兒童心理行為問題的防治

兒童心理行為問題的防治

兒童心理健康的發(fā)展關系到兒童個人的未來，也關系到家庭的和諧、社會穩(wěn)定，甚至所有民族的素質。報道顯示,發(fā)展中國家5歲以下兒童個人潛能得不到充分發(fā)展的有2億,兒童行為問題的檢出率約為1.2%~29%。我國兒童行為問題的檢出率較高且存在一定地區(qū)城鄉(xiāng)差異,為16.4%~37.23%。兒童行為問題的防治需求不僅加大了精神專科服務的要求,更對兒童心理保健工作提出了巨大挑戰(zhàn)。因此,有必要了解我國目前兒童心理保健服務狀況,為建立健全兒童心理保健服務體系、進一步開展相關研究提供依據。1兒童心理保健服務我國兒童心理保健服務(包括兒童心理發(fā)育篩查、高危兒監(jiān)測、偏異兒童早期干預等)多由兒童保健人員承擔,精神衛(wèi)生專業(yè)的醫(yī)師多著眼于兒童精神障礙的診治。兒童心理保健服務主要是在現有兒童保健工作基礎上建立兒童心理行為發(fā)育監(jiān)測-篩查-指導-轉診-干預的模式,模式效果的研究近年來不斷涌現。李雪梅等(2013年)報道,兒童保健過程中引入心理行為評估及早期干預后,兒童按時體檢的依從率提高,家長育兒知識的認知率顯著提高,兒童體格和發(fā)育商都得到增加。北京海淀區(qū)婦幼保健院通過在兒童保健三級網的基礎上開展兒童心理保健服務,兒童心理行為篩查覆蓋率由2006年的66.3%上升到2010年的93.8%。我國兒童心理保健服務起步晚、發(fā)展快,且不平衡。2005年資料顯示,河北省多數縣(區(qū))級婦幼保健機構沒有設立兒童心理保健專業(yè),安徽省41個保健單位中開展兒童心理保健項目的占58.5%。廣東省兒童心理保健服務起步更早,2006年婦幼保健機構兒童心理保健服務人次的排位依次為兒童智力篩查、腦癱康復、心理行為發(fā)育篩查,2008年依次為兒童早期綜合發(fā)展、氣質測評、心理行為發(fā)育篩查。2009年《全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告》顯示,我國婦幼保健機構開展最多的兒童心理保健服務為兒童智力測評(31.0%),開展兒童氣質/神經運動功能/新生兒神經行為評定、感覺統(tǒng)合評定及訓練、心理行為異常校正、高危兒個體訓練等服務的機構僅占20%~10%。2服務內容2.1促進兒童心理行為的發(fā)展2.1.3風險兒童管理2.2兒童心理行為發(fā)育量表為及早發(fā)現兒童心理行為發(fā)育異常,心理狀況評價是兒童心理保健服務的一個重要內容。1997年中華兒童保健學會推薦了26種常用的兒童心理測試量表。目前,國內運用較為普遍的嬰幼兒發(fā)育篩查量表有小兒發(fā)育篩查量表(DDST)、0~6歲兒童智力發(fā)育篩查量表(DST)、貝莉嬰兒發(fā)育量表(BSID)、蓋瑟爾發(fā)育量表(Gesell,GDDS)、嬰幼兒智力測查量表(CDCC)等;常用的神經運動評估量表包括1歲以內52項神經運動檢查法、新生兒行為神經評估量表(NBNA)等;此外,還有中國兒童氣質量表(CITS、CTTS、CPTS、CSTS)、Achenbanch兒童行為量表(CBCL)等。但這些量表大多是幾十年前編制,急需修訂和重新標準化。近年來,從國外引入并建立中國常模的兒童心理行為發(fā)育量表有貝利量表-Ⅱ、Peabody運動發(fā)育量表、M-CHAT中文(修訂)版、嬰幼兒社會認知發(fā)展篩查量表(中文版)、兒童社交焦慮量表、ASQ等。為滿足我國基層工作者的需求,《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)》將WHO“兒童生長發(fā)育曲線”用于嬰幼兒心理行為發(fā)育篩查,包括抬頭、坐、站、走等8個大運動指標?！秲和睦肀＝〖夹g規(guī)范》推薦基層使用“兒童心理行為發(fā)育預警征象”在兒童常規(guī)健康體檢時進行初步篩查,該工具共8個年齡段,每個年齡段包括4個指標,涵蓋大運動、精細運動、言語能力、交往能力等方面。2.3兒童心理行為問題的干預效果心理行為發(fā)育偏異主要包括一般心理行為問題和常見心理行為發(fā)育障礙,這部分兒童心理行為發(fā)育在一定程度上偏離正常,但未達到精神障礙診斷標準,通過早期恰當干預可能回歸正常,是兒童心理門診的主要服務人群。心理障礙兒童應及時轉診至精神?？茩C構。武曉寧等分析2003-2006年在兒童保健科心理門診首診的5歲以下兒童,就診原因依次為發(fā)育障礙(孤獨癥)、一般問題咨詢(如喂養(yǎng)問題、厭食、偏食、口吃等)和行為問題。中山市婦幼保健院兒童心理行為?？崎T診2005-2007年就診兒童的前5位原因為多動障礙、語言和言語發(fā)育障礙、廣泛性發(fā)育障礙、教養(yǎng)咨詢、情緒問題。