針刀術(shù)后配合中藥治療頑固性肩關(guān)節(jié)周圍炎68例

針刀術(shù)后配合中藥治療頑固性肩關(guān)節(jié)周圍炎68例

肩關(guān)節(jié)周圍炎是本病的一種常見(jiàn)疾病。超過(guò)一年的患者無(wú)法恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，被稱為局高炎和慢性胃炎，預(yù)后不佳。筆者2005-04～2011-12采用肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注液擴(kuò)張,經(jīng)皮松解,針刀術(shù)后配合中藥治療頑固性肩周炎68例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。1患者側(cè)腦肌張力過(guò)血68例(75肩)頑固性肩關(guān)節(jié)周圍炎患者均系門診病人。其中女38例,男30例;年齡最大70歲,最小32歲;病程最長(zhǎng)5年5個(gè)月,最短3個(gè)月;單側(cè)發(fā)病61例,雙側(cè)7例;有明顯外傷史者l4例,伴有頸椎病者11例,有明顯感受風(fēng)寒史者14例,原因不明者28例。68例中32例有肩部肌肉萎縮,64例后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋功能受限,在肩前側(cè)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱處有壓痛點(diǎn),48例肩關(guān)節(jié)前屈上舉功能受限,在肩后側(cè)小圓肌肌腱處與岡下肌肌腱處有壓痛點(diǎn),25例外展上舉功能受限,在肩外側(cè)肩峰下有壓痛點(diǎn)。X線檢查58例正常。2方法2.1卡因的制備病人仰臥,肩前方常規(guī)消毒鋪巾,0.5%普魯卡因(過(guò)敏者用0.25%利多卡因)備用。作肩關(guān)節(jié)前方穿刺,成功后徐徐注入藥液,以局部有明顯酸脹感為度,注射量一般為8～20ml。2.2機(jī)械刺破皮膚病人體位同前,患肩稍外展,仔細(xì)觸摸肱骨大小結(jié)節(jié),準(zhǔn)確行結(jié)節(jié)溝穿刺,注入上述局麻藥5ml。用4號(hào)漢章牌針刀刺破皮膚,在左手拇指幫助下,深入結(jié)節(jié)間溝底,分別沿兩側(cè)溝壁對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)腱行上下縱向擺動(dòng)松解及橫向撬撥松解,松解范圍可達(dá)2cm。去除針刀,再在鞘管內(nèi)注入局麻藥5～10ml液壓擴(kuò)張用。2.3擺動(dòng)式松解內(nèi)固定術(shù)病人體位同前,作肩峰下浸潤(rùn)麻醉,經(jīng)上述肱二頭腱松解術(shù)皮孔,插入針刀,達(dá)堅(jiān)韌結(jié)構(gòu)(肱骨上端肩肌腱袖)后,緊貼該堅(jiān)韌組織,向肩峰方向,分?jǐn)?shù)次行橫向扇形擺動(dòng)式松解,并逐漸深入,并隨時(shí)注入局麻藥作液壓分離。每次擺動(dòng)松解面積可達(dá)2cm×3cm,數(shù)次松解面可達(dá)5cm×3cm。去除針刀,創(chuàng)可貼復(fù)蓋創(chuàng)口。2.4與腋后皮緣連密度比較病人俯臥,患肢下垂于床邊,以肩峰與腋后皮緣連線中點(diǎn)作進(jìn)針點(diǎn)。局部麻醉,將針刀達(dá)堅(jiān)韌組織(關(guān)節(jié)囊)后,緊貼該堅(jiān)韌結(jié)構(gòu)作兩側(cè)推剝分離術(shù)。2.5酶活動(dòng)術(shù)組病人仰臥,作肩關(guān)節(jié)周圍按揉手法5分鐘。然后作以下手法治療。(1)拉肩:醫(yī)者足蹬病人腋下,兩手握前臂作一松一緊牽拉手法,并作不同方向運(yùn)動(dòng),幅度由小至大,5～10分鐘。(2)搖肩:患肢屈肘90°,醫(yī)者一手托肘一手扶肩作患肩各方向的被動(dòng)活動(dòng),幅度由小至大,5分鐘。經(jīng)上述兩手法后,患肩活動(dòng)幅度均可有明顯改善。(3)扳肩:病人仰臥,主動(dòng)前屈上舉超過(guò)90°,由助手固定病人肩胛骨,醫(yī)者一手扶肩,一手握上臂上段,作被動(dòng)上舉,可聞及細(xì)小的撕裂聲。盡量上舉至180°,疼痛較重的至少要達(dá)160°,稍休息后,讓病人改健側(cè)臥位,作患肩被動(dòng)后伸內(nèi)旋摸腰動(dòng)作。2.6術(shù)后治療與療效評(píng)定各經(jīng)皮松解部位注射稀釋后確炎舒松A,共30～50ml。術(shù)后口服頭孢類抗生素,連用3天,以防感染。術(shù)后24～43小時(shí),靜止痛緩解后,進(jìn)行療效評(píng)定。囑病人作爬墻、后伸摸腰、抬肩等主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后3、7、14天復(fù)查。2.7辛3g、麻黃、全蟹5g予獨(dú)活寄生湯為主辨證加減,藥用獨(dú)活15g、桑寄生20g、秦艽15g、防風(fēng)10g、細(xì)辛3g、當(dāng)歸10g、白芍15g、川芎10g、熟地黃20g、杜仲15g、懷牛膝20g、黨參30g、茯苓12g、肉桂5g、甘草6g、姜半夏10g、膽南星10g、廣地龍10g、蜈蚣3條、全蝎5g。