江蘇省臨床基因擴增檢驗實驗室技術(shù)驗收評審表

江蘇省臨床基因擴增檢查實驗室技術(shù)驗收報告□初次驗收□換證驗收一.基因擴增檢查實驗室基本狀況（一）實驗室所屬法人單位名稱：地址:郵編：法定代表人：實驗室負(fù)責(zé)人：實驗室聯(lián)系人：電話：傳真：Email：（二）實驗室合格證書頒布單位、證號及時間（復(fù)審驗收）二．驗收根據(jù)：衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕194號文《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增管理方法》及其附件《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢查實驗室工作導(dǎo)則》；江蘇省衛(wèi)生廳頒發(fā)的蘇衛(wèi)醫(yī)辦〔〕76號文《江蘇省臨床基因擴增檢查技術(shù)管理規(guī)范（試行）》。三．驗收時間：四．驗收地點：五．實驗室申請開展的檢測項目（一）感染性病原體基因檢測項目：（二）腫瘤有關(guān)基因檢測項目：（三）個體化治療有關(guān)基因檢測項目：（四）生殖遺傳疾病有關(guān)基因項目：六．開展申請項目的實驗人員及上崗證編號七．結(jié)論□合格，尚存在部分普通性缺點項,限期改善，改善后授予驗收合格證書?！醪缓细?，存在嚴(yán)重缺點項、普通性缺點項,實驗室改善后需重新申請。（一）驗收中發(fā)現(xiàn)的問題及意見：附件1：臨床基因擴增檢查實驗室技術(shù)驗收評審表；附件2：臨床基因擴增檢查實驗室評審整治意見匯總表；（二）需要闡明的其它問題：□有（內(nèi)容見附件3）、□無。八．評審組意見：現(xiàn)場評審時實驗室方參加人員：質(zhì)量管理體系文獻(xiàn)評審和運行符合性的評審成果：

實驗室技術(shù)和檢測能力評審成果：

現(xiàn)場實驗檢測成果：

缺點項和整治意見：九．評審員姓名及簽名主評審員姓名：簽名:評審員姓名：簽名:評審員姓名：簽名:

