2015年AHA心肺復(fù)蘇指南更新解讀-

2023AHA心肺復(fù)蘇指南更新解讀

2023年11月宜賓市其次人民醫(yī)院

仁德傳院大醫(yī)精誠(chéng)宜賓市中醫(yī)醫(yī)院·宜賓市傳染病醫(yī)院

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宜賓市其次人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

2023版心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)前言2023年10月15日，新版《美國(guó)心臟學(xué)會(huì)CPR和ECC指南》盛大登場(chǎng)。時(shí)隔5年，AHA會(huì)對(duì)指南的哪些局部進(jìn)展更改？是否提出了顛覆性的觀點(diǎn)？在新的心肺復(fù)蘇指南中強(qiáng)調(diào)如何做到快速行動(dòng)、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團(tuán)隊(duì)協(xié)作來(lái)增加心臟驟?；颊叩纳鎺茁室韵聻樵撝改系?4大更新要點(diǎn)：

1.快速反響，團(tuán)隊(duì)協(xié)作是救命的關(guān)鍵

施救者應(yīng)同時(shí)進(jìn)展幾個(gè)步驟，猶如時(shí)檢查呼吸和脈搏，以縮短開頭首次按壓的時(shí)間；由多名施救者形成綜合小組，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估〔分別由施救者實(shí)施急救反響系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)展通氣或取得球囊面罩進(jìn)展人工呼吸、設(shè)置除顫器同時(shí)進(jìn)展〕。2.生存鏈「一分為二」院內(nèi)急救體系院外急救體系院外急救

---------非專業(yè)人士該怎么做

手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用院內(nèi)急救院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反響小組〔RRT〕和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)〔MET〕。3、按壓深度變更首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避開超過(guò)6厘米。舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過(guò)6厘米，超過(guò)此深度可能會(huì)消逝并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過(guò)深，而是過(guò)淺。對(duì)于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開頭的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對(duì)于青少年即應(yīng)承受成人的按壓深度，即5～6厘米。4、按壓的頻率按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本的注冊(cè)爭(zhēng)論覺察，假設(shè)按壓頻率(超過(guò)140次/分)過(guò)快，按壓幅度則缺乏。指南也指出，在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，施救者應(yīng)當(dāng)以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進(jìn)展有效按壓，同時(shí)盡可能削減胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。別再用勁按了！費(fèi)力！新指南規(guī)定，胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。指南把心肺復(fù)蘇與駕車行駛進(jìn)展了比較。在駕車行駛時(shí)，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時(shí)間影響。以60英里/小時(shí)的速度不中斷行駛，則實(shí)際行駛距離為一小時(shí)60英里。以60英里每小時(shí)的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實(shí)際行駛距離為―小時(shí)的英里。停頓越頻繁，停立刻間越長(zhǎng)，則實(shí)際行駛里程越少。5、離開胸壁為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。假設(shè)在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會(huì)阻礙患者的胸壁會(huì)彈。6、通氣7、除顫當(dāng)施救者可以馬上取得AED時(shí)，對(duì)于成人心臟驟?；颊?，應(yīng)盡快使用除顫器；假設(shè)不能馬上取得AED，應(yīng)當(dāng)在他人前往獵取以及轉(zhuǎn)變AED的時(shí)候開頭心肺復(fù)蘇，在設(shè)備供給后盡快嘗試進(jìn)展除顫。

2023年的指南中，在AED就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)展1.5-3分鐘的CPR,然后再除顫。8.癮君子的福音假設(shè)患者有疑似生命危急或與阿片類藥物相關(guān)的緊急狀況，應(yīng)給與納洛酮。癮君子的福音！對(duì)于或疑似阿片類藥物成癮的患者，假設(shè)無(wú)反響且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和BLS施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)賜予納洛酮。

