利尿藥的臨床應(yīng)用

利尿藥的臨床應(yīng)用

利尿藥是促進(jìn)電解質(zhì)和從身體上排出的水，增加尿量，消除水腫的藥物。此類(lèi)藥物直接作用于腎單位,影響腎小球?yàn)V過(guò),特別是腎小管、集合管的重吸收和再分泌,影響尿的生成過(guò)程,最終產(chǎn)生利尿作用。利尿藥通過(guò)其利尿和利鈉作用減少循環(huán)血容量,并通過(guò)減少血管壁中鈉離子的含量降低血管張力。利尿藥不僅是治療水腫和腹水常用的藥物,亦用于治療非水腫性疾病,如高血壓及尿崩癥等。鑒于利尿藥在水腫、高血壓等疾病中的廣泛應(yīng)用,合理選用安全、有效的利尿藥是值得探討的課題。1利尿劑的評(píng)價(jià)1.1降壓藥的使用原則噻嗪類(lèi)利尿藥包括氫氯噻嗪、氯噻酮、吲噠帕胺等,通過(guò)抑制近端和遠(yuǎn)端小管前端鈉的重吸收,增加鈉離子和水的排出達(dá)到利尿、降壓作用。臨床主要用于治療水腫性疾病、高血壓、中樞性或腎性尿崩癥、預(yù)防急性腎功能衰竭等。噻嗪類(lèi)利尿藥作為主要降壓藥的臨床地位早已確定,小劑量利尿劑以其降壓溫和、療效確切、價(jià)格低廉等特點(diǎn),仍是治療輕中度高血壓的一線基本藥物。單獨(dú)使用時(shí)應(yīng)盡可能采用小劑量。長(zhǎng)期使用低劑量利尿藥,對(duì)血糖、膽固醇、肌酸酐影響輕微,對(duì)甘油三脂、尿酸、血鉀影響略大,但沒(méi)有證據(jù)顯示增加了危險(xiǎn)性。1994年在美國(guó)和加拿大等地的“抗高血壓和降脂預(yù)防心肌梗死試驗(yàn)(ALLHAT)”的研究結(jié)果,進(jìn)一步確定了以氯噻酮為代表的噻嗪類(lèi)利尿藥的降壓地位。氯噻酮具有預(yù)防一個(gè)或多個(gè)主要心血管事件的優(yōu)勢(shì),長(zhǎng)期使用氯噻酮治療高血壓的療效并不低于其他新型抗高血壓藥,其中部分患者尚同時(shí)合并糖尿病,而氯噻酮不影響患者的血糖水平。在預(yù)防心血管疾病方面與氨氯地平為代表的鈣拮抗劑沒(méi)有差別,但在預(yù)防心力衰竭方面優(yōu)于氨氯地平。氯噻酮在降低血壓和預(yù)防心血管事件方面優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。此外,氯噻酮還有不良反應(yīng)少、耐受性佳、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),宜作為老年高血壓患者的首選藥物。吲達(dá)帕胺兼有利尿作用和鈣離子拮抗作用,為一種新的長(zhǎng)效、強(qiáng)效降壓藥,可明顯提高患者的依從性。它能明顯降低卒中發(fā)生率,改善左室肥大和降低白蛋白尿,長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)心、腦、腎等靶器官都有良好的保護(hù)作用。吲達(dá)帕胺不良反應(yīng)輕微,主要副作用為血漿腎素活性輕度上升和鉀離子輕度丟失,但很少引起低鉀血癥。1.2利尿藥袢利尿藥作用于髓袢升支髓質(zhì)部,與利尿關(guān)系密切,在利尿的同時(shí)擴(kuò)張全身小動(dòng)脈,降低外周血管阻力,增加腎血流量而不降低腎小球?yàn)V過(guò)率,是目前作用最強(qiáng)的利尿藥。此類(lèi)藥物包括托拉塞米、呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。袢利尿藥主要應(yīng)用于心、肝、腎性水腫的治療,布美他尼是呋噻米作用的40~50倍,應(yīng)用于治療嚴(yán)重水腫。對(duì)于急性肺水腫,利尿使血容量及細(xì)胞外液降低,回心血量減少,并且能擴(kuò)張靜脈,使肺水腫減輕。對(duì)于急性腦水腫,利尿使血液濃縮,漿滲透壓升高,減輕腦水腫癥狀,尤其適用于腦水腫合并左心衰的患者。托拉塞米于1993年首次在比利時(shí)上市,2003年12月進(jìn)入我國(guó)。該藥具有利尿作用強(qiáng),生物利用度高,作用持久,血漿蛋白結(jié)合率較高,不良反應(yīng)少,患者耐受性良好的特點(diǎn)。多項(xiàng)臨床研究表明托拉塞米治療心力衰竭和高血壓患者的臨床收益、安全性和耐受性均優(yōu)于呋塞米。1.3螺內(nèi)酯治療醛固酮的作用機(jī)制保鉀利尿藥作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管,從而產(chǎn)生利尿作用,包括鈉離子通道阻滯藥氨苯喋啶和醛固酮受體拮抗藥螺內(nèi)酯等藥物。