墊棉壓迫法治療腸病的研究進展

墊棉壓迫法治療腸病的研究進展

棉墊法是中醫(yī)外科的一種傳統(tǒng)外治法。明朝的《真正的內(nèi)治原則傷口肉的非法性》中有這樣一句話：“傷口的內(nèi)部和外部都滿了。如果傷口的內(nèi)部和外部肉沒有聯(lián)系，用棉棒的絲綢織好，用絲綢系好，睡幾次。內(nèi)部和外部肉自然融合?！?。操作時將棉花或紗布折疊成塊以襯墊瘡部,借助加壓之力,使?jié)兊哪撘翰恢孪麓罅?或使過大的潰瘍空腔皮膚與新肉得以粘合而達到愈合的目的。從古至今墊棉壓迫法已被廣泛用于體表癰疽、胸腹部、會陰部竇瘺、新生兒疝、傳囊乳癰、漿細胞性乳腺炎瘺管期、乳癌術后空腔不愈等疾病且取得了較好的療效。根據(jù)臨床不同疾病和癥狀,操作時略有不同,如墊棉壓迫法用于潰瘍瘡口有袋膿現(xiàn)象時,可將棉花或紗布墊襯在瘡口下方空隙處,并用闊帶繃住;當竇道深而膿水不易排盡時,需用棉墊壓迫整個竇道空腔,并用繃帶扎緊;若潰瘍空腔的皮膚與新肉一時不能粘合,可將棉墊按空腔的范圍,稍為放大,滿墊在瘡口之上,再用闊帶繃緊。治療新生兒臍疝時,可用一塊厚棉墊,面積稍超出疝突出物的面積,覆蓋于疝表面,再用闊繃帶扎緊,幫助疝回納。至于體表不同部位如腋部、腘窩部的膿瘍,因該處易袋膿或形成空腔,影響瘡口愈合或雖愈合而易復潰,故治療時應盡早聯(lián)合墊棉壓迫法,以助其愈合。在諸多肛腸疾病治療的中后期,當局部創(chuàng)面壞死組織脫盡、肉芽明顯生長、分泌物逐漸減少,此時聯(lián)合墊棉壓迫法治療,不僅可以大大縮短愈合時間,更能有效地保護肛周肌肉組織,維持其良好的形態(tài)和功能。但是不同的疾病在使用墊棉壓迫法治療時其適應證和操作上有所不同,本文對墊棉壓迫法治療不同肛腸疾病的臨床應用和操作要點進行了歸納并總結如下。一、墊棉壓迫治療傳統(tǒng)手術方法治療肛周膿腫通常在波動感最明顯處做切口排膿引流,但是復雜性肛周膿腫如馬蹄形膿腫、高位膿腫等,因其病變范圍大、炎癥明顯,臨床治療難度較大。對于馬蹄形膿腫若內(nèi)口不明顯則應根據(jù)Goodsall定律在靠近內(nèi)口處作放射狀切口,同時還需在膿腫最遠端做輔助切口,置入拖線對口引流;對高位膿腫,配合引流管以便沖洗引流膿腔深部。待膿液排盡,分泌物減少,創(chuàng)面組織新鮮后拆除拖線或引流管,進行墊棉壓迫治療。此法可保護復雜性肛周膿腫膿腔表面的皮膚和肌肉組織,避免了復雜性膿腫手術完全切開膿腔而誤傷肛周正常組織的缺陷,并且能明顯縮短傷口愈合時間。對馬蹄形肛周膿腫治療,墊棉壓迫法可在術后第5~14天進行,操作時先將拖線撤除并對膿腫空腔進行適當搔刮處理,配合墊棉壓迫治療時壓迫位置要完全,不能遺留空腔,這樣可以提高臨床療效。我們認為治療復雜性肛周膿腫首先應明確診斷,了解膿腫的內(nèi)口位置、膿腔的深度和范圍;其次術中切口位置的選擇也非常關鍵;再次合理的墊棉壓迫治療時間點甚為重要,若太早進行墊棉壓迫,因周圍炎癥未完全吸收,膿腔內(nèi)壞死組織尚未脫凈,此時墊棉壓迫往往會加重局部感染導致膿腫不愈或復發(fā);若進行的太晚,因腔道內(nèi)局部組織上皮化則可導致膿腔難以閉合,而影響療效。臨床操作時醫(yī)者務必在膿腫炎癥完全吸收、膿液徹底排凈、創(chuàng)面肉芽新鮮時,即術后14d左右較宜采用墊棉壓迫法,通常治療一周左右以加速創(chuàng)面愈合。值得注意的是,墊棉壓迫過程中應定期觀察患者局部癥狀,若出現(xiàn)紅腫熱痛等不適多為局部感染或隱匿膿腫引流不暢,此時應停止墊棉壓迫,并進行超聲或MR檢查,明確原因后對癥處理。復雜性膿腫經(jīng)明確診斷、適宜切口、充分引流和墊棉壓迫往往可以降低形成復雜性肛瘺的比率,甚至可以達到一期治愈的目的。二、墊棉壓迫治療復雜性肛瘺的治療是肛腸外科難點之一,主要原因是:手術創(chuàng)傷大,愈合時間長,肛門括約肌及周圍正常組織結構易受損,瘢痕增生,影響肛門括約功能,從而引起肛門失禁、畸形、狹窄、變形等嚴重并發(fā)癥。復雜性肛瘺因管道走行各不相同,臨床當采用個體化治療。對于多個外口或外口距離肛緣較遠的復雜性肛瘺,除常規(guī)進行多切口拖線引流、瘺管剝離曠置外還可聯(lián)合應用墊棉壓迫法治療,從而達到組織損傷少,創(chuàng)面愈合快,肛門功能及外形影響小,患者痛苦輕的目的。