診療學(xué)口試自打答案

診療學(xué)(I)口試題目闡明：每道題目總分10分；答案以人衛(wèi)第八版《診療學(xué)》或第三版《臨床診療學(xué)》教材為準(zhǔn)；由考官為每位同窗每個(gè)部分隨機(jī)抽取一道題目；答案按點(diǎn)給分。第一部分1. 簡述風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄的聽診可能體征。1）特性性變化為心尖區(qū)聽到較局限的低調(diào)、隆隆樣、舒張中晚期、遞增型雜音，左臥側(cè)位時(shí)更清晰。竇性心律時(shí)，由于舒張晚期心房收縮促使血流加速，雜音于此期加強(qiáng)；心房顫動(dòng)時(shí)，舒張晚期雜音可不明顯。2）心尖區(qū)S1亢進(jìn)3）由于肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)主動(dòng)脈壓力低于正常，兩個(gè)半月瓣不能同時(shí)關(guān)閉，所致P2亢進(jìn)和分裂4）如果肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到GrahamSteel雜音，呈遞減型、高調(diào)吹風(fēng)樣或嘆氣樣、舒張?jiān)缙陔s音，仰臥位及吸氣時(shí)增強(qiáng)，伴右心室大時(shí)可傳至心尖部5）如果心尖區(qū)內(nèi)側(cè)聞及緊跟S2后的高調(diào)、短促、清脆的開瓣音，則提示二尖瓣彈性及活動(dòng)尚好。開瓣音在S2后發(fā)生的越早，提示左房壓高和狹窄嚴(yán)重。如瓣葉鈣化僵硬，則S1削弱和（或）開瓣音消失。6）右室擴(kuò)大時(shí)，在三尖瓣區(qū)（關(guān)閉不全）可聽到收縮期、吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)，為相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全所致7）晚期出現(xiàn)心房顫動(dòng)，體現(xiàn)為心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不規(guī)則和脈搏短絀2.簡述風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣關(guān)閉不全的聽診可能體征1）最重要的體征是心尖區(qū)可聞及吹風(fēng)樣、一貫型、收縮期雜音，可為全收縮期雜音，性質(zhì)粗糙、高調(diào)，強(qiáng)度在3/6級(jí)及以上，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉損害為主時(shí)，雜音可傳向胸骨左緣和心底部2）S1削弱，可能聽到P2亢進(jìn)伴分裂，吸氣時(shí)更明顯3）嚴(yán)重反流時(shí)，心尖區(qū)可聞及S3及其后的短促、舒張期、隆隆樣雜音3.簡述風(fēng)濕性心臟病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的聽診可能體征1）重要體征為主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣、遞減型、舒張期雜音，沿胸骨左緣下傳，可達(dá)心尖部，坐位前傾及呼氣末屏住呼吸時(shí)更清晰。2）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)回流血液限制二尖瓣開放，同時(shí)重度反流者左心室增大，有相對(duì)性二尖瓣狹窄，心尖區(qū)可聞及柔和、低調(diào)、遞減型舒張中、晚期、隆隆樣雜音，為AustinFlint雜音。3）心尖部S1及A2削弱（另外，脈壓增大可出現(xiàn)周邊血管征：4個(gè)）4.簡述風(fēng)濕性心臟病，主動(dòng)脈瓣狹窄的聽診可能體征1）特性性體征是胸骨右緣第2肋間聞及粗糙、響亮、3/6級(jí)及以上、收縮期、噴射性、遞增遞減型雜音，向頸部傳導(dǎo)2）主動(dòng)脈瓣區(qū)A2削弱，甚至消失，可在呼氣時(shí)聞及S2逆分裂3）由于左室射血時(shí)間延長，同時(shí)因左室明顯肥厚致舒張功效減退，順應(yīng)性下降，而使心房為增強(qiáng)排血而收縮加強(qiáng)，因此心尖區(qū)有時(shí)可聞及S4（舒張晚期奔馬律）5. 功效性雜音中生理性雜音的聽診特點(diǎn)。1）生理性雜音部位是肺動(dòng)脈瓣和(或)心尖區(qū)，只限于收縮期，心臟無增大2）雜音柔和，吹風(fēng)樣，短促，無震顫，強(qiáng)度不大于等于2/6級(jí)，傳導(dǎo)局限。3）小朋友和青少年多見6、房顫聽診特點(diǎn)，常見病因舉兩例。