髖臼在前、后柱上的投影和螺釘放置的安全范圍

髖臼在前、后柱上的投影和螺釘放置的安全范圍

股骨骨折后的功能恢復(fù)取決于骨折是否得到解剖復(fù)位。切開復(fù)位內(nèi)固定已成為共識,而術(shù)中內(nèi)固定物——鋼板、螺釘?shù)恼_放置對于手術(shù)成功與否起至關(guān)重要作用。。盡管術(shù)中很少發(fā)生螺釘穿入髖臼,但一旦發(fā)生而術(shù)中未能發(fā)現(xiàn),后果則是災(zāi)難性的。為此,作者對髖臼在其前、后柱上的投影進(jìn)行了解剖學(xué)研究,為術(shù)者手術(shù)前預(yù)見性地提供“危險(xiǎn)區(qū)”范圍,從而減少內(nèi)固定物誤入髖臼。1傳統(tǒng)液壓張量標(biāo)本10具國人尸體為研究對象,全部為1年左右防腐標(biāo)本,成年男性,無髖關(guān)節(jié)畸形、腫瘤及骨折。自第3腰椎水平及雙大腿中上1/3交界處將尸體橫斷,得到髖臼標(biāo)本20個(gè)。在X線透視機(jī)上完成實(shí)驗(yàn)。1.1上標(biāo)志點(diǎn)的測定骨盆標(biāo)本放置于水平仰臥位。模擬手術(shù),采用髂腹股入路,在標(biāo)本上解剖出髂前下棘,髂外血管鞘,髖臼前柱。用克氏針,自髂前下棘向髖臼前柱引垂線,得交點(diǎn),定其為上標(biāo)志點(diǎn)A。C型臂X線機(jī)以球管垂直前柱透視,用另一克氏針標(biāo)出髖臼在其前柱的投影上緣,定為A′點(diǎn)。在標(biāo)本上測量AA′的垂直距離。以髂外血管鞘外緣與髖臼前柱交點(diǎn)定為下標(biāo)志點(diǎn)B。調(diào)整球管,仍以垂直前柱透視下,用克氏針標(biāo)出髖臼在其前柱的投影下緣,定為B′點(diǎn)。測量BB′,的垂直距離(圖1)。1.2傳統(tǒng)垂直切線測定d和n點(diǎn)垂直距離骨盆標(biāo)本放置于水平俯臥位,以坐骨大切跡頂點(diǎn)為標(biāo)志點(diǎn)C。C型臂X線機(jī)以球管垂直后柱透視,用克氏針標(biāo)出髖臼上緣切線Y1垂直于髖臼后柱坐骨大孔緣交點(diǎn)C′,即后柱投影上緣。標(biāo)本上測量CC′的垂直距離。以坐骨棘為標(biāo)志點(diǎn)D,透視下用克氏針標(biāo)出髖臼下緣切線Y2垂直于髖臼后柱坐骨大孔緣向遠(yuǎn)側(cè)延長線交點(diǎn)D′,即髖臼投影下緣。測量DD′的垂直距離。另于透視下,用克氏針標(biāo)出平行于髖臼坐骨大孔緣且通過“髖臼底”在后柱投影的切線M2線,切點(diǎn)為K點(diǎn)。測量“髖臼底”與髖臼坐骨大孔緣Ml的垂直距離,即髖臼底厚度KK′(圖2)。用克氏針標(biāo)出M1線與Y1線交點(diǎn)E及與Y2線交點(diǎn)F。過E、F點(diǎn)分別向髖臼切線引垂線,分別得上、下交點(diǎn)為E′、F′點(diǎn),測量EE′和FF′距離(圖3)。在熟練臨床骨科醫(yī)師中,隨機(jī)挑選數(shù)位自愿者,在未告知本實(shí)驗(yàn)?zāi)康那疤嵯?應(yīng)用實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),模擬臨床髖臼內(nèi)固定手術(shù),在髖臼前、后柱上擰入內(nèi)固定物,隨后打開髖關(guān)節(jié),了解內(nèi)固定物與關(guān)節(jié)腔的位置關(guān)系。2結(jié)果2.1髂前下邊科的形態(tài)在骨盆標(biāo)本水平仰臥位,髖臼在其前柱投影上緣在髂前下棘以遠(yuǎn),距髂前下棘(1.97±0.10)cm。投影下緣在髂外血管鞘外緣與前柱交點(diǎn)以遠(yuǎn),距此交點(diǎn)(1.48±0.06)cm(表1)。2.2液壓織物垂直距離在骨盆標(biāo)本水平俯臥位,髖臼在后柱投影其上緣在坐骨大切跡頂點(diǎn)以遠(yuǎn),距坐骨大切跡頂點(diǎn)垂直距離(1.49±0.07)cm,髖臼在其后柱投影下緣在坐骨棘以遠(yuǎn),距坐骨棘垂直距離為(1.50±0.08)cm,“髖臼底”至髖臼后柱坐骨大孔緣垂直距離(2.05±0.05)cm。通過“髖臼底”的切線與髖臼上、下緣切線交點(diǎn)至髖臼投影的垂直距離分別為(1.01±0.07)cm和(1.04±0.05)cm(表1)。2.3模擬螺釘安裝的精度按照上述實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),對3具尸體骨盆模擬髖臼手術(shù)內(nèi)固定,內(nèi)固定物安全準(zhǔn)確性為100%。