心血管病臨床康復和ERAS完整版

心血管病臨床康復和ERAS????心腦血管病患病與死亡情況：現(xiàn)患人數(shù)2.9億（高血壓2.7億），心衰450萬、冠心病1100萬、風濕性心臟

病250萬、腦卒中1300萬、肺心病500萬、先心病200萬。死亡率據(jù)首位：2015年農村心腦血管病死亡率298.42/10萬，城市264.84/10

萬。心臟病死亡率農村144.79/10萬，城市136.61/10萬；腦血管病死亡率農

村153.63/10萬,城市128.23/10萬。每5例死亡中就有2例死于心血管病。

心腦血管病醫(yī)療費用：2015年中國醫(yī)院心腦血管病出院總人次數(shù)1887.72萬

人次，同期出院總人次占比12.87%。住院總費用急性心肌梗死153.40億元，

年平均增長速度30.13%；顱內出血231.99億元，平均增長速度18.06%；腦梗

死524.26億元，平均增長速度23.47%。33心血管病危險因素?

高血壓：2012年18歲以上人群高血壓患病率25.2%。知曉率46.5%、治療率41.1%、控制率13.8%?

吸煙：2015年15歲以上成人標化現(xiàn)在吸煙率27.7%，男性52.1%，女性2.7%。估計二手煙危害7.38億人。?

血脂異常：總膽固醇升高（≥6.22mmol/L）患病率，男性4.7%、女性5.1%；甘油三酯高（≥2.26mmol/L）男性16.7%、女性

9.8%。以上2012年數(shù)據(jù)均較2010年升高顯著，其均為城市高于農村。2011年調查顯示，39%的血脂異?；颊呓邮芙抵委煟?/p>

LDL-C達標率25.8%。?

糖尿?。?010年慢性病調查數(shù)據(jù)，根據(jù)既往診斷糖尿病和空腹血糖/餐后2h血糖監(jiān)測結果，中國成人糖尿病患病率9.7%。若同時

參考糖化血紅蛋白（HbA1c）水平則患病率11.6%。?

超重/肥胖2012年18歲及以上居民超重率30.1%、肥胖率11.9%；相較2002年上升幅度超重率7.3%、肥胖率4.8%。?

體力活動不足：1991-2011年18~60歲居民體力活動量呈明顯下降趨勢。2014年全國經常參加體育鍛煉的人33.9%（含兒童青少

年）比2007年增加了5.7%。20~49歲人群的鍛煉率仍然偏低。?

不合理飲食：居民總能量攝入呈下降趨勢，但一些飲食特點明顯不利于血管病的預防，如碳水化合物供能比減少，脂肪供能比過

高，水果、蔬菜的攝入量仍然偏低。?

代謝綜合征：依據(jù)美國ATPIII代謝綜合征診斷標準，患病率13.8%，依據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學分會診斷標準，患病率6.6%。?

大氣污染：以北京為例，2010年至2012年日平均PM2.5濃度為96.2μg/m

，該濃度每增加10μg/m

，當日的缺血性心臟?。↖HD）

發(fā)病增加0.27%，暴露于高水平PM2.5后的1、2和3天仍然會觀察到IHD發(fā)病的升高。有研究顯示大氣污染長期作用對心血管病的

影響更大。心臟臨床康復?

至今，心臟疾病仍是美國第一位、我國第二位死亡原因，而肺部疾病為第五

位死因。?

心肺疾病總的來說有兩大類，一是患者主要是心肺疾病，而第二類則是其他

疾病的患者伴有心肺疾病。心肺疾病可以是急性發(fā)病，但更多為慢性表現(xiàn)，因此常發(fā)生少肌癥（sarcopenia）、急、慢性失?。╝cute、chronic

deconditioning），規(guī)律運動對改善這些情況是有效的。以至可應用于門診

患者。?81700S?

Dr.

William

Herberden

Sr(1710-1801)?英國醫(yī)生?首先描述心絞

痛癥狀?首次提出CVD患

者運動有益性“I

knew

a

patient

with

angina

pectoris，

who

set

himself

a

task

of

sawing

wood

for

half

an

hour

every

day,

and

was

nearly

cured”

-

17711800S?

Dr

.Max

Joseph

Oertel

(1835-1897)

?德國醫(yī)生?首先倡導“運動處方”?逐增運動可對血壓、心率和健康狀況產生良好影響疾病管理內容?

目標人群的確定?