9、加壓素被「除名」10年版指南認(rèn)為一劑靜脈/骨內(nèi)推注的40單位加壓素科替代第一或其次劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。給與加壓素相對(duì)使用腎上腺素也沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，因此，加壓素已被新版指南「除名」。假設(shè)當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早賜予腎上腺素。有爭(zhēng)論覺察，針對(duì)不適合電除顫的心律時(shí)，及早賜予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。10、及早冠脈造影新指南建議，全部疑似心源性心臟驟停患者，無(wú)論是ST段抬高的院外心臟驟停患者，還是疑似心源性心臟驟停而沒(méi)有心電圖ST段抬高的患者，也無(wú)論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈血管造影。11、及早PCI患者假設(shè)在急診科消逝ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進(jìn)展冠脈介入治療(PCI)，應(yīng)馬上轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先馬上承受溶栓治療。假設(shè)STMEI患者不能準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)展PCI的醫(yī)院，可以將先承受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時(shí)內(nèi)，最多24小時(shí)內(nèi)，對(duì)全部患者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)展常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時(shí)，才轉(zhuǎn)診。12、低溫治療全部在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反響的成年患者，都應(yīng)承受目標(biāo)溫度治理(TTM)，選定在32到36度之間，并至少維持24小時(shí)。13、及早EMMS一旦覺察患者沒(méi)有反響，醫(yī)護(hù)人員必需馬上呼救同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反響系統(tǒng)或懇求支援。14、C-A-B挨次仍需堅(jiān)持對(duì)于施救挨次，最新的指南重申應(yīng)遵循10年版指南內(nèi)容，即單一施救者的施救挨次：應(yīng)先開頭胸外按壓再進(jìn)展人工呼吸〔C-A-B〕，削減首次按壓的延時(shí)；30次胸外按壓后做2次人工呼吸。藥品對(duì)于心臟驟停的患者搶救時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇措施固然重要，搶救用藥也必不行少，正所謂「醫(yī)藥不分家」。讓我們一起來(lái)看看，從今以后，搶救用藥哪些藥物照舊好使，哪些藥物淪為禁忌吧！加壓素新版指南中的重要更改，也是第一個(gè)「炮灰」的藥物就是加壓素。因無(wú)論單用加壓素，還是聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相對(duì)于單獨(dú)使用腎上腺素并無(wú)優(yōu)勢(shì)。所以為簡(jiǎn)化流程，將加壓素從成人CPR流程中去除。腎上腺素腎上腺素作為搶救用藥中的頂梁柱，在新版指南中就曾四次提到。第一次：成人高級(jí)心血管生命支持對(duì)于心律不行電擊，轉(zhuǎn)而承受腎上腺素治療的心臟驟?；颊?，建議盡早使用腎上腺素。但需要留意的是無(wú)論使用哪種血管加壓藥物，在心臟驟停后的救治中，應(yīng)避開和馬上訂正低血壓。使得收縮壓不低于90mmHg，平均動(dòng)脈壓不低于65mmHg，否則會(huì)造成患者死亡率增加和功能恢復(fù)率削減。其次次：兒童高級(jí)心血管生命支持兒童心臟驟停過(guò)程中可以賜予腎上腺素。自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)使用輸液和正性肌力藥/血管加壓藥，使得收縮壓維持在患者年齡段的第五百分位以上。第三次：新生兒復(fù)蘇此次提及并無(wú)改動(dòng)，而是連續(xù)延用2023版建議的用法和劑量第四次：過(guò)敏反響對(duì)于危及生命的過(guò)敏反響，應(yīng)賜予腎上腺素。更新后的指南設(shè)定了其次劑腎上腺素的使用時(shí)間：在假設(shè)對(duì)第一劑無(wú)反響，而高級(jí)生命支持要5到10min后才能到達(dá)的前提下，賜予其次劑腎上腺素。學(xué)問(wèn)延長(zhǎng)腎上腺素用法：過(guò)敏性休克時(shí)將0.1-0.5mg本藥以生理鹽水稀釋至10ml緩慢靜脈注射。心臟驟停時(shí)將本藥0.25-0.5mg以生理鹽水10ml稀釋后靜脈注射。