特點(diǎn)：(1)心律絕對(duì)不規(guī)則(2)第一心音強(qiáng)弱不等(3)脈率不大于心率病因：二尖瓣狹窄、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心病、甲狀腺功效亢進(jìn)（房顫：心房肌失去正常有節(jié)律且有利的收縮，取而代之為極為快速、微弱而不規(guī)則的顫動(dòng)。1）大部分心房下傳的激動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)受到干擾而不能傳至心室使下傳的激動(dòng)也毫無規(guī)律，使心室收縮不不規(guī)則2）心室舒張期長短不一使第一心音強(qiáng)弱不等3）有些弱的搏動(dòng)心輸出量明顯下降不能使周邊血管產(chǎn)生搏動(dòng)或搏動(dòng)過弱而不能觸及從而發(fā)生脈搏短絀的現(xiàn)象）7、簡述風(fēng)濕性心臟病所致的二尖瓣狹窄叩診心界的可能變化1）輕度二尖瓣狹窄者的心濁音界能夠無異常。2）中度以上狹窄造成肺動(dòng)脈段、左房增大，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向左擴(kuò)大，正常心腰消失，心濁音界可呈梨形。8、簡述風(fēng)濕性心臟病所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全叩診心界的可能變化主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左心室肥大，心尖搏動(dòng)向左下移位。心濁音界向左下增擴(kuò)大，左心室向左下增大，心腰加深，心濁音區(qū)呈靴型。9、哪些肺部病變可致胸肺部叩診出現(xiàn)實(shí)音或濁音，請(qǐng)舉出三例疾病。1）肺組織含氣量減少的病變，如肺炎，肺不張，肺結(jié)核，肺梗死，肺水腫及肺硬化等；2）不含氣的肺病變，如肺腫瘤，肺包蟲或囊蟲病，未液化的肺膿腫等；3）胸腔病變或胸壁組織局限性腫脹，如：胸腔積液，胸膜肥厚、胸壁水腫、胸壁結(jié)核、胸膜腫瘤等。疾?。?1)大葉性肺炎實(shí)變期(2)肺水腫(3)肺不張10、請(qǐng)將濕啰音按照呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡進(jìn)行分類，并按分類各舉一例疾病。1）粗濕啰音：發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期，見于支氣管擴(kuò)張、嚴(yán)重肺膿腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞2）中濕啰音：發(fā)生于中檔大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣中期，見于支氣管炎、支氣管肺炎3）細(xì)濕啰音：發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者在深吸氣末于兩肺底部可聞及高調(diào)細(xì)濕羅音稱為Velcro啰音4）捻發(fā)音：多在吸氣的終末期聽到，系支氣管和肺泡壁因分泌物粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開，發(fā)出的高音調(diào)細(xì)小爆裂音。見于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血，肺泡炎（但正常老人或長久臥床者。。。P188）11、異常支氣管呼吸音概念，見于哪些病變概念：如正常人應(yīng)當(dāng)聞及肺泡呼吸音的部位聽到支氣管呼吸音，則為異常支氣管呼吸音，亦稱管樣呼吸音。病變：①肺組織實(shí)變(使支氣管呼吸音通過較致密的肺實(shí)變部分，傳至體表而易于聽到)大葉性肺炎實(shí)變期②肺內(nèi)大空腔(當(dāng)肺內(nèi)大空腔與支氣管相通，且其周邊肺組織又有實(shí)變存在時(shí)，音響在空腔內(nèi)共鳴，并通過實(shí)變組織的良好傳導(dǎo)，故可聽見清晰的支氣管呼吸音)肺膿腫、空洞型肺結(jié)核③壓迫性肺不張(胸腔積液時(shí)，壓迫肺臟，發(fā)生壓迫性肺不張，因肺組織較致密，有助于支氣管音的傳導(dǎo)，故于積液區(qū)上方有時(shí)可聽到支氣管呼吸音，但強(qiáng)度較弱并且遙遠(yuǎn))12、干啰音產(chǎn)生機(jī)制及其病理基礎(chǔ)產(chǎn)生機(jī)制：由于氣管、支氣管、細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)形成湍流所產(chǎn)生的聲音。病理基礎(chǔ)：(1)炎癥引發(fā)的黏膜充血水腫、分泌物阻塞(2)支氣管平滑肌痙攣(3)管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞(4)管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引發(fā)管腔狹窄或不完全阻塞。