循證指南?

多學科合作團隊模式?

患者自我管理培訓?

流程和結果的評價和管理

?

常規(guī)報告/反饋機制心臟康復/二級預防獲益（IA）?

總死亡率?

心血管死亡率

?

反復住院↓

20%↓

30%↓↓?

反復PCI/CABG

↓↓?

醫(yī)療費用?

醫(yī)患關系和諧↓心肺功能評定事實上心肺功能密切相關，要全面詢問病史，重點

關注：?

1.呼吸困難（dyspnea）：氣短是心肺疾病患者最常見的癥狀，通過仔細詢

問病史，可以區(qū)別出是心源性還是肺源性。前者通常多見于缺血性心臟病、

明顯瓣膜疾病、心衰和心律失常，肺源性則可見于肺血管病、限制性肺疾患

和阻塞性肺疾病。有些患者兩者均兼有，這些都需要對心肺功能進行評估。

由于精神因素對呼吸困難有較多影響，因此還要是否存在焦慮和抑郁評估。

最后，對低氧血癥進行評估。下表是引起呼吸困難的常見原因。?

2.胸痛：胸痛及胸部緊迫感（tightness）不僅見于狹心癥（冠狀動脈綜合征），同樣見于瓣膜性心臟病及心律失常。評估其持續(xù)時間、疼痛性質、疼

痛部位、誘發(fā)因素等，如何可能緩解其癥狀的方法有助于對其心功能受限程

度和提出相應治療措施。另外肺疾病無論是限制性或阻塞性，均可發(fā)生胸痛，

在肺血管疾病中常見。?

3.心悸（palpitation）：多見于心動過速及各種原因的嚴重心律失常。詢問原因及病史，心電圖檢查?？设b別。?

4.暈厥（syncope）：心源性暈厥常突然發(fā)生，沒有預警或僅有自己即將昏

過去的感覺?？梢娪谥鲃用}瓣狹窄、特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄、原發(fā)性

肺動脈高壓、高碳酸血癥、低氧血癥、室性心律失常、折返性心律失常、高

度房室阻滯、病竇綜合征等。?

肺源性暈厥發(fā)生較慢，可由于高碳酸血癥、低氧血癥、肺血管疾病等。?

直立性暈厥可見于神經疾病、自主神經病變、迷走刺激、精神因素等。?

5.水腫：外周水腫表明可能存在心力衰竭，也可能由于肺血管疾病致右心衰

竭。應與營養(yǎng)不良性、腎源性水腫鑒別。?

6.疲勞：這是心肺疾病患者常見的癥狀，可因抑郁或焦慮、機體勞累、藥物

副作用、失健而加重。?

7.咳嗽：可見于心臟或呼吸系統(tǒng)疾病，心源性常為夜間咳嗽、體位性，很少

有痰，在直立位時緩解。無論是限制性或阻塞性肺疾病均可有咳嗽，伴有痰

液。體格檢查?

仔細心肺全面體格檢查是必須的。但需注意某些特殊體征如突眼癥（甲狀腺

功能亢進）、臉黃斑瘤（高膽固醇血癥）、指端紫紺癥（慢性低氧血癥）、杵狀指（慢性低氧血癥）、Down's綜合征（容顏異常及先天性心臟?。?、

重癥肌無力或其他神經肌肉疾?。ㄐ募〔?、傳導疾病和通氣衰竭等。?

完整的病史和體格檢查在心肺康復中極為重要，可以避免很多在康復治療中

出現(xiàn)的并發(fā)癥，可以作為康復醫(yī)師和治療師的基本功。心臟解剖及生理?

對于康復醫(yī)師來說，要很好進行心肺康復，必須對心臟結構和功能了然于胸，

例如心臟的主要血管、四房四室及瓣膜，心電的傳導（不僅受病理的影響，

還可因增齡及其他原因而出現(xiàn)傳導障礙或異常），發(fā)生梗塞的區(qū)域和范圍以

及對心功能的影響程度等。?

在任何水平的體力活動下，心肌細胞吸收約65%的氧（相對于腦約36%、其

他組織26%），它的能源的利用約40%為葡萄糖，其余60%為脂肪，主要在

舒張期。心肌細胞極容易遭受缺氧損傷，特別是在心內膜。對缺血所采取的

內科或外科措施，包括擴冠狀動脈藥、旁路或血管內介入等。?

