新技術(shù)新項目知情同意書告知頁

版本號：版本日期：新技術(shù)新項目知情同意書●告知頁尊敬的患者：我們將邀請您參加一項的新技術(shù)新項目。本新技術(shù)新項目已經(jīng)得到溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會的審核，同意進行臨床應(yīng)用。本項新技術(shù)新項目遵從中國相關(guān)法規(guī)和《日內(nèi)瓦宣言》等保護患者權(quán)益的倫理原則。在您決定是否參加這項新技術(shù)新項目之前，請盡可能仔細閱讀以下內(nèi)容。它可以幫助您了解這項新技術(shù)新項目以及為何要進行這項新技術(shù)新項目，新技術(shù)新項目的程序和期限，參加新技術(shù)新項目后可能給您帶來的益處、風(fēng)險和不適。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論，或者請醫(yī)生給予解釋，幫助您做出決定。本項新技術(shù)新項目的背景是什么？可從本項新技術(shù)新項目在在國內(nèi)外的應(yīng)用情況、項目組主要成員的資質(zhì)、經(jīng)驗以及我院設(shè)施設(shè)備等方面對該項新技術(shù)新項目的成熟度以及我院適宜開展的條件進行描述。本項新技術(shù)新項目的納入與排除標準有哪些？納入標準：排除標準：如果參加本項新技術(shù)新項目，我將有哪些受益？如果參加本項新技術(shù)新項目，將發(fā)生哪些可能的風(fēng)險、并發(fā)癥或不適？針對風(fēng)險、并發(fā)癥的預(yù)防措施有哪些？除了參加本項新技術(shù)新項目外，是否還有其他的治療方案可用？如果參加本項新技術(shù)新項目，我的個人信息是否保密？我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護您個人醫(yī)療資料的隱私。您的醫(yī)療記錄（病歷、理化檢查報告等）將完整的保存在醫(yī)院，您的病理檢查標本將按規(guī)定保存在醫(yī)院病理科。您的醫(yī)療資料不會透漏給其它人員或團體，除非獲得您的同意。任何有關(guān)本新技術(shù)新項目的公開報告將不會披露您的個人身份。必要時，專業(yè)學(xué)術(shù)委員會、倫理委員會和衛(wèi)生監(jiān)督管理部門按規(guī)定可以查閱您的醫(yī)療記錄。但未經(jīng)允許，他們不會將您的醫(yī)療記錄用到其它的用途或泄露給其他的團體。本項技術(shù)是否必須要參加的嗎？不是的，參加本項新技術(shù)新項目是自愿的。您可以拒絕參加本項新技術(shù)新項目，也可以隨時退出，且不會遭到歧視或報復(fù)，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會因此而受到影響。您可以和您的家人或者朋友討論后再做出決定。如果發(fā)生以下幾種情況，無需征得您的同意，醫(yī)生就可以決定讓您退出：您沒有遵循醫(yī)生的指導(dǎo)；醫(yī)生認為，該項技術(shù)/項目不能讓您獲得最大益處；其它醫(yī)生認為您需要退出的原因；如有我有疑問，應(yīng)該聯(lián)系誰？如果您有任何有關(guān)本項目的疑問請與（醫(yī)生或有關(guān)人員姓名）聯(lián)系。聯(lián)系電話。如果您對參與本項目的權(quán)利存在疑問或有任何不滿，請聯(lián)系：倫理委員會名稱：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會地址：浙江省溫州市鹿城區(qū)學(xué)院西路270號眼視光醫(yī)院醫(yī)教樓15樓1507倫理委員會辦公室電話/p>

知情同意書●簽字頁患者聲明我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)本新技術(shù)新項目究的介紹，而且有機會就本新技術(shù)新項目與醫(yī)生討論并提出問題。我提出的所有問題都得到了滿意的答復(fù)。我知道參加本新技術(shù)新項目可能產(chǎn)生的風(fēng)險和受益。我知曉參加本新技術(shù)新項目是自愿的。我確認已有充足時間對此進行考慮，而且明白：●我可以隨時向醫(yī)生咨詢更多的信息?！裎铱梢栽谠\斷或治療開始前提出退出該新技術(shù)新項目，而不會受到歧視或報復(fù)，醫(yī)療待遇與受益不會受到影響。我同樣清楚，如果中途退出本新技術(shù)新項目，特別是由于治療的原因使我退出該新技術(shù)新項目時，我若將病情變化告訴醫(yī)生，完成相應(yīng)的體格檢查和理化檢查，這將對我本人十分有利。如果因病情變化我需要采取任何其它的藥物治療，我會事先征求醫(yī)生的意見，或在事后如實告訴醫(yī)生。我同意衛(wèi)生管理監(jiān)督部門、倫理委員會或?qū)I(yè)學(xué)術(shù)委員會查閱我的臨床資料?；颊吆炞趾炞秩掌谀暝氯章?lián)系電話：患者法定代理人簽字與患者關(guān)系：簽字日期年月日聯(lián)系電話：醫(yī)生聲明我確認已向患者解釋了本新技術(shù)新項目的詳細情況，包括其權(quán)力以及可能的受益