臨床應(yīng)用時(shí)需注意這類(lèi)藥對(duì)腎功能的影響,兩種保鉀利尿藥同時(shí)使用可發(fā)生嚴(yán)重的高鉀血癥。螺內(nèi)酯結(jié)構(gòu)與醛固酮相似,為醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑,競(jìng)爭(zhēng)性與醛固酮受體結(jié)合,通過(guò)對(duì)抗醛固酮鈉水潴留作用而利尿。螺內(nèi)酯對(duì)腎小管以外的醛固酮靶器官也有作用,對(duì)血液中醛固酮增高的水腫患者作用較好,反之,醛固酮濃度不高時(shí)則作用較弱。醛固酮作為神經(jīng)激素細(xì)胞因子系統(tǒng)的重要組成部分,能加重心肌損傷,惡化心衰的病理過(guò)程。因此,阻斷醛固酮的效應(yīng)能進(jìn)一步抑制心衰患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用。RALES(RandomizedAldactoneEvaluationStudy)試驗(yàn)證明了螺內(nèi)酯治療重度心衰的良好療效。2避免利尿藥所致水、電解質(zhì)、酸平衡紊亂合理應(yīng)用利尿藥不僅能消除水腫、治療高血壓、心力衰竭,還可避免利尿藥所致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。應(yīng)用利尿藥時(shí)首先需明確原發(fā)疾病,積極治療原發(fā)病,其次根據(jù)病情及患者具體情況選擇利尿藥,最后注意觀察藥物的作用與不良反應(yīng)。2.1血管緊張素—高血壓的利尿治療利尿藥是六類(lèi)主要降壓藥物之一。利尿藥的降血壓效果始于排鈉利尿的增加,使血漿容量、細(xì)胞間液容量下降,靜脈回心血量和心排出量降低,從而使血壓降低。臨床常用的利尿藥為噻嗪類(lèi)。在絕大多數(shù)情況下,均推薦采用小劑量的噻嗪類(lèi),在這種情況下較少引起電解質(zhì)紊亂,很少引起明顯的代謝異常,小劑量的氫氯噻嗪(<12.5mg/d)與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體阻斷劑中的任何一種合用,其降壓效果是單用的2倍,同時(shí)又減少了不良反應(yīng),可長(zhǎng)期使用。利尿藥特別適用于輕中度高血壓、老年人單純收縮期高血壓和高血壓合并心力衰竭者。2.2心力衰竭的預(yù)防利尿藥是緩解心力衰竭患者癥狀的最有效藥物之一。隨著利尿作用的發(fā)揮,應(yīng)注意補(bǔ)充電解質(zhì),在靜脈用藥治療急性心力衰竭時(shí)尤其應(yīng)注意。對(duì)于慢性心力衰竭,常與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用,對(duì)重度心力衰竭,目前還推薦使用小劑量的螺內(nèi)酯,使用時(shí)應(yīng)注意復(fù)查血鉀,根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)鉀。對(duì)于急性失代償性心衰,美國(guó)心衰協(xié)會(huì)2004年學(xué)術(shù)年會(huì)中提出,與未經(jīng)利尿藥治療的患者相比,經(jīng)靜脈利尿藥物治療的患者總的死亡率偏高,入院和ICU監(jiān)護(hù)的時(shí)間也顯著延長(zhǎng)。2.3利尿藥的選擇鈉與水的潴留是心源性水腫液的來(lái)源。把潴留的鈉與水排出體外減少靜脈回流的血量,不僅可消除水腫癥狀,而且可以減輕心臟的負(fù)擔(dān)。常用的利尿藥主要有氫氯噻嗪、呋塞米以及螺內(nèi)酯、氨苯喋啶。輕度患者可應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿藥、保鉀利尿藥,療效不佳時(shí)可用呋塞米;中度患者可加大噻嗪類(lèi)劑量并加用保鉀利尿藥或應(yīng)用呋塞米、依他尼酸等;嚴(yán)重患者可采用高、中、低效利尿藥同時(shí)口服或靜注呋塞米。噻嗪類(lèi)、呋塞米等長(zhǎng)期應(yīng)用,若體內(nèi)醛固酮水平升高,影響利尿效果,此時(shí)可加用螺內(nèi)酯等,并適當(dāng)補(bǔ)鉀。2.4治療水腫伴高血壓急性腎小球腎炎時(shí),一般不用利尿藥,采用無(wú)鹽飲食和臥床休息可以消除水腫,如合并肺水腫時(shí)可使用噻嗪類(lèi)利尿藥。