13、簡述腹部觸診的內(nèi)容①腹壁緊張度；②壓痛及反跳痛；③臟器觸診:肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱、胰腺；④腹部腫塊:正常腹部可觸及的構(gòu)造及異常腫塊;⑤液波震顫；⑥振水音；14、肝臟長大，腹部觸診時(shí)應(yīng)描述哪些內(nèi)容（P249）(1)大小(2)質(zhì)地:質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬(3)邊沿和表面狀態(tài):光滑圓鈍，鋒利，隆起，與否規(guī)則(4)壓痛：有無；若有，彌漫性或局限性(5)搏動(dòng):肝腫大未壓迫腹主動(dòng)脈，無搏動(dòng)；若有搏動(dòng)，單向性或擴(kuò)張性(6)肝區(qū)摩擦感(7)肝淤血腫大，頸靜脈回流征陽性(8)肝震顫15、淋巴結(jié)長大時(shí)觸診應(yīng)描述哪些內(nèi)容以及其可能的病因（P136）發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意其部位，大小與形狀，數(shù)目與排列，表面特性，質(zhì)地，壓痛，活動(dòng)度，界限與否清晰，有無粘連，局部皮膚有無紅腫，瘢痕，瘺管等，同時(shí)注意尋找引發(fā)淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。病因:1）感染：多個(gè)病原體均能夠引發(fā)淋巴結(jié)腫大，如病毒、細(xì)菌、衣原體、立克次體、螺旋體、原蟲、寄生蟲感染等2）過敏或變態(tài)反映：如藥品熱、血清病等3）結(jié)締組織?。喝绺稍锞C合征、SLE、Still病等4）血液與造血系統(tǒng)疾?。喝缌馨土?、白血病、骨髓異常增生綜合征、漿細(xì)胞病、惡性組織細(xì)胞病等5）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6）其它，如毒蛇咬傷、結(jié)節(jié)病、低丙球蛋白血癥、重鏈病、壞死增生性淋巴結(jié)病16、右心衰時(shí)腹部叩診和觸診體征叩診：因肝腫大且有腹水，鼓音范疇縮小，病變部位出現(xiàn)濁音或?qū)嵰?，濁音界擴(kuò)大。當(dāng)腹水在1000ml以上時(shí)，可出現(xiàn)腹部移動(dòng)性濁音陽性。觸診：由于有肝淤血引發(fā)的彌漫性肝腫大而能在肋緣下觸及，并可有輕度彌漫性壓痛和有充實(shí)感，表面光滑、邊沿鈍、質(zhì)稍韌。同時(shí)，用手壓迫腫大肝臟可使頸靜脈怒張明顯，有肝頸靜脈回流征陽性。長久慢性右心衰竭患者肝細(xì)胞缺血壞死、纖維化，發(fā)生心源性肝硬化，此時(shí)肝大程度輕，肝質(zhì)地較硬，壓痛和肝頸靜脈回流征不明顯。心源性肝硬化晚期出現(xiàn)腹水，因而腹部緊張度增加。下腹飽滿，有液波震顫。17、現(xiàn)病史涉及哪些內(nèi)容1）重要臨床體現(xiàn)：造成患者本次就診的重要癥狀、體征有關(guān)的病史，普通涉及病程、癥狀的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率、發(fā)作時(shí)的隨著癥狀、病因及誘因、變化狀況、緩和方式及診療通過。①患者訴說的臨床體現(xiàn)多為癥狀，如腹痛、胸痛，但也可是體征，以下肢凹陷性水腫②醫(yī)生需詢問臨床體現(xiàn)出現(xiàn)的時(shí)間，即病程，是患者本次就診重要癥狀/體征初次出現(xiàn)及加重的具體時(shí)間，有時(shí)需要精確到小時(shí)、分鐘，如持續(xù)胸痛1小時(shí)、意識(shí)喪失1分鐘③醫(yī)生需詢問患者重要癥狀/體征的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率，及發(fā)作時(shí)的隨著狀況。隨著癥狀經(jīng)常是鑒別診療的根據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥，陽性癥狀/體征和陰性癥狀/體征在疾病的鑒別診療中同樣重要。④用開放性問題提問患者的病因及誘因，如對(duì)心衰癥狀加重的患者，風(fēng)濕性瓣膜病是其“病因”，而上呼吸道感染可能是本次心衰加重的誘因⑤詢問臨床體現(xiàn)的變化狀況，如有心絞痛病史的患者，本次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長，疼痛程度重、舌下含服硝酸甘油不緩和，應(yīng)考慮有心肌梗死的可能。