附件1江蘇省臨床基因擴增檢查實驗室技術(shù)驗收評審表（）序號評審原則及細(xì)則驗收意見符合不符合評論與闡明1實驗室設(shè)立和設(shè)施環(huán)境1.1*實驗室規(guī)范化分區(qū)：原則上須分為四個獨立的工作區(qū)（試劑準(zhǔn)備區(qū)、樣本制備區(qū)、擴增區(qū)、產(chǎn)物檢測區(qū)），產(chǎn)物檢測區(qū)應(yīng)根據(jù)所使用的技術(shù)平臺和檢測項目的規(guī)定增加或合并，分子病理室應(yīng)增加1個獨立的樣本前解決區(qū)（切片、脫蠟）。1.2各工作區(qū)須有明確的標(biāo)記，且在功效上完全獨立，專區(qū)專用。1.3各區(qū)紫外燈的設(shè)立（移動和固定式）和照射距離、時間應(yīng)能滿足實驗室防“基因/核酸”污染規(guī)定，并有紫外燈有效性監(jiān)測方法。1.4各區(qū)內(nèi)配備的儀器設(shè)備、防護(hù)用品、清潔用品和文具用品等應(yīng)專區(qū)專用，并貼有其所屬區(qū)域的標(biāo)記。1.5實驗室的空間、照明、環(huán)境、能源、以及溫度和濕度的控制等滿足于所開展檢測工作的規(guī)定；各區(qū)應(yīng)有獨立運行的通風(fēng)系統(tǒng)。1.6應(yīng)有實驗室“內(nèi)務(wù)管理”（如人流、物流以及清潔工作單向流動等）制度及對應(yīng)培訓(xùn)和統(tǒng)計（涉及對清潔人員的培訓(xùn)）。2人員2.1實驗室負(fù)責(zé)人應(yīng)含有本科或以上學(xué)歷、中級或以上職稱、從事基因檢測有關(guān)專業(yè)工作最少3年。2.2*實驗室應(yīng)配備足夠數(shù)量的實驗人員（每類檢測項目最少2名），并通過省級及以上衛(wèi)生和計生行政部門授權(quán)的培訓(xùn)機構(gòu)的培訓(xùn)獲得上崗證。2.3實驗室應(yīng)確保其實驗人員得到及時的培訓(xùn)（涉及內(nèi)部和外部培訓(xùn)），有年度培訓(xùn)計劃和方法以及有關(guān)培訓(xùn)統(tǒng)計；新進(jìn)員工或離崗6個月以上的員工，還需進(jìn)行崗前培訓(xùn)及考核。2.4應(yīng)定時（最少每年）評定實驗人員的工作/檢測能力，涉及理論和實驗的考核、人員的實驗比對等。2.5實驗室應(yīng)建有其實驗人員有關(guān)簡歷、健康狀況、資格證書（如學(xué)歷、職稱和上崗證等）、培訓(xùn)、理論和技能考核、以及科研論文等技術(shù)檔案。3儀器設(shè)備、試劑和耗材3.1儀器設(shè)備3.1.1選用經(jīng)CFDA（國家食品藥品監(jiān)督管理總局）同意的儀器。全部儀器設(shè)備應(yīng)有狀態(tài)標(biāo)記。3.1.2*需校準(zhǔn)的儀器設(shè)備如溫（濕）度計、移液器、金屬浴、高速冷凍離心機、分光光度計、生物安全柜、擴增儀、測序儀和信號檢測儀等應(yīng)遵照制造商的規(guī)定進(jìn)行定時校準(zhǔn)；校準(zhǔn)后貼上校準(zhǔn)狀態(tài)標(biāo)記，并保存有關(guān)技術(shù)參數(shù)的測試報告。3.1.3*全部儀器設(shè)備應(yīng)有維護(hù)保養(yǎng)程序文獻(xiàn)，有效的維護(hù)（次、周、月和/或年）并統(tǒng)計。3.1.4如果儀器出現(xiàn)故障，應(yīng)立刻停止使用并貼上對應(yīng)標(biāo)記；影響檢測成果的部件修復(fù)后須經(jīng)校準(zhǔn)或驗證滿足規(guī)定后方能再次投入使用，并檢查故障對以前所進(jìn)行的檢測工作的影響。3.1.5儀器設(shè)備建有技術(shù)檔案（a）設(shè)備名稱、制造商、型號、序號或其它唯一性標(biāo)記；（b）接受和啟用日期，現(xiàn)在放置地點；（

