受害者賠償申請(qǐng)書范本

受害者賠償申請(qǐng)書范本一、申請(qǐng)人信息姓名：性別：出生日期：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：電子郵箱：二、被害人信息三、事發(fā)經(jīng)過在此簡(jiǎn)要描述事件的發(fā)生經(jīng)過，包括時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員等。詳細(xì)敘述事件的過程，并提供相關(guān)證據(jù)，如照片、視頻、錄音等。四、損失及傷害情況1.財(cái)產(chǎn)損失列舉因事件導(dǎo)致的財(cái)產(chǎn)損失，包括但不限于物品損壞、被盜竊、被損毀等。提供相關(guān)的價(jià)值評(píng)估證明、購(gòu)買憑證、維修費(fèi)用清單等。2.人身傷害描述事件對(duì)申請(qǐng)人造成的身體傷害，包括但不限于疼痛、身體不適、殘疾、精神傷害等。提供相關(guān)醫(yī)療證明、診斷書、治療費(fèi)用清單等。3.心理傷害描述事件對(duì)申請(qǐng)人造成的心理傷害，包括但不限于恐懼、焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。提供相關(guān)心理評(píng)估報(bào)告、心理治療費(fèi)用清單等。五、索賠要求根據(jù)前述損失及傷害情況，提出具體的賠償要求，包括但不限于以下方面：1.財(cái)產(chǎn)損失賠償金額根據(jù)財(cái)產(chǎn)損失的實(shí)際價(jià)值以及市場(chǎng)價(jià)值，列明每一項(xiàng)財(cái)產(chǎn)損失的具體賠償金額。2.人身傷害賠償金額根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、誤工費(fèi)用以及精神撫慰費(fèi)等，列明每一項(xiàng)人身傷害的具體賠償金額。3.心理傷害賠償金額根據(jù)心理治療費(fèi)用、心理咨詢費(fèi)用以及療養(yǎng)費(fèi)等，列明心理傷害的具體賠償金額。4.其他損失賠償金額列明其他因事件導(dǎo)致的損失，如精神損失、名譽(yù)損失等，并具體列明賠償金額。六、賠償責(zé)任方1.責(zé)任方信息列明對(duì)事發(fā)事件負(fù)有責(zé)任的個(gè)人或單位的姓名、身份證號(hào)碼（或組織機(jī)構(gòu)代碼）、地址、聯(lián)系電話等。2.賠償責(zé)任說明責(zé)任方對(duì)事件的責(zé)任程度，并說明其應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。七、證據(jù)材料清單列明申請(qǐng)人提供的證據(jù)材料清單，包括但不限于照片、視頻、錄音、醫(yī)療證明、診斷書、治療費(fèi)用清單、心理評(píng)估報(bào)告、心理治療費(fèi)用清單等。八、申請(qǐng)人聲明與簽名我，申請(qǐng)人，在此聲明所提供的信息和證據(jù)材料真實(shí)有效，并愿意承擔(dān)由此造成的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：日期：以上是本人真實(shí)的申請(qǐng)情況，特此申請(qǐng)。注：此為受害者賠償申請(qǐng)書的范本，根據(jù)具體情況，申請(qǐng)