又如有慢性支氣管炎合并肺氣腫的患者，忽然感到胸悶、胸痛、呼吸困難，并進(jìn)行性加劇，應(yīng)考慮有自發(fā)性氣胸的可能⑥詢問患者重要癥狀/體征的緩和方式，如胸悶發(fā)作后含服硝酸甘油數(shù)分鐘胸悶可緩和，支持胸悶為心絞痛以及診療通過⑦如本次就診前已在其它醫(yī)療單位治療或自行治療，要詢問之前做過與本次重要臨床體現(xiàn)有關(guān)的重要檢查、診療、治療辦法，治療后效果如何，但不能夠用既往診療替代本次診療。2）普通狀況：患者發(fā)病以來的普通狀況，精神狀態(tài)、食欲、大小便、睡眠狀況和體重變化18、過去史涉及哪些內(nèi)容（P84）1）既往的健康狀況，患過哪些重要疾病，特別是與現(xiàn)病史有親密關(guān)系的疾病，要具體詢問，如對(duì)慢性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和腦血管意外的患者應(yīng)詢問過去與否有過高血壓病；對(duì)肝腫大患者，應(yīng)理解過去與否有過黃疸。2）傳染病史，防止接種史，手術(shù)、外傷、輸血、過敏史等19、主訴定義及舉出2例，并判斷考官提到的主訴與否對(duì)的（P83）主訴是促使患者就診的最重要癥狀/體征及持續(xù)時(shí)間，確切的主訴可初步反映病情輕重與緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾患的診療線索。如“發(fā)熱、咳嗽1周，心悸2天”，“嗆食2周，發(fā)熱、咳嗽1周”20、正常支氣管呼吸音的聽診特點(diǎn)及正常聽診部位正常支氣管呼吸音為呼吸氣流在聲門，氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，猶如將舌抬起后經(jīng)口呼氣所發(fā)出的“ha”的聲音，支氣管呼吸音調(diào)高，音響強(qiáng)，呼氣相較吸氣相時(shí)間長，音響強(qiáng)、音調(diào)高。正常聽診部位:于喉部，胸骨上窩，背部第6，7頸椎及第1，2胸椎附近均可聽到，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)亦漸減少。21、反跳痛的概念和臨床意義概念：當(dāng)醫(yī)師用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，示、中、環(huán)指三指可于原處稍停半晌，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后快速將手抬起，如此時(shí)患者感覺腹痛驟然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛。臨床意義：反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當(dāng)忽然抬手時(shí)腹膜被激惹所致，為腹內(nèi)臟器病變累及臨近腹膜的標(biāo)志。疼痛也可發(fā)生在遠(yuǎn)離受試的部位，提示局部或彌漫性腹膜炎。22、生命體征涉及哪些及其正常值生命四大致征涉及呼吸、體溫、脈搏、血壓。⑴體溫：①口測(cè)法：正常值為36.3~37.2℃。②腋測(cè)法：正常值為36～37℃。③肛測(cè)法：正常值為36.5～37.7℃。⑵呼吸：成人靜息狀態(tài)12～20次/分，小朋友30～40次/分，呼吸脈搏比1：4⑶脈搏：正常成人靜息狀態(tài)60～100次/分，平均72次/分，不大于3歲小朋友可多達(dá)100次/分及以上⑷血壓：正常成人收縮壓為12～18.7kPa（90～140mmHg），舒張壓8～12kPa（60～90mmHg）。23、簡述病史涉及哪些內(nèi)容主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回想、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻史、生育史、家族史（具體）24、何謂抬舉樣心尖搏動(dòng)，其提示如何的臨床意義，并舉出兩例疾病。心尖區(qū)抬舉性心尖搏動(dòng)是指心尖區(qū)徐緩的、有力的搏動(dòng)，可使手指尖端抬起且持續(xù)至第二心音開始，與此同時(shí)心尖搏動(dòng)范疇也增大。臨床意義：心尖區(qū)抬舉性心尖搏動(dòng)為左心室肥厚的體征。如果聽到二尖瓣狹窄雜音并觸到心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)，那么必存在著除二尖瓣狹窄以外的其它病變，如二尖瓣反流或主動(dòng)脈瓣反流造成的左心肥厚。而位于胸骨左下緣的收縮期抬舉樣搏動(dòng)是右心室肥厚的可靠指征，多由先天性心臟病所致。25、家族史涉及哪些內(nèi)容1）一級(jí)親屬（如父母、同胞、兒女）的健康狀況、疾病狀況及逝世年紀(jì)和病因，有無傳染病史、遺傳病史。2）如懷疑患者為遺傳性疾病，應(yīng)回溯并繪制三代家系（涉及直系和旁系）26、描述巨顱特點(diǎn)及其臨床意義巨顱特點(diǎn)：額、頂、顳及枕部突出膨大成圓形，頸部靜脈充盈，對(duì)比之下顏面很小。