手術時根據(jù)瘺管內(nèi)口位置采用切開或掛開,外口至內(nèi)口間瘺管采用剝離曠置或拖線引流。待術后1~2周,創(chuàng)面腐肉脫凈,新肉生長時,可用棉墊或沙袋制成不同形狀,囑患者坐在棉墊或沙袋上,加強壓迫的效果。通常每次坐壓30min,根據(jù)創(chuàng)面大小每日坐壓數(shù)次,以患者無特殊不適為宜。具體的墊棉壓迫部位應稍超出曠置或拖線的組織范圍為宜,并要求創(chuàng)腔中間受力大于兩端受力,以促進創(chuàng)腔組織由中間向兩側(cè)粘合生長。復雜性肛瘺治療后期聯(lián)合墊棉壓迫法可使被壓之處的皮膚與肌肉能更好地融為一體,在受壓的同時機體會產(chǎn)生一種自然抗力,使空腔處的新生肌肉在棉墊與沙袋的壓力之下生長得更加堅實。同時通過外部加壓,還能使創(chuàng)面間相互緊貼,減少滲液,防止分泌物在創(chuàng)腔的積聚,促進組織的粘連閉合,從而加速創(chuàng)面愈合。此外,墊棉壓迫法的合理應用,還可使肛瘺周圍間隙受壓,阻礙炎癥的侵入及擴散,從而防止術后感染。臨床上不同部位的復雜性肛瘺,墊棉壓迫治療的效果不盡相同。當瘺管位于肛門前方或男性陰囊根部時,僅靠棉墊或沙袋難以保證壓力可以均勻分布到該部位,必須在瘺管表面放置較厚棉墊,并用寬膠布在棉墊上呈疊瓦狀加壓,同時配合沙袋坐壓以保證局部有效的壓迫治療。由于女性患者會陰體較短,該處的瘺管墊棉壓迫難度較大,除增加棉墊厚度外,還可聯(lián)合適當粗細的棍狀物或沙袋坐壓,需注意的是固定寬膠布時應避開患者尿道,且囑患者排尿時盡可能抬高臀部,以防尿液污染棉墊。當肛瘺管道位于肛門正后方,尤當患者體型瘦弱時,若患者坐壓重心偏后則會因尾骨的阻擋而使患者感到疼痛不適,此時則應增加所墊的棉墊厚度,并適當縮短每次坐壓時間,以增加坐壓頻率為主。三、外治結合治療藏毛竇是在骶尾部臀間裂的軟組織內(nèi)藏毛發(fā)的慢性竇道,急性發(fā)作時表現(xiàn)為骶尾部急性膿腫,穿破后形成慢性竇道,可反復發(fā)作。手術是治療藏毛竇的主要方法。為縮短愈合時間,單純的切除開放術式已很少采用,目前西醫(yī)主張竇道切除結合皮瓣轉(zhuǎn)移、Ⅰ期縫合或部分縫合,而中醫(yī)則綜合運用外治方法也取得較好療效。該外治法包括拖線引流和墊棉壓迫。具體操作方法與復雜性肛瘺的手術方法相似,但更強調(diào)術中徹底清創(chuàng),一定要把所有殘留的毛發(fā),毛囊一并搔刮干凈。術后早期拖線階段可適當用丹藥提膿祛腐,化蝕管壁。后期進行墊棉壓迫,但較復雜性肛瘺稍晚,一般在術后3周開始,持續(xù)壓迫10d左右。由于藏毛竇腔道內(nèi)易殘留毛囊和上皮組織,因此當所有創(chuàng)面肉芽新鮮且沒有明顯分泌物時方可進行墊棉壓迫治療,否則往往事倍功半,影響療效。且藏毛竇瘺管多位于尾骶部且較淺表,為減輕患者不適在采取墊棉壓迫治療時應襯墊較厚的棉墊,且囑患者宜多臥床平躺,保證病灶均勻受壓,提高壓迫療效。四、墊棉壓迫法壞死性筋膜炎是一種少見的軟組織急性感染性疾病,病死率較高,相當于中醫(yī)的肛疽病。本病一旦確診,應盡早手術,徹底清創(chuàng),聯(lián)合應用對厭氧菌和需氧菌均有效的抗生素,并糾正電解質(zhì)平衡、控制血糖、加強營養(yǎng)支持,積極治療原發(fā)病,并聯(lián)合高壓氧改善組織的缺氧和代謝障礙,抑制厭氧菌生長,促進肉芽組織再生。術中應做到多切口、大切口,確保壞死筋膜完全切除并徹底開放引流。為避免手術造成的肛周組織損傷,可以在術中兩兩切口間放入硅膠管或絲線,這樣既有利于對口引流,又便于換藥時沖洗徹底。術后進行墊棉壓迫的時機不宜過早,主要是由于創(chuàng)面多且大,瘡腔范圍廣,故相對復雜性肛瘺等疾病需要更長的時間才能達到分泌物減少、肉芽新鮮的狀態(tài),此時佐以扶正益氣的中藥內(nèi)服,可加快組織生長,有利瘡腔粘合,縮短治療時間。因壞死性筋膜炎病勢兇險,早期應以西醫(yī)綜合治療為重,后期則偏重中醫(yī)綜合治療。通常在治療后期即術后一月左右,可以聯(lián)合墊棉壓迫法治療。因患者多合并內(nèi)科基礎疾病,且疾病修復消耗較多,體虛羸弱,在墊棉壓迫法治療的同時還可佐以益氣養(yǎng)陰,健脾生肌中藥促進組織填充,上皮生長,加速瘡腔閉合。墊棉壓迫法治療存在瘡腔的肛腸疾病如復雜性肛周