肱骨近端骨折術(shù)后功能鍛煉的臨床研究

肱骨近端骨折術(shù)后功能鍛煉的臨床研究

手臂附近骨折是一種常見的肩關(guān)節(jié)周圍骨折，占全身骨折的4.5%。對于肱骨近端骨折,無論是采用保守治療還是手術(shù)治療,進行肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉都是獲得滿意治療結(jié)果的關(guān)鍵組成部分。1999年6月—2006年6月我院對120例肱骨近端骨折患者術(shù)后采取分階段方法進行功能鍛煉,獲得滿意效果,報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1術(shù)后處理及隨訪本組120例肱骨近端骨折均進行了手術(shù)治療,其中男57例,女63例;年齡16～69歲,平均47歲,平均住院時間28d。采用目前國際流行的NEER骨折分類及術(shù)后功能評分方法。主要手術(shù)方法有閉合復位經(jīng)皮穿針固定或切開復位內(nèi)固定。術(shù)后根據(jù)類型及術(shù)中固定情況與醫(yī)生共同制定功能鍛煉計劃。前3周住院進行第一階段指導被動鍛煉。出院后1個月復查,指導第二階段主動鍛煉。術(shù)后3個月復查或隨訪或電話門診聯(lián)系,指導第三階段力量鍛煉。1.2術(shù)后解剖位置和日常生活功能判斷標準采用NEER評分方法,其中疼痛占35分,日常生活功能占30分,術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍占25分,術(shù)后解剖位置占10分。90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,<70分為差。我們主要對患者的日常生活功能和術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍進行了總結(jié)。日常生活能力包括力量、手部所能達到的部位以及穩(wěn)定的程度。其評分標準見表1～3。2術(shù)后指導履行力及能力1個月來院復查者102例;3個月復查及隨訪者94例;6個月復查及隨訪者78例。術(shù)后指導肩關(guān)節(jié)活動范圍主要包括前屈上舉、外展、外旋動作,分別測量其活動度,并同健側(cè)做比較。可完成日常生活者達90%?；紓?cè)與健側(cè)肩部活動對比達健側(cè)活動范圍85%。早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉結(jié)果見表3、4。3培訓功能的指導3.1指導正確鍛煉一般在傷后3～7d進行手術(shù)。術(shù)前護理人員指導患者正確應(yīng)用頸腕吊帶制動。吊帶應(yīng)用方法:前臂屈曲90°懸吊患肢固定于胸壁前,起到扶托作用(減少移位疼痛)。指導手部、腕部及肘部的鍛煉,以促進血液循環(huán),消除腫脹,減輕疼痛。手鍛煉:用力握拳,持續(xù)幾秒鐘,然后用力伸手指,持續(xù)幾秒,連續(xù)鍛煉5～6次,每天練3～4次。腕關(guān)節(jié)鍛煉:雙手對掌練習背伸活動。肘關(guān)節(jié)鍛煉:在頸腕吊帶制動肩關(guān)節(jié)的作用下,做伸肘屈肘活動。上肢各關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及連接方式和長度都是為了使上肢終端的手得以充分發(fā)揮其功能,因此上肢的主要功能是手的運動。3.2術(shù)后功能訓練和指導3.2.1術(shù)后功能鍛煉多數(shù)患者第一次經(jīng)歷骨折,需向患者講清術(shù)后功能鍛煉的重要性,強調(diào)術(shù)后功能鍛煉是取得良好效果的重要環(huán)節(jié),即使手術(shù)復位再好,沒有術(shù)后正確的功能鍛煉也很難取得滿意結(jié)果。使患者消除疑慮,術(shù)后在醫(yī)護人員的指導下進行功能鍛煉。3.2.2術(shù)后運動情況根據(jù)骨折類型、是否脫位以及術(shù)中固定方法牢固程度決定功能鍛煉的方法,分為三個階段。第一階段:手術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛是影響患者早期鍛煉的重要因素,我們術(shù)后采用肌間溝置管,方法:將導管埋入肌間溝內(nèi),緩慢滴藥,減輕疼痛,以爭取早期順利的功能鍛煉。鼓勵患者建立信心,在指導過程中耐心細致,手法輕柔。本組手術(shù)患者一般術(shù)后2～5d創(chuàng)口腫脹,加之每天鍛煉可能有一定的滲出,加重局部腫脹,影響患者的鍛煉,但隨著滲出的吸收,肩關(guān)節(jié)的被動活動加速血液循環(huán),腫脹逐漸恢復。此階段主要行被動功能鍛煉,以增加活動范圍為主,盡量減少關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織粘連?；颊邇?nèi)固定術(shù)后當天在醫(yī)生和護士協(xié)助指導下進行1次患肢前屈上舉、外旋被動鍛煉。方法:術(shù)側(cè)上臂靠近胸壁,屈肘90°作外展、上舉動作,每個動作持續(xù)時間10s,此后每天進行,至少上下午各1次。隨著患者一般情況的恢復,可進一步指導患者鐘擺樣鍛煉,患者向前彎腰90°,使上臂自然下垂與地面垂直,然后做鐘擺樣左右運動?；顒臃秶尚〉酱?每次活動20～30次即可,每日2～3次。隨著骨折的穩(wěn)定,術(shù)后約2～3周在醫(yī)護人員指導下進行內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉,方法:患者用患側(cè)的手橫過面部去觸摸對側(cè)的耳朵,以練習肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收活動;另外,患者手持一根長50cm的木棍,放在背后向上舉起,健側(cè)手由肩部向上拉木棍并堅持幾秒鐘,以練習肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋活動,以上每日練習2～3次,每次20～30次。