運動可以增加冠脈血流量，還可擴張小動脈，運動后出現(xiàn)冠狀動脈擴張主要

依賴于一氧化氮介導通路，血流隨著勞力程度而增加。所以是心臟病康復的

主要措施之一。除了增加血流量外，另一措施是的液體量的處理，包括減少

回心血量（減輕“前負荷”），使用利尿劑等。最大攝氧量（VO2max）、心肌耗氧量（MVO2）?

最大攝氧量（VO2max）是衡量個體做功能力的指標，以消耗多少氧量來表

示（即每千克體重、每分鐘消耗多少毫升的氧量）是有氧能力的重要指標。

耗氧量隨著做功的增加呈線性增加直至最高，以后即使再增加做功量，耗氧

量不再增加（呈平臺）。評估VO2max可以用作對失能程度的分級、處方運動強度以及恢復程序。?

MVO2是心肌消耗的氧量，隨著作功負荷的增加而增大。當其量超過冠狀動

脈所提供的氧量，即產生缺氧（血）癥狀（心絞痛）。MVO2與RPP?

心率血壓乘積（RPP）=心率X收縮壓/100與MVO2直接相關。?

另外考慮到上肢運動、等長收縮運動、過勞、過冷、過熱、飽食、

吸煙后均可較正常較高的MVO2；?

與直立位運動相比，臥位運動在低強度運動時具有較高MVO2，

而在高強度運動時則MVO2較低。呼吸系統(tǒng)解剖和生理?

呼吸系統(tǒng)的結構包括上下氣道（包括鼻腔、咽喉、聲帶、氣管、支氣管等）、

肺實質、胸廓、及相關的呼吸肌。以上環(huán)節(jié)的任何傷害均可導致呼吸功能受

限。有些患者可以限制性與阻塞性肺疾病共存，只是以何者為主。正常呼吸

由延髓的呼吸中樞控制調節(jié)，有吸氣相（主動）和呼氣相（被動，在氣促時

也可主動）。任何疾病傷及腦、脊髓、膈神經、胸廓結構、肌肉等都可影響

正常呼吸。?

肺血管疾病均可導致原發(fā)性或繼發(fā)性肺動脈高壓，原發(fā)性可以是特發(fā)性、血

管炎、血栓栓塞疾病或內在的實質性疾病。繼發(fā)性多見于因左心衰所致血管

郁血，慢性缺氧也可產生肺動脈高壓，見于肥胖、阻塞性呼吸睡眠綜合征、

高原暴露（可引起肺血管痙攣而發(fā)生肺動脈高壓）等，慢性缺氧可誘發(fā)血管

內膜增生從而增加血管阻力而發(fā)生肺動脈高壓。肺功能?

常用指標有肺活量（VC）、用力呼氣量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1)、

最大通氣量（MVV）（要求以每秒1次深呼吸完成12次X5為每分最大通氣

量）、殘氣量（RV）、潮氣量（TV）、一氧化碳彌散量（DECO）等。?

事實上心肺功能相互影響不可分割。在一些疾病應用心肺運動試驗后的解釋

見下表。心肺疾病后的運動介入?

運動方式：為了提高患者的有氧能力即需要進行有氧訓練，所有有氧訓練均包含4個要素：

強度、時間、頻度和特異性（專門注意事項）。?

強度（Intensity）：通常用靶心率、代謝當量或瓦特來表示，對心臟病患者的一級預防要

求達到預測最高心率的80%~85%/從運動耐力試驗（ETT）所獲得的的最高心率。對已有心

肺疾病的患者的二級預防則可以采用比較安全的60%最高心率。?

時間（Duration）：一次運動對需要健化（Conditioning）的心肺疾病患者一般需要

20~30min，其中熱身（Warm

Up）和整理（Cool

Down）運動時間約各占5~10min。如果一

次運動強度較低則可以用較長時間的運動，同樣可以取得訓練效果。?

頻率（Frequency）：每周宜運動多少次數(shù)，中等強度一般至少運動3次，如果運動強度較

小，則宜每周5次。?

特異性（Specificity）（注意事項）：運動的方法確定了訓練效果，簡單的橢圓形活動的好

處不如活動平板訓練中的走路。對脊髓損傷截癱患者則以上肢功率車練習，而重癥下肢關

節(jié)炎患者，下肢功率車優(yōu)于活動平板訓練。在心肺健化訓練中也必須牢記特異性的規(guī)律。?