兒童一般心理行為問題包括吸吮手指、咬指甲、發(fā)脾氣、屏氣發(fā)作、拔毛發(fā)癖、依賴行為、退縮行為等,其干預效果的研究國內還較少。研究顯示,家庭治療、社會技能訓練等對兒童行為問題有效,認知、心理疏導、言語訓練等治療早期發(fā)育性口吃兒童、行為干預療法治療兒童偏食厭食效果明顯。總體來說,現有研究樣本量較小、觀察持續(xù)時間較短,存在方法論方面的缺陷;各種方法對兒童行為問題的干預效果比較是較大空白。國內采用的兒童心理行為發(fā)育偏異的干預方法包括認知療法、行為療法(音樂、放松療法等)、心理干預(游戲治療、沙盤游戲、正向行為支持干預)、家庭干預(父母行為訓練、家庭技能訓練和家庭治療)、感覺統(tǒng)合訓練、支持療法、情緒疏導、中醫(yī)中藥療法等,治療效果的研究多集中在兒童注意缺陷多動障礙(ADHD)、抽動障礙、孤獨癥等。病例對照研究發(fā)現早期綜合干預可促進發(fā)育遲緩兒童體格、運動、行為心理發(fā)展。沙盤游戲療法能夠有效改善ADHD兒童的核心癥狀及伴隨的學習問題,緩解焦慮情緒障礙兒童的焦慮情緒。目前國內常用的孤獨癥單項干預方法有聽覺統(tǒng)合、感覺統(tǒng)合、圖片交流系統(tǒng)(PECS)、音樂療法、社交故事法、言語治療、沙盤游戲等;綜合干預主要有應用行為分析法(ABA)、人際關系發(fā)展干預(RDI)、地板時光(DIR)、孤獨癥,以及相關障礙兒童治療教育課程(TEACCH)、PCI游戲文化介入法等方法,但仍缺乏各方法實施有效性的研究報告。3基層婦幼保健機構從事兒童心理保健服務情況近年來,以婦幼保健院為代表的醫(yī)療衛(wèi)生機構相繼成立的兒童心理行為研究中心、兒童心理保健科、兒童行為發(fā)育門診、兒童心理咨詢門診等,逐漸成為開展兒童心理保健工作的主要力量,多數省級婦幼保健機構走向成熟,市級婦幼保健機構處于蓬勃發(fā)展階段,區(qū)縣級婦幼保健機構多處于起步階段。2011年《全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告》顯示,省級開展兒童心理測評的占65.5%~75.9%,開展兒童心理行為異常矯正(65.5%)、高危兒個體訓練(65.5%)、神經康復(55.2%)等的比例較2009年有了明顯提高;地市級開展的各項兒童心理保健服務比例均低于省級,高于區(qū)縣級;區(qū)縣級開展較多的服務為高危兒管理(57.9%)、新生兒撫觸(44.6%)和新生兒游泳(37.7%),兒童心理測評的占14.3%~29.7%,心理行為干預的比例不足10%。在人員方面,婦幼保健機構從事兒童心理保健的人員已經成為我國兒童心理保健的主力軍,但人員總數明顯不足,專職專業(yè)人員更加缺乏。安徽省平均每家婦幼保健機構中兒童心理保健人員1.18人,其中兼職1.02人(占89.4%)、專職0.13人(占10.6%)。目前,尚缺乏全國兒童心理保健服務人員及構成的報道。2.1.1給家長提供預見性指導兒童心理行為發(fā)育的預見性指導指在兒童現有發(fā)育基礎上對下一階段的發(fā)育進程、心理健康促進等進行指導。隨機病例對照研究顯示,在健康兒童保健時進行簡短、必需的預見性指導有利于家長采用適當的教養(yǎng)方法,國外把為家長提供預見性指導作為兒科醫(yī)師實踐的一個重要方面?！秶一竟残l(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)》指出嬰幼兒健康體檢時應“做心理行為發(fā)育評估并進行心理行為發(fā)育的健康指導”。2013年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會出臺的《兒童心理保健技術規(guī)范》明確了0~3歲兒童各年齡段預見性指導的內容。我國兒童心理預見性指導的報道還很少,且尚缺乏預見性指導效果評價的報道。2.1.2兒童早期干預是指0~8歲兒童體格、智力、社會情緒、個性行為、社會適應能力等的綜合發(fā)展,體現了兒童保健“保障和促進兒童生理、心理和社會能力的全面發(fā)展”工作內涵。2006年以來,在衛(wèi)生部婦幼司的支持下中國疾病預防控制中心婦幼保健中心、首都兒科研究所等多家單位在國內開展“兒童早期綜合發(fā)展”項目,不斷探索我國兒童早期發(fā)展的服務模式。近年來,兒童早期發(fā)展的研究報道不斷涌現,兒童早期干預對于促進兒童發(fā)育、減少兒童心理行為問題發(fā)生的作用不斷得到佐證。高危兒指在母親妊娠期及分娩期、新生兒期和嬰幼兒期受到各種危險因素影響的特殊群體,包括低出生體重、早產、窒息、缺氧缺血性腦病、顱內出血、孕產期高危因素等。高危兒的主要發(fā)育風險為智力低下和腦癱,國內外大量研究顯示早期干預對于促進高危兒智力發(fā)育有良好效果。按照《全國兒童保健工作規(guī)范》高危兒童專案管