2021一季度科室質量與安全管理指標分析

一季度科室管理總結本季度各項指標科室指標住院人次門診人次平均住院日實際天數3日歸檔率%7日歸檔率%住院超過30天例數住院超過30天患者占比%科室指標治愈好轉率%入出院診斷符合率%危重患者例數危重患者占比%搶救成功率%死亡例數死亡率%科室指標住院手術臺次3、4級手術臺次3、4級手術占比%手術前后診斷符合率%圍手術死亡例數圍手術死亡率%住院人均費用科室指標住院人均費用增長率環(huán)比%住院人均費用增長率同比%藥占比%耗材占比%無醫(yī)療糾紛、有效投訴及賠償較好的落實了危重病人的管理、交班、危急值報告及處理、三級醫(yī)師查房、病案討論制度、崗位責任等，門診工作有序進行。合理用血情況：用血情況相對規(guī)范，及時填報了報表問題：輸血標本的采集未按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。輸血標本運送與交接未及時簽字。整改措施：再次學習醫(yī)院關于輸血標本的采集流程。嚴格進行輸血標本的交接，及時簽字。再次學習輸血的不良反應匯報流程三.醫(yī)院感染管理按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，本月無醫(yī)院感染病例發(fā)生，繼續(xù)落實手衛(wèi)生制度。四.合理用藥相關指標：1季度科室抗菌藥物使用率（%）科室1月（%）2月（%）3月（%）平均值（%）目標值（%）超過目標值（%）藥占比（%）耗材占比%存在問題：抗生素使用率44.11%，（醫(yī)院規(guī)定為30%），藥占比25.7%（醫(yī)院規(guī)定25%）。本季度藥品比例、抗生素使用率等指標均超過醫(yī)院規(guī)定的比例。整改措施：住院患者危重者多，肺部重癥感染多，加上本科室大多數基礎疾病為尿毒癥、激素使用者，導致抗生素本月超標。進一步加強抗生素使用管理，嚴格控制抗生素的適應癥、使用頻率及使用時間。四.終末病歷質量相關指標1月份（%）2月份（%）3月份（%）總數甲級乙級丙級主要問題終末病歷3月歸檔率、7日歸檔率低。上級醫(yī)師查房記錄簽字不及時，個別存在代簽。入院記錄、出院記錄診斷書寫不全，無修正診斷或補充診斷。出院記錄無入院診斷，治療經過無具體用藥。有創(chuàng)操作無操作同意書。無醫(yī)患溝通記錄首頁血型填寫錯誤。病歷缺頁。無輸血同意書，輸血前檢查不完善。整改措施：再次強調終末病歷質量的重要性，嚴格要求終末病歷及時歸檔，歸檔前進行嚴格整理，避免出現簽名漏簽，同意書丟失，記錄不全、缺頁等發(fā)生。加強對醫(yī)療組長負責制的管理，如再次發(fā)生相同錯誤，則扣除醫(yī)療組長績效。四.病案首頁填寫相關指標指標治愈好轉率%入出院診斷符合率%危重患者例數危重患者占比%搶救成功率%存在問題病案首頁填寫不全。入院、出院診斷仍存在部分不相符。治愈好轉率偏低。病案首頁打印缺頁。危重患者占比低于醫(yī)院要求。整改措施根據醫(yī)保辦及病案首頁填寫規(guī)定，入院后及時填寫相關信息，避免出院后信息登記不全。出院后整理病歷必須嚴格把關，做到無缺項，無遺漏，無錯填，無打印缺失。加強對入院診斷及出院診斷的符合率管理，提高診斷能力。加強對危重病人的管理，提高治愈好轉率，增加危重患者占比。平均住院日相關指標平均住院日實際天數住院超過30天例數住院超過30天患者占比%存在問題：平均住院日超過醫(yī)院規(guī)定。住院超過30天患者例數增加。整改措施嚴格把握出院指征及住院時間。加強對危重患者管理，提高醫(yī)療質量，縮短住院時間。提高臨床路徑管理，縮短住院日。四.核心制度執(zhí)行情況：對所有核心制度的自查存在問題：請假制度執(zhí)行較好，明顯改觀。首診負責制落實，尤其是遇到具體病人的處理上，依然有欠缺。需要值班一線、二線均要認真查看病人，正確評估，不得憑空轉病人，必須有依據。整改措施個別談話，重新學習核心制度。