有氧訓練的好處有：有氧能力（Aerobiic

Capacity）隨著訓練而增加，靜止時及定量做功時

VO2不變；其改變因不同肌群的運動而不同。?

排血量/min（CO）可增加每分鐘最大排血量，但安靜時CO不變。?

每搏量（SV）安靜時增大伴隨安靜時心率較慢。?

心率較慢，并且在每一負荷下心率較慢，這樣在正常負荷時MVO2較低。CO因為心率較慢

而維持穩(wěn)定，并且在勞累時保持較低的RPP。?

訓練后最高MVO2變化很小，但在某一負荷下MVO2較小，也就減少了誘發(fā)心絞痛的危險，

增加了在中等運動強度運動時的安全性。MVO2還可在藥物治療即擴血管治療后增加。運動

可降低外周血管阻力，因而通過降低血管即小血管的阻力降低“后負荷”。心臟康復?

心臟病理生理學：?

心功能受限主要是排血量（CO）下降或因為心肌缺血而降低心肌收縮力即

心肌的順應性因而減少每搏量（SV）。瓣膜性心臟病可因狹窄（主動脈瓣

狹窄、二尖瓣狹窄）或返流（瓣膜閉鎖不全）SV減少而CO也減小，降低最

大攝氧量。?

安靜時心率加快，在定量VO2活動時出現(xiàn)較高MVO2。心律失常時可因心房或

心室的充盈不足而降低SV和CO，而心率較快。外科手術治療，旁路手術或

血管內手術均改善冠脈血流量。對心肌?。ǚ屎裥孕募〔。┗蛐呐K病晚期患者可進行左心室輔助裝置（LVADs）或心臟移植。藥物治療也在于改善冠脈

血流、降低心肌耗氧（減慢心率）等。心臟病康復?

心臟病康復包括一級預防（在于減輕危險因素影響即心臟病知識教育，可在

一級醫(yī)院或社區(qū)進行）即二級預防（包括危險因素的防治和改善心功能，通

常在發(fā)生心臟事件經控制后開始進行）。?

第1期（急性心肌梗死后）患者基本控制癥狀后即應在有經驗的治療師或護士的指導下，鼓

勵進行主動活動，活動后心率以控制在基數(shù)心率增加20次/分以內，血壓增加不超過

20mmHg。人運動后血壓下降10mmHg以上即應停止運動。?

住院康復期（IB期)：患者有兩類，1類是在急性事件后迅速恢復（只要進行I

期康復），另1類是經過急性或亞急性期康復治療后再出院回家，這樣就有

了IB期。如老年患者、伴有較多并發(fā)疾病、或患有其他較難活動或恢復者，

治療師即應仔細地對他們進行IB期康復治療。其治療原則與第一期同，只是

時間較長，進度較慢直至出院。?

訓練期（第2期）：患者癥狀已基本控制，且能完成運動耐力試驗（ETT）或

心肺運動試驗（CPET）。如果是低?；颊?，運動強度可以達到經ETT或CPET

的最大心率的85%是安全的；如果為高危患者并有多種并存疾病則強度應較

低，對影響生命的心律失常或有胸痛患者強度也應較低；對這些患者65%最

高心率是合適的，即使是60%的心率也可產生訓練效益，進行監(jiān)護是必要的。

標準的心肺康復運動方案每周3次連續(xù)8~12周。此時，患者宜學會自我監(jiān)測

心率及心律。?

患者在每次運動時先進行牽伸，然后是熱身運動，其后進入訓練階段，按規(guī)

定的強度進行，最后是整理活動。Phase2

康復/二級預防?

維持期（第3期）：盡管第3期治療極為重要但常受到忽視，由于第2期的運

動治療如果中止，其效果將在停止運動后的較短時間內消失。因此，務必對

患者說清楚，要將運動作為日常生活的一部分堅持下去。?

運動強度為中等，每周至少3次，每次30分鐘。如果強度變小，頻度宜增加

至每周5次。盡管心電（或心率）遠程監(jiān)測并未得到廣泛推廣，但對呼吸系

統(tǒng)疾病而言，血氧濃度監(jiān)測受到重視。幾種特殊情況下的心臟康復治療?

心絞痛：對心絞痛患者進行康復治療的目的在于通過健化個體而降低安靜時

的心率，即定量活動后以較低心率完成，減少心絞痛的發(fā)作。?

運動的效果在于改善外周效應、降低危險因素影響和促進側支循環(huán)的形成。?