由于顱內(nèi)壓增高，壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露的特殊表情，稱落日現(xiàn)象。臨床意義：見于腦積水。27、描述滿月面容及其臨床意義，描述黏液性水腫面容及其臨床意義1）滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅呈多血質(zhì)外貌，常伴痤瘡，唇須生長臨床意義：見于庫欣綜合征(腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn)，分泌皮質(zhì)醇過多，產(chǎn)生向心性肥胖，且伴有滿月臉、多血質(zhì)外貌、皮膚紫紋、痤瘡、高血壓和骨質(zhì)疏松等體現(xiàn)。引發(fā)繼發(fā)性肥胖)及長久應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者。2）黏液性水腫面容：面色蒼黃，顏面水腫，臉厚面寬，目光呆滯，反映遲鈍，神情倦怠，頭發(fā)、眉毛稀疏，舌肥大、色淡。臨床意義:見于甲狀腺機(jī)能減退癥28、請(qǐng)按照視觸叩聽簡述肺氣腫的胸部體征視診：桶狀胸、胸廓飽滿、呼吸動(dòng)度削弱、肋間隙增寬。觸診：氣管居中，雙側(cè)語音震顫削弱叩診：兩肺呈過清音、肺下界減少、肺下界移動(dòng)度減小、心濁音界縮小、肝濁音界下移聽診：肺泡呼吸音削弱、呼氣延長、語音共振削弱、心音遙遠(yuǎn)代償性肺氣腫無上述典型體現(xiàn)，僅可見代償性肺氣腫區(qū)呼吸運(yùn)動(dòng)削弱，肋間隙增寬；語音震顫削弱；叩診呈過清音；聽診肺泡呼吸音削弱，語音共振削弱29、簡述甲狀腺長大的分度、扁桃體長大的分度甲狀腺腫大可分為三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為II度；超出胸鎖乳突肌外緣者為III度扁桃體腫大普通分三度：不超出咽腭弓者為I度；超出咽腭弓者為II度；達(dá)成或超出咽后壁中線者為III度。30、簡述肺不張的胸部查體體征視診：病變部位胸廓塌陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)削弱觸診：氣管向患側(cè)移位，病變部位語音震顫削弱或消失叩診：病變部位呈濁音或?qū)嵰簦呐K向患側(cè)移位，若肺不張的時(shí)間較長，不張的肺體積減小而周邊的肺泡可代償性擴(kuò)張，因此叩診不一定出現(xiàn)濁音，呼吸音也不一定削弱聽診：病變部位呼吸音削弱或消失，語音共振削弱或消失31、簡述肺實(shí)變的胸部查體體征肺實(shí)變是指任何因素致肺泡腔內(nèi)積聚漿液、纖維蛋白和細(xì)胞成分等，使肺泡含氣量減少、肺質(zhì)地致密化。視診：胸廓對(duì)稱，病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)削弱觸診：氣管居中，病側(cè)語音震顫增強(qiáng)叩診：病變部位叩診呈濁音或?qū)嵰袈犜\：病變部位可聞及支氣管呼吸音和響亮的濕啰音，語音共振增強(qiáng)，累及胸膜者可聞及胸膜摩擦音。32、哪些肺部病變可致語音震顫削弱或消失，請(qǐng)舉三例。（1）肺泡內(nèi)含氣量過多，如慢性阻塞性肺疾病；（2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核；（3）大量胸腔積液或氣胸；（4）胸膜高度增厚粘連；

（5）胸壁皮下氣腫或皮下水腫33、語音震顫增強(qiáng)的發(fā)生機(jī)制，并舉兩例。語音震顫的強(qiáng)弱重要取決于氣管、支氣管與否暢通，胸壁傳導(dǎo)與否良好而定。正常人發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)高、胸壁薄及支氣管至胸壁近者語音震顫強(qiáng)。（1）肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，肺組織實(shí)變使語顫傳導(dǎo)良好，如：大葉性肺炎實(shí)變期、肺栓塞（2）靠近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，特別是當(dāng)空洞周邊有炎癥浸潤并與胸壁靠近時(shí)，則更有助于聲波傳導(dǎo)，使語音震顫增強(qiáng)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等（3）壓迫性肺不張，如胸水壓迫引發(fā)肺組織實(shí)變致密，有助于聲音傳導(dǎo)，因此語音震顫可增強(qiáng)。34、簡述胸腔積液的胸部查體體征少量積液體檢時(shí)可無異常發(fā)現(xiàn)，范疇較小的包裹性胸腔積液以及葉間胸膜積液在體檢時(shí)也經(jīng)常難發(fā)現(xiàn)。