上藥加水1500ml,水煎口服,每日1劑,10劑為1療程。2.8勞動(dòng)形態(tài)測(cè)嘴唇角度(1)前屈上舉度:面對(duì)墻立正,雙上肢伸直,手掌貼墻,作主動(dòng)抓墻動(dòng)作,至最高點(diǎn)。測(cè)量軀干與上肢之夾角為肩前曲上舉角度。(2)后伸摸腰度:立正,息肩后伸內(nèi)旋,屈肘,手背貼腰背,盡量主動(dòng)上移至最高點(diǎn),測(cè)上臂與前臂的夾角。180°減去該角為肩后伸摸腰角度。3治療效果3.1膝關(guān)節(jié)活動(dòng)有效標(biāo)準(zhǔn)治愈:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙,前屈上舉度160°以上和(或)后伸摸腰度80°以上。顯效:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)在某一位置稍有障礙,前屈上舉度140°～160°和(或)后伸摸腰度70°～80°。有效:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有一定障礙,前屈上舉度100°-140°和(或)后伸摸腰度40°～70°。無(wú)效:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,前屈上舉度100°以下,后伸摸腰度40°以下。3.2療效判定及并發(fā)癥及再粘連情況治愈51肩(68%),顯效7肩(9.3%),有效8肩(10.7%),無(wú)效9肩(12%),總有效率為88%。其治療前后肩關(guān)節(jié)功能改善情況見(jiàn)表1。上述成功病例中未出現(xiàn)并發(fā)癥及再粘連。9例無(wú)效者均為肩部較嚴(yán)重外傷后,術(shù)前前屈上舉度在60°以下。4內(nèi)固定加藥固定肩關(guān)節(jié)周圍炎的病理改變主要是肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織的無(wú)菌性炎癥和廣泛粘連。肩關(guān)節(jié)在下垂至上舉過(guò)程中必須保證關(guān)節(jié)囊皺襞有足夠的伸展度。肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射擴(kuò)張術(shù)通過(guò)“袋”內(nèi)液體的揉擠力,使“袋壁”間粘連解除,其效率大大增強(qiáng)。我們體會(huì)肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注液以病人感到明顯的酸脹感即可,不必加高壓。肩關(guān)節(jié)周圍的滑液囊是一種潛在的腔隙,在堅(jiān)韌致密的肩袖和喙肩弓之間穿刺注液最合適。如果經(jīng)皮用器械在該生理滑移區(qū)域進(jìn)行松解分離后再配合“揉擠”,則大大提高效率。在肩肌腱袖和肱骨上端,緊貼該堅(jiān)韌結(jié)構(gòu)作橫向扇形擺動(dòng)分離,使手法松解變得容易,并且損傷小,并發(fā)癥少。臨床上不少肩周炎是由肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎發(fā)展而來(lái)。解除肱二頭肌長(zhǎng)頭腱粘連有重要意義。在肩周炎的病理改變中,除了粘連外,還可能存在著關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的攣縮。長(zhǎng)時(shí)間的肩下垂位,加之肩周炎性改變,可使大小圓肌的肌纖維及肌膜攣縮和相互粘連,是頑固性肩周炎的關(guān)鍵性病理改變。常見(jiàn)于肩部較嚴(yán)重外傷,如骨折、脫位長(zhǎng)時(shí)間肩下垂位固定后。檢查可見(jiàn),腋后肌群觸之僵硬,試以外展或上舉時(shí),堅(jiān)強(qiáng)對(duì)抗呈“繃緊”狀,但疼痛輕。通過(guò)手法,針對(duì)攣縮結(jié)構(gòu)反復(fù)推揉牽拉,活動(dòng)度可望逐漸改善。本療法注射液體總量達(dá)30～50ml,應(yīng)注意麻醉藥物總量,防止毒副反應(yīng)。本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,乃肝腎虧損,氣血虛衰,加之操勞外傷,風(fēng)寒濕邪侵襲,氣血凝滯不暢,筋肉失于濡養(yǎng)所致。故氣血虛損,血不榮筋為內(nèi)因,風(fēng)寒濕邪侵襲及外傷勞損為外因。我們以經(jīng)典“獨(dú)活寄生湯”為基本方,祛風(fēng)濕止痛痹、益肝腎、補(bǔ)氣血。方中以獨(dú)活、桑寄生為君,祛風(fēng)勝濕、活絡(luò)通痹,以祛筋骨間的風(fēng)寒濕邪。細(xì)辛入少陰腎經(jīng),長(zhǎng)于搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪,又除經(jīng)絡(luò)留濕;秦艽祛風(fēng)濕、舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié);肉桂溫經(jīng)散寒、通利血脈;防風(fēng)祛一身之風(fēng)而勝濕;