血管重建術后（revascularization）康復治療?

冠狀動脈旁路手術后（post

coronary

artery

bypass

grafting

CABG）：對這類

患者的康復治療強調二級預防，目的在于改善機體健化適應能力。對低射血分數(shù)或心衰患者，宜進行遠程監(jiān)測。如果患者的胸骨切開（sternotomy）縫

合，則患者的肩關節(jié)活動宜待胸骨愈合后再進行，通常需要6周。如果為經

皮下介入治療，則術后宜盡快開始康復治療，其程序與非胸骨切開術CABG

同。?

心臟移植后的康復治療：由于心臟移植患者在移植前存在嚴重心衰及失能，有不少患者因為心衰而進行相

關康復治療而減輕了一定程度的失健、抑郁和焦慮。心臟移植后通常改善了心功能，因此移植后康復的重

點在于進一步改善健康情況和進行二級預防。需要注意的是，心臟移植患者經常出現(xiàn)血管和神經并發(fā)癥，

這意味著在進入II期之前需要延長IB的心臟康復程序。?

心臟移植后的心臟是失神經支配，沒有直接或間接交感或迷走神經支配，不少患者因為缺少迷走神經支配，

在安靜時出現(xiàn)100~110次/分的心動過速。相反，由于缺少交感神經支配，運動后的變時性反應（chronotropic

response）主要依賴兒茶酚胺的作用，造成對運動延遲或迷離的應答。通常移植后的心率較

正常低20%~30%。另一主要異常是安靜時高血壓，這是由于腎臟鈣調神經蛋白抑制劑（calcineurin

inhibitor）

（即環(huán)孢素、taclimus他克莫司一種免疫抑制劑）及強的松的作用，以及在某些患者中出現(xiàn)舒張功能減退。

以上這些效應使移植患者的最大做功能力及最大攝氧量與年齡匹配的對照組相比降低約1/3。肺移植后也出

現(xiàn)類似現(xiàn)象。?

總之，心臟移植后患者與健康人相比，運動后做功能力減退、每分排血量減少、最高心率減慢、降低氧攝

取量、較高安靜時心率及收縮壓；并且安靜及勞累后舒張壓也較高。同樣在亞極量運動水平時較正常人RPE、每分通氣量、氧的通氣當量均較高。?

在移植后的心肺康復治療目的在于健化（增進心肺功能）及教育。有氧運動

的靶強度應是最大做工的60%~70%，30~60分鐘，每周3~5次。用Borg標準則

控制在13~15，目的在于不斷改善活動能力。教育則為不斷學習復雜的醫(yī)療

內容、余暇運動及心理咨詢。對某些人，有的通過有計劃的康復治療后，甚

至可以恢復競技運動。?

心臟瓣膜疾?。盒呐K瓣膜疾病患者的康復治療與心衰類似，手術后的治療與

CABG術后相似。對置換的機械瓣膜應增加抗凝治療。由于抗凝治療增加血

淤關節(jié)（hemarthrosis）及挫傷（bruising）的危險沒所以應避免運動中的沖

撞動作，以及防止外傷。?

心律失常：在增加運動強度或新參加運動需要進行心電監(jiān)測。的高?；颊呖?/p>

以從植入性自動除顫器（AICD）獲益，它可將心室性心律失常提供保護。

對裝有AICD患者的心臟康復應該注意控制運動強度以免出現(xiàn)室性心動過速，

運動負荷試驗可以決定合適的靶心率。在二級預防中，需要注意控制情緒。?

心肌?。河捎谟休^大危險性在運動后發(fā)生心衰、抑郁和慢性心功能異常，因此在進行康復

治療最好進行遠程監(jiān)測和自我監(jiān)測，包括心率、血壓、心電圖以及體重（防止水腫）等。

對伴有心衰的患者，常常對運動不適應，加重疲勞或出現(xiàn)勞力性低血壓以致出現(xiàn)暈厥。即

使如此，在疲勞及功能時有輕微增加吸氧量的正性反應，這樣既可提高生活質量，即使在

心衰時也可獨立完成日常生活。因為在這些患者中容易出現(xiàn)心衰癥狀，所以在進行心臟康

復之前先進行分級運動耐力試驗。在運動中，較長時間的熱身運動和整理活動可以幫助完

成有限強度的運動，并且推薦進行動力性運動而不是等長收縮運動，因為后者可增高舒張

壓和下肢后負荷。靶心率定在比任何運動試驗獲得的靶心率低10次/分。如患者正在進行應用藥物來增強肌力收縮或應用左心室機械支持者也可進行康復運動治療，其要求與心衰康

復治療相同。對進行左心室輔助裝置的患者可按手術后的康復治療進行，包括第1期、IB期

及2期以至3期，康復治療應密切與左心室輔助裝置（LVAD）小組聯(lián)系，并應詳細了解所應

用的裝置的性能。?