3螺釘固定的面積髖臼位置深在,有獨(dú)特的三維結(jié)構(gòu),由兩柱組成。供內(nèi)固定手術(shù)時(shí)螺釘置入的面積呈不規(guī)則形狀,故內(nèi)固定物易誤入關(guān)節(jié)內(nèi)。對它的整體理解,有助于防止此類災(zāi)難發(fā)生。3.1前柱后柱的垂直度髖臼位于髖骨外側(cè)面中下部,由髂骨體、坐骨體及恥骨體共同構(gòu)成,呈半球深凹狀,朝前、下、外方,與股骨頭相關(guān)節(jié)。Judet和Letournel于1964年首先將髖臼諸臨近結(jié)構(gòu)分為前柱、后柱。髖臼前后兩柱呈60°相交,形成一拱形結(jié)構(gòu)。以往的針對髖臼前、后柱手術(shù)中螺釘置入的研究多集中在髖臼厚度和螺釘進(jìn)入角度上。1996年JeremyA在研究前柱時(shí)使用橫切法即垂直前柱長軸,起始于髖臼下緣,向上以1cm為間距將髖臼橫行切斷。他發(fā)現(xiàn)前柱厚度自髖臼下緣以上1、2、3cm處平均厚度為(31.0±4.7)mm、(34.2±5.1)mm、(39.4±6.2)mm。在髖臼下緣上1cm,距骨盆側(cè)緣0.5、1.0cm及1.5cm處分別以于前柱垂直且與髖臼弧度相切進(jìn)針,度數(shù)分別為(24.9±4.4)°、(35.5±5.2)°及(44.4±6.6)°,可避免螺紋釘穿入關(guān)節(jié)腔。同樣,在髖臼下緣上2cm距骨盆側(cè)緣0.5、1.0、1.5cm處進(jìn)針角度分別為(29.2±5.5)°、(38.6±5.9)°及(48±5.7)°;在髖臼下緣上3cm,距骨盆緣0.5、1.0、1.5cm進(jìn)針角度為(20.7±4.3)°、(29.4±6.0)°及(39.3±5.9)°,同樣安全。同時(shí)也強(qiáng)調(diào)在前柱放置螺釘固定時(shí)應(yīng)以手指能觸摸到前柱各標(biāo)志點(diǎn)為好。這與本研究中利用手術(shù)中各固定標(biāo)志點(diǎn)為參照相符。Ebraheim在研究后柱時(shí)同樣使用橫切法:即垂直后柱長軸方向,起始于髖臼下緣以1cm為間距,向上橫斷髖臼。其發(fā)現(xiàn)后柱寬度自髖臼下緣上1、2、3cm處分別是4.4、4.5、4.8cm,在髖臼中份水平平均厚度4.8cm,髖臼后柱的危險(xiǎn)區(qū)類似就在骨盆側(cè)緣的半圓型。在距髖臼后柱骨盆緣2cm處以垂直后柱、與髖臼弧形處切的安全角度為45°而在距骨盆緣3cm處安全角度為15°,并證實(shí)在同一點(diǎn),不按測量角度進(jìn)釘,螺釘易誤入髖關(guān)節(jié)內(nèi)。本研究亦發(fā)現(xiàn)后柱存在半圓形的髖臼投影,即臨床手術(shù)固定危險(xiǎn)區(qū)(圖2)Stein使用CT在不同人群髖臼形態(tài)學(xué)研究中得出髖臼的平均直徑為51.4mm,平均厚度為5.5mm。3.2本實(shí)驗(yàn)方法的特點(diǎn)臨床手術(shù)時(shí),直視下操作是骨折復(fù)位和避免螺絲釘誤穿關(guān)節(jié)的有效方法。但髖臼位置、形狀及關(guān)節(jié)囊與骨折片的連接使直視操作很困難。通過牽引、廣泛切開關(guān)節(jié)囊可直視髖關(guān)節(jié)。但此方法會使骨折片血供減少,減慢愈合,故不被廣泛認(rèn)可。本研究從臨床手術(shù)角度選擇標(biāo)志物,前柱為髂前下棘、髂外血管鞘與髖臼前柱交點(diǎn)。后柱為坐骨大切跡和坐骨棘。其中,髂外血管鞘是前柱手術(shù)必須顯露重點(diǎn)保護(hù)的組織,髂前下棘位置表淺,易于定位。在后柱,無須過多暴露,只要術(shù)中能觸及坐骨大切跡及頂點(diǎn)和坐骨棘,不用打開關(guān)節(jié)腔,使用幾枚克氏針,利用本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)即可繪出一個(gè)半圓形的“危險(xiǎn)區(qū)”。因此,本實(shí)驗(yàn)確定的標(biāo)志點(diǎn)解剖位置恒定,術(shù)中無需額外的組織顯露。3.3從臨床價(jià)值和影像學(xué)角度分析本實(shí)驗(yàn)是為臨床應(yīng)用而設(shè)計(jì),實(shí)驗(yàn)步驟模擬臨床操作進(jìn)行,實(shí)驗(yàn)體位同手術(shù)體位,即水平俯臥位或仰臥位。通過此標(biāo)志,在前、后柱可較容易地確定髖臼投影的上下界,將螺釘置入的危險(xiǎn)區(qū)域提示給術(shù)者,因此具有較高的臨床實(shí)用性。同時(shí),從臨床和解剖學(xué)角度而言