骨折醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)外傷承諾書(shū)

第第頁(yè)骨折醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)外傷承諾書(shū)導(dǎo)讀：外傷承諾書(shū)內(nèi)容簡(jiǎn)介：在四川省居民醫(yī)保范圍內(nèi)，申請(qǐng)人接受了就診服務(wù)，并且支付了相應(yīng)的費(fèi)用，醫(yī)保將在支付有關(guān)費(fèi)用之前提供相應(yīng)的醫(yī)療保障。

一、外傷承諾書(shū)內(nèi)容簡(jiǎn)介：

1.在四川省居民醫(yī)保范圍內(nèi)，申請(qǐng)人接受了就診服務(wù)，并且支付了相應(yīng)的費(fèi)用，醫(yī)保將在支付有關(guān)費(fèi)用之前提供相應(yīng)的醫(yī)療保障。

2.申請(qǐng)人無(wú)需支付任何費(fèi)用，即使在治療過(guò)程中出現(xiàn)相應(yīng)的外傷，也將不會(huì)受到其他形式的費(fèi)用支出。

3.如果在治療過(guò)程中發(fā)生任何外傷，申請(qǐng)人可以向四川省醫(yī)保局提出申請(qǐng)，以便索取相應(yīng)的補(bǔ)償。

二、書(shū)面承諾書(shū)條款：

1.本人謹(jǐn)此聲明，所提交的文件和信息均真實(shí)、完整、無(wú)誤，對(duì)此負(fù)有法律責(zé)任。

2.本人承諾，在四川省居民醫(yī)保范圍內(nèi)，接受就診服務(wù)，并且支付相應(yīng)的費(fèi)用，醫(yī)保將在支付有關(guān)費(fèi)用之前提供相應(yīng)的醫(yī)療保障，無(wú)需支付任何費(fèi)用，即使在治療過(guò)程中出現(xiàn)相應(yīng)的外傷，也將不會(huì)受到其他形式的費(fèi)用支出。

3.如果在治療過(guò)程中發(fā)生任何外傷，本人承諾向四川省醫(yī)保局提出申請(qǐng)，以便索取相應(yīng)的補(bǔ)償。

4.本人還承諾，如果發(fā)現(xiàn)任何有關(guān)信息和文件有誤，將立即告知四川省醫(yī)保局，并按要求作出相應(yīng)的調(diào)整。

5.本人特此承諾，本承諾書(shū)一經(jīng)簽署，即表明本人已充分理解并同意上述條款，對(duì)本承諾書(shū)的相關(guān)內(nèi)容負(fù)有法律責(zé)任。

醫(yī)保外傷承諾書(shū)報(bào)銷(xiāo)骨折注意事項(xiàng)：

一、意外傷害報(bào)銷(xiāo)證明的內(nèi)容：

1.報(bào)銷(xiāo)人的姓名和身份證號(hào)碼；

2.報(bào)銷(xiāo)人在何時(shí)何地發(fā)生意外傷害；

3.報(bào)銷(xiāo)人的傷勢(shì)情況；

4.傷勢(shì)是由何種外部原因引起；

5.報(bào)銷(xiāo)人已就此次意外傷害向何人/機(jī)構(gòu)支付了總共多少醫(yī)療費(fèi)用；

6.報(bào)銷(xiāo)人希望收到多少金額的補(bǔ)助。

二、承諾書(shū)的內(nèi)容：

1.承諾人的姓名和身份證號(hào)碼；

2.承諾人承諾按照上述意外傷害報(bào)銷(xiāo)證明要求，向報(bào)銷(xiāo)人支付多少金額的補(bǔ)助；

3.如果承諾人未能按照承諾付款，將被視為違約，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；

4.本承諾書(shū)自簽字之日起生效，至報(bào)銷(xiāo)人收到補(bǔ)助金額之日止；

5.本承諾書(shū)一經(jīng)簽署，即視為對(duì)雙方具有法律約束力。

醫(yī)保外傷承諾書(shū)報(bào)銷(xiāo)骨折應(yīng)包括的內(nèi)容：

鄭州醫(yī)保外傷原因承諾書(shū)應(yīng)包括以下內(nèi)容：

一、當(dāng)事人及其關(guān)系：名字、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、住址。

二、日期：外傷發(fā)生的日期、外傷原因承諾書(shū)寫(xiě)作日期。

三、承諾內(nèi)容：簽署人需明確承諾：外傷結(jié)果是因?yàn)閭€(gè)人行為而造成的；外傷不是因?yàn)檫`反法律規(guī)定、危害國(guó)家利益而造成的；外傷不是因?yàn)榉缸锒斐傻?；外傷不是因?yàn)閭€(gè)人惡意行為而造成的。

四、簽字：簽字人正楷簽字，并加上日期。

醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)范本范本示例

________________醫(yī)保辦：

本人xx，生于________年____月____日，女，患風(fēng)濕性心臟病已有________年。因?yàn)榛疾r(shí)間長(zhǎng)且病情嚴(yán)重，被醫(yī)生診斷為心臟病重癥患者。雖然這三十年我長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥，但是后期仍然出現(xiàn)了腿腳水腫、不能平臥休息、咯血等癥狀，醫(yī)生說(shuō)不能再采取保守治療，必須進(jìn)行手術(shù)治療。________年____月，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術(shù)。手術(shù)雖然成功，但因?yàn)橹脫Q的瓣膜為金屬瓣，所以需要終身服用抗凝藥防止血栓形成和定期進(jìn)行檢查。

________年____月份，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受復(fù)查的時(shí)候，被醫(yī)生告知：因?yàn)殚L(zhǎng)期受風(fēng)濕侵害，心肌已經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p害，要馬上進(jìn)行第二次手術(shù)置換三尖瓣，否則性命堪憂。三尖瓣置換手術(shù)在全國(guó)都沒(méi)有幾例，如果不是心臟受到嚴(yán)重?fù)p害，不到最后一步是不會(huì)置換三尖瓣。________年____月份我?guī)е┮话训男膽B(tài)接受了這次手術(shù)，雖然手術(shù)順利，但是由于我的身體太差，又接受了兩次這么大的手術(shù)，恢復(fù)很慢，后期仍需大量的時(shí)間、金錢(qián)來(lái)恢復(fù)，再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥，特此向醫(yī)保辦提出重癥醫(yī)保申請(qǐng)。

申請(qǐng)人：xx

________年____月____日

擴(kuò)展說(shuō)明：醫(yī)保外傷審核是怎么審核的？

1.外出患者到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室遞交患者住院病志、藥費(fèi)清單、住院收據(jù)原件，患者身份證、建行卡或農(nóng)村信用社卡的復(fù)印件。由患者或直系親屬攜帶身份證復(fù)印件一份簽訂外傷承諾書(shū)。

每月初由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員把外傷患者報(bào)銷(xiāo)材料上報(bào)到西豐縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分中心，經(jīng)調(diào)查審批符合報(bào)銷(xiāo)的外傷患者，將病志等報(bào)銷(xiāo)材料于下月末由鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員取回存檔，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，對(duì)于不符合報(bào)銷(xiāo)的外傷患者將其報(bào)銷(xiāo)材料返還。

2.縣直各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外傷患者，由患者家屬將其外傷調(diào)查表、住院病案首頁(yè)、入院記錄（全部）上報(bào)到西豐縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分中心，患者出院前直接審批。符