訓練后每分通氣量（Minute

Ventilation）隨著健化程度的提高，機體僅需要較低的VO2，所

以在每一特定的負荷下每分通氣量可較小，這對心肺患者可明顯降低呼吸短促。潮氣量則

增加，因此降低安靜時呼吸頻率及呼吸急促的癥狀。因為潮氣量增加，所以安靜時呼吸頻

率較慢，在某一特定負荷下呼吸頻率也較低，從而也減輕呼吸短促的癥狀。?

心臟復健的主要目的是減少缺血發(fā)作風險及增強心臟功能。自1989年以來，共有22個對運

動的影響的隨機研究，共納入4554例急性心肌梗死后患者，經3年的隨訪，降低了約

20%~25%的全因死亡率、致死性心肌梗死及心源性死亡。這些益處同樣在老年人、婦女和

接受旁路手術的患者中存在。相似的效果見于呼吸系統(tǒng)疾病包括COPD患者的康復治療，可

降低住院率、改善活動能力，提高生活質量。最新的研究表明，在在間質病變即肺血管病

本患者也運動訓練中收到較好的療效。LOREM

IPSUM

DOLOR??隨著醫(yī)學的進展，Early

Ambulation在上世紀四五十年代

即已在外科臨床提出并逐步被接受。即在外科手術后不再

是臥床休養(yǎng)，而是及早下床，以期加快恢復機體功能。這

是在外科領域內康復理念的萌芽。在二次世界大戰(zhàn)結束，康復醫(yī)學隨之建立并逐步得到發(fā)展。

康復理念深入人心。臨床康復范疇但又加以擴展，并且是由臨床科室提出的?？?/p>

學

管

理

相

結

合

，

在

實

踐

中

更

要

求

克

服

傳

統(tǒng)

觀

念

和

創(chuàng)

新

的臨床康復的大發(fā)展時期?

至上一世紀90年代丹麥外科醫(yī)生Henrik

Kehlet提出了“Fast

?

Track

”

，

亦

即

外

科

手

術

后

的

加

速

康

復

[

Enhanced

RecoveryAfter

Surgery，加速外科術后康復，ERAS]的概念。它屬于

?

ERAS的開展要求以患者為中心，將臨床科室的精湛技術和矛盾、經驗和循證的矛盾。?

2001年

E

RAS被

重

新

定

義

，

重

在

強

調

康

復

質

量

，

而

非

單

純

速

度

，

因

此

E

RAS

的

中

文

譯

名

是

否

可

改

為

“

強

化

康

復

外

科

”

或

“

強

化

術

后

康

復

（

外

科

）

”

。

ERAS

被

多

個

外

科

領

域

證

實

獲

益

，

被

廣

泛

用

于

心

血

管

系

統(tǒng)

、

結

直

腸

、

胃

腸

、

肝

膽

胰

、

骨

科

、

婦

產

科

等

外

科

領

域

。

包

含

一

系

列

具

有

循

證

醫(yī)

學

證

據(jù)

的

措

施

，

以

此

優(yōu)

化

圍

手

術

期

流

程

，

減

少

并

發(fā)