此階段持續(xù)4～6周。第二階段:此階段是出院后的鍛煉,開始主動功能鍛煉。一般在線下出現(xiàn)愈合跡象后開始,逐步增加三角肌及肩袖肌力。(肩袖又名旋轉(zhuǎn)軸,包括崗上肌、崗下肌、小園肌、肩胛下肌,主要功能為維持動態(tài)穩(wěn)定,旋轉(zhuǎn)功能及外旋。)從等張收縮到抗阻力鍛煉,循序漸進,患者取仰臥位,前屈鍛煉,方法:用健側(cè)前臂托起患側(cè)前臂向上舉過頭頂,間隔10s,反復3次,也可利用木棍,雙手握棍兩端,以健肢幫助患肢作上舉鍛煉。站立位前屈上舉,方法:用健側(cè)手與患側(cè)手指交叉,向上舉過頭頂,間隔10s,反復3～4次。用木棍鍛煉法或利用滑輪鍛煉,雙手握滑輪練習器的把柄,用健肢幫助患肢的肩關(guān)節(jié)上舉運動。用橡皮帶增加內(nèi)外旋鍛煉,如在門的把手上系一橡皮帶,利用橡皮帶彈縮作用鍛煉內(nèi)、外旋的活動。也可讓患者用患側(cè)的手放在背后,然后用健側(cè)手握住患側(cè)手去觸摸對側(cè)肩胛骨,以練習肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動。鼓勵患者雙手抱頭,進行上肢外展、外旋鍛煉。主動鍛煉前可熱敷20min,以促進局部血液循環(huán),減輕鍛煉時疼痛,有利于肩關(guān)節(jié)活動。每次最大活動范圍為僵硬終點起始,而非終點。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動最難恢復,鍛煉時難度最大,所以要鼓勵患者克服困難,堅持鍛煉才能收到良好的效果。第三階段:從術(shù)后3個月開始,主要增加肩關(guān)節(jié)活動范圍和力量。第一步:患者上肢倚于墻上,用手指從墻底向高處爬動,用力加強前屈,以伸展肩關(guān)節(jié)及上舉活動,每日2次,每次30min。第二步:主動內(nèi)旋,加強前屈鍛煉,前屈鍛煉可拉伸后關(guān)節(jié),外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收鍛煉可加強力量鍛煉。外旋力量鍛煉、前屈鍛煉可加強抗阻力前屈鍛煉,增加肩胛骨穩(wěn)定性的鍛煉。逐步開始在器械幫助下的肩部力量鍛煉。器械練習:利用滑輪練習,作肩關(guān)節(jié)的上舉、外展、內(nèi)旋運動,雙手在胸前握住滑輪的把柄,用健側(cè)拉滑輪鍛煉肩關(guān)節(jié)上舉運動。雙手在背后握住滑輪的把柄,用健側(cè)拉把柄鍛煉肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋運動;利用木棍(體操棒),作上舉、外展、前屈、后伸運動。主動練習:內(nèi)旋運動,患者患側(cè)手放在背后,用健側(cè)手握住患側(cè)手用力向上觸摸對側(cè)肩胛骨;外施運動,利用患側(cè)手橫過面部去觸摸對側(cè)耳朵、肩部,以拉開粘連和改善內(nèi)收肌等肌肉的功能;聯(lián)合運動練習肩關(guān)節(jié),患者兩臂作劃船運動或游泳動作,可以內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸及上舉等動作聯(lián)合起來練習肩關(guān)節(jié)的活動?；顒禹樞?一般先讓患者作上肢劃圈練習,此種方法既簡單又好掌握,而且效果好,然后再根據(jù)患者的具體情況和需要選擇鍛煉的方法。4功能鍛煉是中小型患者的手術(shù)治療原則肩關(guān)節(jié)是完成日常生活和工作的重要關(guān)節(jié),其解剖結(jié)構(gòu)復雜。尤其是肩袖,三角肌在肩關(guān)節(jié)動力穩(wěn)定性活動中起重要作用,這一點明顯不同于其他大關(guān)節(jié)。肱骨近端骨折是肩關(guān)節(jié)周圍常見的骨折類型,治療結(jié)果明顯影響肩關(guān)節(jié)的功能。其治療的選擇、手術(shù)的成功,關(guān)鍵取決于術(shù)后的康復鍛煉。因此,制定一套完整的功能鍛煉方法至關(guān)重要。肱骨近端骨折常涉及大小結(jié)節(jié),其為肩袖肌肉止點,因此在術(shù)后鍛煉過程中應(yīng)避免肩袖肌肉主動收縮,造成結(jié)節(jié)骨折移位;同時外科頸骨折靠近肱骨上端,其固定也很難達到堅強,手術(shù)完成牢固固定即可,因此在肱骨近端康復過程中,早期強調(diào)被動鍛煉是最重要的,當6周骨折初步愈合后才可進行主動鍛煉。在肩關(guān)節(jié)活動范圍中,前屈上舉是軀干前方最重要的活動,是日常生活中最常用、最有意義的動作;外旋活動是肩關(guān)節(jié)靈活程度和最終外展上舉、前屈上舉的重要因素。術(shù)后隨著患者的恢復、骨折穩(wěn)定,在醫(yī)護人員幫助下進行內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉。這四個動作是肩關(guān)節(jié)能達到環(huán)形運動范圍最基本的因素。因此強調(diào)其術(shù)后早期正確的鍛煉。肱骨近端骨折術(shù)后強調(diào)早期功能鍛煉,可避免粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮。因肩關(guān)節(jié)囊大,關(guān)節(jié)攣縮后必定影響肩關(guān)節(jié)各方向的環(huán)形運動,早期即行各方向鍛煉可避免其攣縮。主動鍛煉必須在骨折初步愈合時進行,患者最大進步和滿意程度出現(xiàn)在此階段。因此