止懷孕。即使如此，在當(dāng)下的生殖醫(yī)療實(shí)踐中，依然存在著一些涉及“保大還是保小”的兩難場景。有一些孕婦在孕早期就開始產(chǎn)生非常強(qiáng)烈的孕吐反應(yīng)，以至于孕婦體內(nèi)電解質(zhì)失衡甚至危害母體的生命安全，或者是一些孕婦在孕中晚期發(fā)生妊娠高血壓綜合征，存在血管爆裂的風(fēng)險(xiǎn)，危及孕婦的生命安全，在這些醫(yī)療場景中，孕婦可以保護(hù)自身生命安全而選擇流產(chǎn)，放棄胎兒。但是在一些并不危及孕婦生命安全的情況下，流產(chǎn)是不被允許的。福建省某醫(yī)院有一例孕婦要求實(shí)施流產(chǎn)術(shù)的案例，該孕婦在其懷孕滿32周時(shí)發(fā)現(xiàn)自身患有白血病，她認(rèn)為在自身患有白血病需要治療并且此前已經(jīng)有一個(gè)孩子的情況下，已經(jīng)不適合孕育這個(gè)孩子，故至醫(yī)院請(qǐng)求實(shí)施流產(chǎn)術(shù)。但是鑒于其腹中胎兒已滿32周，是享有生存權(quán)的生命體，醫(yī)生面臨著孕婦的自主權(quán)與胎兒的生存權(quán)之間的兩難抉擇，因此將情況提交至醫(yī)院倫理審查委員會(huì)，尋求倫理協(xié)助。委員會(huì)經(jīng)請(qǐng)求血液科專家會(huì)診后給出不予流產(chǎn)的決定，血液科專家認(rèn)為，該孕婦白血病的治療不會(huì)受其腹中胎兒的影響，同時(shí)也不會(huì)影響胎兒的生長發(fā)育。這個(gè)案例是基于后果論的做出的倫理決策，保留胎兒一方面既不影響孕婦治療白血病，另一方面也尊重了胎兒的生存權(quán)，即使在胎兒誕生后孕婦就放棄了撫養(yǎng)權(quán)，也已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了胎兒生存權(quán)的最大維護(hù)。但是后果論也有其局限性，一是基于后果論而言的“最大幸?！逼湟饬x模糊且具有不確定性，易導(dǎo)致個(gè)人主義和利己主義。就上述案例而言，如果對(duì)“最大幸?！钡目紤]不全面，醫(yī)生往往容易做出基于孕婦個(gè)人“最大幸?！钡膫惱頉Q策，從而為其實(shí)施流產(chǎn)手術(shù)。二是在臨床決策中存在以“最大幸福”之名侵犯“正義”的現(xiàn)象。例如上述案例中，如果醫(yī)生基于孕婦個(gè)人的“最大幸?！睘槠鋵?shí)施流產(chǎn)手術(shù)，就是以孕婦的“最大幸?！睘槊址噶颂簯?yīng)享有的生存權(quán)之“正義”。以上的案例分析體現(xiàn)了生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員在臨床上應(yīng)該更加注重倫理思考，在臨床中積極學(xué)習(xí)應(yīng)如何通過哲學(xué)的思考或者倫理思維辯證地看待問題、解決問題。三、道義論及其應(yīng)用如果將前文的“電車難題”中的進(jìn)行變量更改，變成以下的形式：有一列失控的有軌電車飛奔而來，前方的軌道上站著5個(gè)人處于危險(xiǎn)之中。在電車和5個(gè)人中間，隔著一座天橋，橋上站著一位陌生的大胖子。拯救這5個(gè)人的唯一辦法，是把這個(gè)大胖子推下天橋，電車將他撞死后就會(huì)停下來。那么是否應(yīng)該把這個(gè)人推下橋去拯救5個(gè)人？面對(duì)這樣一個(gè)問題，絕大多數(shù)人都不會(huì)選擇把天橋上的人推下去救另外的五個(gè)人，因?yàn)樘鞓蛏系娜耸窃谶@個(gè)事件中是完全無辜的人。古言有云“遵道秉義”，即某些基本的社會(huì)秩序是每個(gè)個(gè)體都必須無條件執(zhí)行和遵守的，正是出于對(duì)道義的遵守和秉承，大多數(shù)人都不會(huì)為了拯救某些人而選擇犧牲一個(gè)無辜的人。“遵道秉義”的思想與18世紀(jì)中葉的另一個(gè)哲學(xué)學(xué)派的思想有異曲同工之妙，即康德的道義論。道義論認(rèn)為，對(duì)一個(gè)行為的正、誤的評(píng)價(jià)在于規(guī)定倫理道德的原則或規(guī)則，不管后果如何都必須貫徹。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，道義論的應(yīng)用非常常見，其中有一則要求即為“醫(yī)生不能說謊”，但是這一規(guī)則卻受到了質(zhì)疑。舉例而言，在一次體格檢查，一位患者的胸片提示其肺部有放射性的陰影，疑似肺癌，需要進(jìn)一步檢查。此時(shí)醫(yī)生告知患者疑似患有肺癌，患者當(dāng)場心理崩潰，癱坐在地上，回到家中茶飯不思，徹夜不眠，甚至一夜白頭。然而，在第五天，患者的進(jìn)一步檢查結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)他只是患有肺炎，而非肺癌。在這個(gè)事件中，患者沒有被肺癌擊倒，卻因醫(yī)生的“如實(shí)告知”導(dǎo)致心理崩潰，一夜白頭。