癥

，

減

輕

術

后

疼

痛

，

縮

短

住

院

日

期

和

降

低

費

用

，

幫

助

患

者

在

術

后

加

快

康

復，回歸正常工作和生活。2001年歐洲率先成立了ERAS合作組，隨后歐美等國家開始開展

關于ERAS的大量臨床研究。ERAS最初應用于心臟外科冠脈搭

橋手術中，隨著ERAS理論的成熟，被逐步推廣應用于骨科、泌

尿外科、婦科及普通外科，并通過大量臨床實踐證實了快速康

復的安全性和有效性。ERAS主要措施包括：快速通道麻醉、微創(chuàng)技術、最佳鎮(zhèn)痛技術

及強有力的術后護理等（包括早期康復）一系列有循證醫(yī)學證

據(jù)的圍手術期優(yōu)化處理措施。各環(huán)節(jié)間密切配合，從縱向和橫向兩個方面共同推進ERAS的實

踐，在科室內有效建立和實踐ERAS多環(huán)節(jié)全程管理體系。也即

多學科團隊（Multi-Department

Team

MDT）管理。??以胸外科為例所有擬進行胸腔手術的患者，均進行肺功能運動試驗評定，

將胸外科圍手術期患者分為四型：①I型：肺功能實際正常，

肺功能檢查達標；②II型：肺功能實際正常，但肺功能檢查

不達標；③III型：肺功能實際異常，肺功能檢查不達標，經

訓練后達標；④IV型：肺功能實際異常，肺功能檢查不達標，

經訓練后仍不達標。肺功能篩查目的在于有效鑒別上述四型患者。LOREM

IPSUM

DOLOR?

I型、II型患者可以進行手術；?

III型患者，可采取特殊的圍術期管理措施，術前，在病情允許下予以

呼吸治療，包括呼吸肌特別是吸氣肌鍛煉，及運動耐力鍛煉。術中盡

可能減少手術創(chuàng)傷和縮小手術范圍，避免對肺進行過多的手術切除。

術后盡快進行深呼吸鍛煉，加強翻身拍背，用咳痰機或呼吸機輔助排

痰，嚴格控制液體的入量和速度；另外，對容易發(fā)生呼吸衰竭的患者

及早給于無創(chuàng)正壓通氣。??由于IV型患者不能耐受手術，可提交院內多學科協(xié)作組（MDT）討論，

采取非手術治療措施。在實施肺功能篩查流程后，因肺功能差納入手術禁忌的比例顯著降低，

手術適應證擴大，同期氣道并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。?LOREM

IPSUM

DOLOR氣道管理：在氣道管理方面，在術前、術中、術后，采取積極

干預的圍手術期氣道管理措施，主要包括：①術前予以肺功能

篩查、戒煙、霧化祛痰、呼吸訓練等措施；②術中予以吸痰，

盡量采用微創(chuàng)手術方式，縮短手術時間，避免對肺的過度擠壓

和鉗夾，控制輸液量和速度；③術后則采用多模式鎮(zhèn)痛，加強

霧化祛痰，盡早拔管，盡早下床活動、控制液體入量、指導正

確咳痰、咳痰機震動排痰、適時肺功能監(jiān)測等措施。??LOREM

IPSUM

DOLOR管道管理：管道管理方面，采取優(yōu)化胸腔引流策略，探索在

部分患者中不放置胸管，或放置細管、放置軟管，提早拔管

等，并在食管癌患者中，探索留置逆行胃管的方法（已申請

逆行胃管專利），常規(guī)留置經鼻營養(yǎng)管和經皮造瘺營養(yǎng)管。在部分手術時間短，無前列腺相關疾病的患者中不留置導尿

管。??LOREM

IPSUM

DOLOR疼痛管理（無痛病房）：術后疼痛是一種急性疼痛，會引起機體

一系列強烈應激反應，從而影響術后康復。疼痛抑制患者呼吸動

度，導致缺氧和CO2蓄積；使患者血壓升高、心率增快、心肌耗氧

量增加；疼痛還可抑制胃腸道蠕動，導致腸麻痹或尿潴留；增加

血小板功能促進血栓形成；抑制免疫系統(tǒng)功能，降低患者抵抗力；

使患者出現(xiàn)恐懼感、焦慮、失眠等從而引起抑郁等精神癥狀。每一位患者均進行疼痛宣教，根據(jù)疼痛評估結果制定個體化鎮(zhèn)痛

方案。采用微創(chuàng)手術（胸腔鏡、機器人輔助手術）減少疼痛，手

術結束前行肋間神經阻滯、切口中長效局麻，術后圍術期疼痛監(jiān)

管，靜脈麻醉泵持續(xù)輔助鎮(zhèn)痛。即從還沒有發(fā)生疼痛前，通過多

模式鎮(zhèn)痛方案，使患者安全、舒適地度過圍手術期和功能康復期。?LOREM

IPSUM

DOLOR優(yōu)化營養(yǎng)管理：先對患者進行營養(yǎng)評估，將患者分為營養(yǎng)

正常人群、營養(yǎng)不良人群和禁食人群，不同人群采用不同

的營養(yǎng)支持方案。其中，進食困難患者的