中檔量或以上胸腔積液可有下列典型特性：視診：喜患側(cè)臥位，患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，心尖搏動(dòng)健側(cè)移位。觸診：氣管移向健側(cè)，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)削弱，語音震顫削弱或消失叩診：積液區(qū)呈濁音或?qū)嵰?。左?cè)胸腔積液時(shí)心界扣不出；右側(cè)胸腔積液時(shí)，心界向左移位。聽診：積液區(qū)呼吸音削弱或消失，語音共振削弱或消失。積液上方可聞及削弱的支氣管呼吸音。35、簡述氣胸的胸部查體體征少量氣胸常無明顯體征，胸腔積氣較多時(shí)有下列氣胸體現(xiàn)：視診：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)削弱觸診：氣管向健側(cè)移位，語音震顫削弱或消失叩診：患側(cè)呈鼓音。右側(cè)氣胸時(shí)，肝濁音界下移；左側(cè)氣胸時(shí)，心濁音界變小或扣不出聽診：患側(cè)呼吸音削弱或消失，語音共振削弱或消失第二部分1、簡述常見的發(fā)熱病因，并試舉例（最少4個(gè)例子）。1）感染性發(fā)熱：多個(gè)病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體等引發(fā)的感染，不管是急性、亞急性或者慢性、局部性或者全身性均可出現(xiàn)發(fā)熱。2）非感染性發(fā)熱：①無菌壞死物質(zhì)的吸?。撼Ｒ娪跈C(jī)械、物理或化學(xué)性損害，如：大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；因血管栓塞或血栓形成而引發(fā)的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；組織壞死與細(xì)胞破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反映等②抗原-抗體反映：如風(fēng)濕熱、血清病、藥品熱、結(jié)締組織病等③內(nèi)分泌與代謝疾?。喝缂谞钕俟πЭ哼M(jìn)、重度脫水等④皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗廯以及慢性心力衰竭而引發(fā)的發(fā)熱，普通為低熱⑤體溫調(diào)節(jié)中樞功效異常：物理性，如中暑、日射?。换瘜W(xué)性，如重度安眠藥重度；機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等⑥自主神經(jīng)功效紊亂：原發(fā)性低熱；感染后低熱；夏季低熱；生理性低熱2、簡述常見熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱中的3種）的特點(diǎn)，并每種舉出兩個(gè)例子。1）稽留熱：體溫恒定維持在39-40oC以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動(dòng)不超出1oC，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。2）弛張熱：又稱敗血癥熱型，體溫常在39oC以上，體溫波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范疇超出2oC，但都在正常水平以上，常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥3）間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又快速降至正常水平，間歇期可持續(xù)1-數(shù)天，如此高熱期與無熱期重復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道感染等；一日內(nèi)發(fā)熱呈兩次升降這稱雙峰熱，見于G-敗血癥，長間期熱又稱消耗熱。4）波狀熱：又稱“重復(fù)發(fā)熱”，體溫逐步上升達(dá)39oC或以上，數(shù)天后又逐步下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐步升高，如此重復(fù)多次，見于布氏桿菌病、結(jié)締組織病、腫瘤等5）回歸熱：體溫急驟上升至39oC或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次，見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等6）不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等3、簡述心源性水腫與腎源性水腫的鑒別。1）心源性水腫：重要是右心衰的體現(xiàn)。