劑量過(guò)大或靜脈注射速度過(guò)快時(shí)，可引起血壓驟升，甚至有誘發(fā)腦出血的危急。臨床上通常習(xí)慣直接腎上腺素1mg靜脈注射用于心臟驟停，不予稀釋。依據(jù)患者反響，可每3-5min重復(fù)1次。注：指南更新中未提及具體用法，用法參考自《醫(yī)藥信息參考》。類固醇新版指南指出，成人高級(jí)心血管生命支持時(shí)，院內(nèi)心臟驟停時(shí)仍可使用類固醇。學(xué)問(wèn)延長(zhǎng)類固醇激素是把雙刃劍，既具有抗炎、抗休克及抗過(guò)敏三大藥理作用，同時(shí)又有免疫抑制作用。指南雖有提到使用類固醇用于心臟驟停，但未指出具體品種及用法。對(duì)于常規(guī)治療無(wú)反響時(shí)，可酌情使用類固醇激素。臨床上常用氫化可的松注射液，假設(shè)不希望有鹽皮質(zhì)激素活性，則可以選用甲強(qiáng)龍。氫化可的松用法：一次100-200mg稀釋于生理鹽水或葡萄糖注射液〔5%或10%均可〕500ml中，混勻后靜脈滴注，可并用維生素C注射液500-1000mg，以減輕氫化可的松的不良反響。甲強(qiáng)龍用法：推舉劑量為30mg/kg，靜脈注射至少30min。依據(jù)臨床需要，可于48h內(nèi)每隔4-6h重復(fù)一次。需要留意的是，皮質(zhì)類固醇在感染性休克中的作用抑制存在爭(zhēng)議，因此使用需慎重。利多卡因利多卡因的用法在指南更新中被提及兩次。第一次：成人高級(jí)心血管生命支持有關(guān)自發(fā)循環(huán)恢復(fù)〔ROSC〕后使用利多卡因的爭(zhēng)論存在沖突，不建議常規(guī)使用利多卡因。但是室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停，在消逝ROSC后，可以考慮馬上開頭或連續(xù)使用利多卡因。其次次：兒童高級(jí)生命支持提升了利多卡因在治療電擊難以訂正的室顫或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的心律失常中的作用，與胺碘酮「平起平坐」。學(xué)問(wèn)延長(zhǎng)利多卡因用法：起始劑量1-1.5mg/kg靜推〔一般用50-100mg〕，靜脈注射2-3min。依據(jù)患者反響，5-10min后可再用0.5-0.75mg/kg靜推，1h內(nèi)最大劑量不得超過(guò)300mg。利多卡因易引起除顫后心臟停搏，使用時(shí)應(yīng)予以留意。溶栓治療對(duì)于急性ST段上升型心肌梗死〔STEMI〕的患者，新版的指南更加推舉PCI，因其可以削減顱內(nèi)出血的發(fā)生。即使在不能PCI的醫(yī)院中對(duì)STEMI患者進(jìn)展溶栓治療，患者也應(yīng)在溶栓后的最初3到6h，最多24h內(nèi)進(jìn)展常規(guī)血管造影，以防再梗死的發(fā)生。對(duì)于STEMI患者，入院前可賜予一般肝素〔UFH〕或比伐盧定；對(duì)于正在向PCI中心轉(zhuǎn)移的STEMI疑似患者，可以用依諾肝素代替一般肝素。學(xué)問(wèn)延長(zhǎng)比伐盧定用法：適應(yīng)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。本品不得用于肌內(nèi)注射。使用時(shí)，先靜脈注射1mg/kg，然后以2.5mg/kg/h連續(xù)靜脈滴注4h，如有需要，再以0.2mg/kg/h靜脈滴注14-20h。依諾肝素鈉用法：本品并發(fā)癥少，不需檢測(cè)APTT。本品為深部皮下注射，切勿肌注。推舉劑量為每次100AxaIU/kg，每12h給藥一次。重組組織纖溶酶原激活劑〔rt-PA〕：又名阿替普酶，為溶栓指南建議用藥。使用前應(yīng)使用一般肝素抗凝以避開繼發(fā)血栓。本品50mg，用滅菌注射用水溶解成濃度為1mg/ml的藥液后靜脈注射。一日最大劑量不得超過(guò)150mg，否則可增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。阿托品阿托品在指南更新中消逝于兒童高級(jí)生命支持的局部，新版指南訂正了舊版關(guān)于氣管插管術(shù)前，賜予阿托品存在最小劑量預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩的說(shuō)法。學(xué)問(wèn)延長(zhǎng)阿托品用法：麻醉前單次0.01-0.03mg/kg，最大劑量0.6mg。納洛酮新版指南指出，對(duì)于或疑似阿片類藥物成癮的患者，救治同時(shí)可以賜予患者肌內(nèi)注射或鼻內(nèi)賜予納洛酮。同時(shí)給出了納洛酮的用法，即納洛酮2mg滴鼻或0.4mg肌注。并可依據(jù)患者反響狀況，在4分鐘后重復(fù)給藥。阿司匹林新版指南更加明確了只有有跡象或病癥顯示患者消逝心肌梗死，且對(duì)阿司匹林無(wú)禁忌癥的狀況下，急救人員可鼓舞胸痛的患者咀嚼1份成人劑量或2份低劑量的阿司匹林。且不再限制阿司匹林的劑型，只要是吞咽前咀嚼，使用阿司匹林腸溶片也是可以的。學(xué)問(wèn)延長(zhǎng)阿司匹林用法：需要留意的是此處為阿司匹林腸溶片的超說(shuō)明書用法。阿司匹林本身對(duì)胃粘膜有直接刺激作用，但在急性心肌梗死的危急