慢性腎小球腎炎所致的水腫伴高血壓時(shí),可應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿藥,療效不佳時(shí)可合用呋塞米、布美他尼或保鉀利尿藥。急性腎功能衰竭患者,無(wú)尿發(fā)生在24~48h內(nèi),則可靜脈輸注甘露醇或大劑量呋塞米促進(jìn)排尿,但腎功能衰竭后,必須大劑量才能有效,不過(guò)應(yīng)注意耳毒性發(fā)生;若在急性腎功能衰竭的早期,又對(duì)呋塞米迅速發(fā)生反應(yīng)的患者,呋塞米可明顯提高其生存率,可能系腎功損害較輕的關(guān)系,故可作為患者預(yù)后的指標(biāo)之一。2.5呋塞米的使用肝性水腫常伴有繼發(fā)性血漿醛固酮水平升高,為避免造成電解質(zhì)紊亂、低血鉀或誘發(fā)肝昏迷,不宜使用呋塞米等高效利尿藥,一般宜先用保鉀利尿藥或加用噻嗪類(lèi),可使肝硬化患者臨床癥狀緩解,血漿醛固酮水平下降,螺內(nèi)酯無(wú)效時(shí)才合用呋塞米,兩者具協(xié)同作用。使用利尿藥時(shí),應(yīng)全面了解肝、腎功能,血、尿、電解質(zhì)、出入水量的變化,積極治療原發(fā)病。3利尿劑的副作用及治療3.1血藥濃度或血清中總經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充是利尿藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),在大劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用袢利尿藥的情況下尤其容易發(fā)生,且低鉀和低鈉血癥最常見(jiàn)。低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腸蠕動(dòng)紊亂、洋地黃過(guò)量;低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷。為了避免低鉀的發(fā)生,臨床最常用的方法是適當(dāng)補(bǔ)充,口服或靜脈補(bǔ)鉀是最常采用的方法。根據(jù)利尿程度決定補(bǔ)鉀的劑量,在補(bǔ)充過(guò)程中應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)。應(yīng)用利尿藥時(shí)其它的電解質(zhì)并非常規(guī)補(bǔ)充,但在以下情況下必須予以補(bǔ)充:生化測(cè)定時(shí)發(fā)現(xiàn)存在低鈉、低鎂或低鈣血癥;洋地黃過(guò)量時(shí)一般常規(guī)補(bǔ)鎂;出現(xiàn)身體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血癥時(shí)補(bǔ)鈣。3.2利尿藥濃度的影響常見(jiàn)于老年人、血容量不足、同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物或大劑量靜脈應(yīng)用袢利尿藥的情況下。在心力衰竭患者應(yīng)用利尿藥情況下加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑時(shí),為避免首劑低血壓的發(fā)生,需要從小劑量開(kāi)始,必要時(shí)在停用利尿藥1~2天后加用。3.3血尿酸和頭痛是大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥的不良反應(yīng),心力衰竭患者比較常見(jiàn)。應(yīng)定期測(cè)定血尿酸水平,必要時(shí)加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。3.4降低糖的抗劑量是大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥的不良反應(yīng)。應(yīng)盡量減少用藥劑量,對(duì)于劑量不能降低的患者,應(yīng)注意適當(dāng)減輕體重、增加活動(dòng)量。3.5脂質(zhì)代謝紊亂是大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥的不良反應(yīng),表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高。必要時(shí)采用調(diào)脂藥物治療。3.6聯(lián)用時(shí),不同用戶(hù)的使用工況下,各假設(shè)為聯(lián)用的情況下,有常見(jiàn)于藥物引起循環(huán)血容量不足或與其