對依然我行我素者，給予處罰，依然不聽者，上報醫(yī)務科。運行病歷質量管理在架病歷定期進行自查，重點問題還是在于落實診斷和鑒別診斷，診療計劃和方案需要有針對性、個體化，需要認真動態(tài)管理，檢驗及輔助檢查需要認真分析，及時調整醫(yī)囑。本季度病歷書寫存在的其他問題：未及時審簽，現病史書寫質量差。問診不全面，對檢查結果的判讀有缺陷，導致診斷有誤。診療計劃書寫普遍存在問題，體現思路的混亂。溝通記錄不夠嚴謹。整改措施帶組老師責任心需要加強。各級醫(yī)師更需要好好履行職責。再次組織學習病歷書寫規(guī)范，對個別特別差的醫(yī)師，進行談話交流，加強督查。十.臨床路徑及重點疾病管理存在問題：入組率低，正在整改和提高中，需要大家認真填報各項數據，有利于季度分析。整改措施：科秘書直接負責監(jiān)管、督導，對不認真完成的醫(yī)師給予處罰。醫(yī)療質量按照要求建立管理小組，成員各負其職，有計劃和總結，定期進行活動?？剖叶ㄆ谶M行培訓，查房、病案討論及三基三嚴培訓及考試。對于超過30天患者，進行梳理及討論并及時上報。按照醫(yī)院要求對出院患者進行隨訪并有登記?？剖以O立醫(yī)療技術授權考核小組?？剖乙活愥t(yī)療技術、限制性醫(yī)療技術有目錄。高風險技術有目錄及授權資料。新技術管理有資料。有完整統(tǒng)計資料和分析記錄。科室質量與安全管理缺陷分析整改表管理項目名稱：季度質量與安全管理指標科室名稱：主要缺陷內容出院病歷3日歸檔率（要求＞90%，實際46.1%）、出院病歷7日歸檔率未達標（要求100%，實際80.2%）住院患者藥占比超標（要求≤28.2%，實際28.2%）3.臨床路徑管理患者入組率（要求≥50%，實際19.3%），臨床路徑管理患者入組后完成率（要求≥70%，實際48.6%）科室整改措施加強對終末病歷歸檔的要求，3日歸檔率達到100%，如存在遲交情況扣除績效工資。加強對藥品使用的控制，降低藥占比。再次強調臨床路徑管理的入組率、完成率，將與績效掛鉤?？剖屹|控員：年月日科室負責人：年月日科室質量與安全管理缺陷分析整改表管理項目名稱：季度質量與安全管理指標分析整改記錄科室名稱：主要缺陷內容根據醫(yī)務科下發(fā)的腎內科第三季度醫(yī)療質量與安全管理指標統(tǒng)計文件，我科各項指標都有所好轉，但與標準值仍有差距，具體主要表現為以下問題：1.第三季度平均住院日（12天）較第二季度平均住院日（14.6天）下降2.6，已達醫(yī)務科要求的標準值。。2.第三季度出院病歷3日歸檔率（49.9%），較第二季度出院病歷3日歸檔率（46.1%）上升3.8個百分點，但距標準值≥90%相差甚遠。3.第三季度出院病歷7日歸檔率（89.9%），較第二季度出院病歷7日歸檔率（80.2%）上升9.7個百分點，但未達標準值≥100%。第三季度住院患者藥占比（27.0%），較第二季度住院患者藥占比（28.2%）下降1.2個百分點，但未達標準值≤25%臨床路徑管理患者入組率（16.5%）以及臨床路徑管理患者入組完成率（36.7%），均未達到標準值（≥50.0%、≥70.0%）科室整改措施1.雖然平均住院日已達標，但仍要堅持，繼續(xù)督促各醫(yī)療組長，狠抓醫(yī)療質量管理，要求各住院醫(yī)師對新病人的處理要及時到位，積極請示上級醫(yī)師會診，查看病人，以最快速度摸清患者病情。2.對需要作動靜脈內瘺手術患者，有計劃安排擇期手術，避免周五、周末收治。3.加強門急診管理，提高手治科室的準確性，提高床位有效使用率。出院前復查有機會進行，避免盲目性。4.相比第二季度出院3日、出院7日病歷歸檔率有所上升，但離標準值有所差距，繼續(xù)對住院醫(yī)師再次強調病案的重要性，進一步加強病案管理小組對出院歸檔病歷的督查。5.加強醫(yī)療組長的監(jiān)管，對住院醫(yī)師未及時歸檔問責，扣除相應的績效。6.加強臨床用藥管理，腎內科患者，常常合并多種并發(fā)癥，使得病情復雜，住院醫(yī)