水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身體下垂的部位，水腫發(fā)展緩慢，伴有體循環(huán)的其它體現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸水、腹水等；2）腎源性水腫：可見于各型腎炎和腎病。水腫特點(diǎn)是初為晨起眼瞼和顏面水腫，快速發(fā)展為全身水腫。腎病綜合征時(shí)常出現(xiàn)中度或重度水腫，凹陷性明顯，可伴胸、腹水?；颊叱Ｓ心驒z異常、高血壓和腎功效損害等。4、簡述肝源性水腫的臨床特點(diǎn)。肝源性水腫：見于失代償期肝硬化。腹腔內(nèi)常出現(xiàn)積水，大量的腹水形成增加腹內(nèi)壓，進(jìn)一步妨礙下肢靜脈回流而引發(fā)下肢水腫，水腫首先出現(xiàn)于踝部，逐步向上蔓延，但頭面部和上肢常無水腫。患者可同時(shí)伴有脾大、腹壁靜脈怒張、食管-胃底靜脈曲張等門靜脈高壓的體現(xiàn)及黃疸、肝掌、蜘蛛痣和肝功效指標(biāo)異常。5、簡述胸痛隨著癥狀及其臨床意義。1）咳嗽咳痰和（或）發(fā)熱：見于氣管、支氣管和肺部的疾病特別是感染性的疾病2）呼吸困難：提示病變累計(jì)范疇較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等3）咯血：見于肺栓塞、支氣管肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等4）面色蒼白、大汗、血壓下降或休克：見于心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瘤破裂和大塊肺栓塞等5）吞咽困難：見于食管疾病，如反流性食管炎、食道癌及縱膈疾病等6、簡述呼吸困難的病因。（P31）1）肺源性呼吸困難：發(fā)生機(jī)制：①氣道阻塞、胸廓與膈運(yùn)動(dòng)障礙、呼吸肌力削弱與活動(dòng)受限，造成肺通氣量減少、肺泡氧分壓減少等②肺實(shí)質(zhì)性疾病重要因肺通氣/血流比例失調(diào)③肺水腫、肺間質(zhì)疾病重要因氧彌散障礙，造成動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）減少，而引發(fā)呼吸困難。重要體現(xiàn)為：①氣道阻塞②肺疾?、坌乇?、胸廓與胸膜疾?、苌窠?jīng)-肌肉疾病與藥品不良反映⑤膈疾病與運(yùn)動(dòng)受限2）心源性呼吸困難：多個(gè)因素所致心力衰竭、心包填塞、縮窄性心包炎、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞等，左心衰常見于高血壓性心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心肌病、輸血輸液過多過快等。左心衰竭發(fā)生呼吸困難的重要機(jī)制：由于心肌收縮力削弱或心室負(fù)荷加重，心功效減退，左心搏出量減少，造成舒張末期壓升高（二尖瓣狹窄缺少這一過程），相繼引發(fā)左房壓、肺靜脈壓和毛細(xì)血管壓升高，引發(fā)①肺淤血，造成間質(zhì)性肺水腫、血管壁增厚，彌散功效障礙②肺泡張力增高，刺激肺張力感受器，通過迷走神經(jīng)興奮呼吸中樞③肺泡彈性減少，造成肺泡通氣量減少④肺循環(huán)壓力升高，對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。因輸血輸液過快者尚有血容量過多致肺血管靜水壓增高因素參加。右心衰竭發(fā)生呼吸困難的重要機(jī)制：①右心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞②血氧含量減少，及乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞③淤血性肝大、腹水和胸水使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺受壓而使氣體交換面積減少3）中毒性呼吸困難：重要體現(xiàn)為：①多個(gè)因素引發(fā)的酸中毒，如急慢性腎衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管性酸中毒等②急性感染與傳染?、鬯幤泛突瘜W(xué)物質(zhì)中毒重要發(fā)生機(jī)制為：①呼吸中樞受刺激興奮性增高，酸中毒是通過間接刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接作用于呼吸中樞，增加肺泡通氣排除CO2②多個(gè)中毒所致呼吸困難對(duì)呼吸中樞的影響有所不同，CO與血紅蛋白形成碳氧血紅蛋白和亞硝酸鹽、苯胺類，使血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白，造成血紅蛋白失去氧合功效；而氰化物則克制細(xì)胞色素氧化酶活性造成細(xì)胞呼吸受克制，造成組織缺氧引發(fā)呼吸困難。