心理承受能力比較差的患者在臨床診療中實(shí)屬常見，因此有醫(yī)生提出了對(duì)“醫(yī)生不能說謊”這一原則的質(zhì)疑，認(rèn)為“善意的謊言”才可以達(dá)到保護(hù)患者心理的目的?！吧埔獾闹e言”固然有其可取之處，在某些情境下，它確實(shí)能夠起到保護(hù)患者心理健康的作用，但是其危害也是顯而易見的?！吧埔獾闹e言”在運(yùn)用過程中沒有明確的界限，無法確保醫(yī)生在使用“善意的謊言”時(shí)，其目的是否僅為保護(hù)患者的心理健康，因此，“善意的謊言”并不能推翻“醫(yī)生不能說謊”這一既定規(guī)則。針對(duì)一些對(duì)于既定規(guī)則的質(zhì)疑，康德進(jìn)一步完善了道義論，提出了絕對(duì)值上命令的兩種形式：（1）一個(gè)行為在倫理上是對(duì)的，當(dāng)且僅當(dāng)這個(gè)行為準(zhǔn)則可以普遍化；（2）一個(gè)行為在倫理上是對(duì)的，當(dāng)且僅當(dāng)行為者完成這個(gè)行為時(shí)不把任何人僅當(dāng)作手段。其中提到的“不把任何人僅當(dāng)作手段”是一種很常見的倫理現(xiàn)象。最為大眾熟知的當(dāng)屬二戰(zhàn)期間日本法西斯創(chuàng)建的“七三一部隊(duì)”，該部隊(duì)將戰(zhàn)俘作為培養(yǎng)細(xì)菌的“培養(yǎng)基”，這就是一種將人僅當(dāng)作手段的行為。但是，在生殖醫(yī)療實(shí)踐中還存在一些不明顯的、把人僅當(dāng)作手段的行為。在美國有一對(duì)夫婦，丈夫患有帕金森氏綜合征，病情已經(jīng)惡化到了影響正常生活的程度，他們只寄希望于通過移植流產(chǎn)胎兒的腦組織這一療法來獲取正常的多巴胺分泌系統(tǒng)，但是很長一段時(shí)間都沒有合適的供體出現(xiàn)，于是這對(duì)夫婦提出由他們自行孕育一個(gè)胎兒至12周再實(shí)施流產(chǎn)術(shù)，以此作為供體提供相應(yīng)的腦組織。但是，這一請(qǐng)求卻被醫(yī)院倫理委員會(huì)駁回了，原因就在于這一行為是僅將胎兒當(dāng)作治療帕金森氏綜合征的手段，違背了道義論的倫理要求。2003年，世界第一例利用植入前胚胎組織配型出生的孩子（PreimplantationTissueTyping,PTT）——James在英國誕生，實(shí)施植入前胚胎組織配型目的是使該新生兒能夠有和患病同胞相同的組織配型，以拯救其患病的同胞，因此也被稱為“救星同胞”。這一案例得到了倫理審查委員會(huì)的倫理辯護(hù)，其原因有二，一是James并未被僅當(dāng)作是治療患病同胞的手段，他的父母承諾不會(huì)在獲取他的組織配型后就拋棄他，會(huì)給予他良好的成長環(huán)境和作為家庭一份子應(yīng)得的愛；二是醫(yī)院是從James的臍帶血中獲取組織配型，并不會(huì)對(duì)James造成任何傷害。我國生命倫理學(xué)家邱仁宗教授認(rèn)為：人工生殖方式在倫理學(xué)上是否可接受，應(yīng)該視它是否增進(jìn)家庭的幸福和對(duì)他人和社會(huì)有無損害來決定。而James的到來是增進(jìn)其家庭的幸福且對(duì)他人和社會(huì)都是無損害的，因此這個(gè)案例在倫理上是正確的，有意義的。四、原則主義學(xué)派通過上文的案例具體分析了哲學(xué)理論中的“后果論”和“道義論”在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用。針對(duì)倫理理論在醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域的應(yīng)用，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則主義學(xué)派提出了四大基本原則：尊重原則、自主原則、有益原則、公正原則，在生殖醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，則提出了更為具體的五個(gè)基本原則：知情同意原則、維護(hù)供受雙方和后代利益原則、互盲和保密的原則、維護(hù)社會(huì)公益的原則、嚴(yán)防商品化的原則，這些原則對(duì)生殖醫(yī)學(xué)實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)作用。五、生殖醫(yī)學(xué)倫理思維在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，醫(yī)護(hù)人員要具備以下五種倫理思維：一是人本思維，即要求生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療實(shí)踐中秉承醫(yī)乃仁術(shù)，以人為本的倫理思維；二是寬容思維，即要求生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的