上述呼吸困難均不伴有低氧血癥，但因肺泡過分通氣引發(fā)CO2大量排出致動(dòng)脈血CO2分壓減少。而嗎啡、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒時(shí)，呼吸中樞受到直接克制，造成呼吸削弱、變慢，肺泡通氣減少，嚴(yán)重時(shí)不僅引發(fā)低氧血癥且有CO2潴留。4）神經(jīng)精神性呼吸困難：重要體現(xiàn)為：①器質(zhì)性顱腦疾病，如顱腦外傷、腦血管病、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦腫瘤等②精神或心理疾病，如癔癥重要機(jī)制為：①因呼吸中樞興奮性受顱內(nèi)壓升高和供血減少的影響而減少②由于受到精神或心理因素的影響造成呼吸頻率明顯加緊、過分通氣出現(xiàn)呼吸性堿中毒，呼吸克制甚至抽搐，意識(shí)障礙。5）血液性呼吸困難：見于重度貧血。因紅細(xì)胞攜氧減少，血氧含量減少，組織供氧局限性所致。大出血或休克時(shí)，呼吸加緊則與缺血和血壓下降刺激中樞有關(guān)7、簡述心悸的隨著癥狀及其臨床意義。1）頭暈、黑矇、暈厥或氣促：提示心悸由嚴(yán)重的、需緊急處置的臨床狀況所致，例如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏以及大量失血等2）發(fā)熱：見于感染性和非感染性疾病，以前者多見。細(xì)菌、病毒、立克次體、衣原體和真菌等引發(fā)的急性或慢性感染均能夠造成心悸。心悸是感染性心內(nèi)膜炎、細(xì)菌性痢疾、流感等感染性疾病的常見臨床癥狀之一。風(fēng)濕免疫病、藥品熱等非感染性疾病合并發(fā)熱時(shí)也可出現(xiàn)心悸。3）心前區(qū)疼痛不適：見于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚梗阻型心肌病和心包炎等4）貧血：見于多個(gè)因素引發(fā)的急性失血，此時(shí)常有虛汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降或休克，慢性貧血?jiǎng)t心悸多在勞累后明顯5）呼吸困難：見于急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、心力衰竭、肺源性心臟病、肺栓塞和重癥貧血等6）消瘦、易怒及出汗：見于甲狀腺功效亢進(jìn)7）發(fā)紺：見于先天性心臟病、右心功效不全和休克等8、簡述常見腹痛的部位，并舉例1-2個(gè)對(duì)應(yīng)疾病。急性闌尾炎：右下腹膽囊炎、膽石癥、肝膿腫：右上腹膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂：下腹部胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。褐猩细共啃∧c疾?。耗毑炕蚰氈芙Y(jié)腸疾?。鹤?、右下腹急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等：部位不定9、簡述腹痛常見隨著癥狀及其臨床意義。1）發(fā)熱寒戰(zhàn)：顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病2）黃疸：可與肝膽胰疾病有關(guān)，急性溶血性貧血也能夠出現(xiàn)腹痛與黃疸3）休克：同時(shí)有貧血可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）；無貧血者可見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎；腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛和休克4）嘔吐：提示食管、胃腸病變：嘔吐量大提示胃腸道的梗阻5）反酸、噯氣：提示胃十二指腸潰瘍、胃炎或潰瘍性消化不良6）腹瀉：提示消化吸取障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤7）血尿：泌尿系統(tǒng)疾病，如泌尿系結(jié)石8）飽脹不思食：注意器質(zhì)性疾病10、簡述嘔血和便血的概念。（P45）嘔血：上消化道出血體現(xiàn)之一，血液經(jīng)口嘔出便血：是消化道出血的常見癥狀，血液由肛門排出，顏色鮮紅或暗紅稱為便血，黑色者為黑便，其糞便顏色的差別多與消化道出血部位有關(guān)11、簡述血尿、少尿、無尿概念。（P55）血尿：新鮮尿液離心后沉渣鏡檢，每高倍視野下紅細(xì)胞>=3個(gè)提示尿液中紅細(xì)胞異常增多，稱為血尿少尿：如果24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml，稱為少尿無尿：如果24h尿量少于100ml