c）儀器使用闡明書或其有關(guān)部分的復(fù)印件；（d）校準(zhǔn)和/或檢定的日期和成果以及下次校準(zhǔn)和/或檢定的日期；（e）迄今所進(jìn)行的維護(hù)和此后維護(hù)計劃的細(xì)節(jié)；（f）損壞、故障、改裝或修理的歷史。3.2試劑和耗材3.2.1試劑和耗材的選擇須按照國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。3.2.2*建立試劑和耗材的選購、驗收和質(zhì)檢程序，質(zhì)檢程序中應(yīng)有明確的判斷符合性的辦法和質(zhì)量原則，并保存有關(guān)資料及統(tǒng)計。3.2.3應(yīng)對不同批號的試劑（必要時對同一批號不同貨運號）和核心耗材進(jìn)行實驗比對，確保批間差別不會影響臨床檢測成果。3.2.4試劑和耗材的貯存以及試劑的配制、分裝和保存規(guī)范。試劑啟動后應(yīng)標(biāo)明啟動或復(fù)溶日期及使用期限等；自配試劑應(yīng)對原材料來源、試劑的配制過程、配制人、保存條件和使用期等進(jìn)行具體規(guī)定并保存對應(yīng)統(tǒng)計。離心管和吸頭等消耗品（無“DNase/RNase-free標(biāo)記”）應(yīng)進(jìn)行對應(yīng)的消毒并在使用期限內(nèi)使用。3.2.5除試劑準(zhǔn)備區(qū)外，實驗室各對應(yīng)區(qū)域均須配備并在實驗操作中使用帶濾芯吸頭（吸取樣本或帶核酸的溶液）。4檢查過程的質(zhì)量確保4.1標(biāo)本的管理4.1.1*制訂標(biāo)本采集手冊且現(xiàn)行有效，提供應(yīng)采樣人員并對采樣人員進(jìn)行培訓(xùn)。4.1.2*建立標(biāo)本采集、提取、保存和安全處置的程序并嚴(yán)格執(zhí)行。如石蠟組織切片時、組織片進(jìn)行刮片取樣時均須有避免不同病例組織間交叉污染的方法。4.13標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)、在特定的環(huán)境條件下運輸和貯存，并應(yīng)對這些條件加以維持、監(jiān)控和統(tǒng)計。如組織標(biāo)本，離體后應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行送檢，或者固定，固定液的選擇、濃度和用量以及固定時間符合行業(yè)規(guī)范或檢測規(guī)定。4.1.4*標(biāo)本接受時應(yīng)有其性狀或質(zhì)量評定的統(tǒng)計。如基于組織/細(xì)胞學(xué)形態(tài)基礎(chǔ)的檢測項目應(yīng)有含有病理診療資質(zhì)的醫(yī)師確認(rèn)標(biāo)本的有效性，且在需要時（如組織切片）選定并標(biāo)出檢測區(qū)域。4.1.5實驗室應(yīng)建立不合格標(biāo)本拒收制度和拒收原則；拒收不合格標(biāo)本并統(tǒng)計和告知臨床；如與臨床溝通后讓步檢查，應(yīng)在報告單上注明。4.1.6建立標(biāo)本的唯一性編號識別系統(tǒng)并確保其能貫穿于整個檢測過程，涉及標(biāo)本接受、核酸提取、核酸定量、檢測、統(tǒng)計、報告和標(biāo)本儲存。4.1.7未檢、已檢標(biāo)本應(yīng)有明顯標(biāo)示以區(qū)別；標(biāo)本應(yīng)在對應(yīng)的規(guī)定時間內(nèi)檢測。4.1.8實驗室應(yīng)按行業(yè)規(guī)定，規(guī)定已檢臨床標(biāo)本的保存類型和保存時限（最少一種月），以滿足復(fù)查需求。4.1.9標(biāo)本的銷毀應(yīng)有交接手續(xù)或統(tǒng)計。4.2檢測辦法4.2.1*實驗室應(yīng)建立全部檢測項目的原則化操作規(guī)程和對應(yīng)的儀器設(shè)備原則操作程序。4.2.2檢測項目的原則操作規(guī)程（SOP），根據(jù)實驗室具體狀況撰寫，應(yīng)涉及但不限于：文獻(xiàn)控制標(biāo)記，檢查項目及辦法，目的，檢查原理，性能參數(shù)，原始樣本系統(tǒng)（容器和添加劑類型，樣本類型、樣本量、解決辦法和穩(wěn)定性），試劑和儀器（供應(yīng)商、儲存條件、穩(wěn)定性、準(zhǔn)備等），校準(zhǔn)/定標(biāo)，操作程序，質(zhì)量控制，干擾/影響因素，生物參考區(qū)間，可報告范疇（定量項目），成果計算/描述及判斷，成果的驗證，實驗室解釋/臨床意義/建議，安全性防護(hù)方法，支持性文獻(xiàn)和表格。4.2.3全部程序文獻(xiàn)和操作規(guī)程都應(yīng)現(xiàn)行有效并便于實驗人員使用；實驗人員應(yīng)純熟掌握、規(guī)范化操作。4.2.4實驗室應(yīng)對所選檢測辦法/檢測系統(tǒng)，改良或自建檢測辦法/檢測系統(tǒng)的重要分析性能涉及敏捷度、特異性、符合率，以及（定量檢測項目）精密度進(jìn)行驗證或確認(rèn)，確保其能達(dá)成質(zhì)量規(guī)定。4.3質(zhì)量控制4.3.1*應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)量控制原則操作規(guī)程（涉及提取、逆轉(zhuǎn)錄、擴增、檢測和成果判斷等環(huán)節(jié)），確保每批次檢測成果的可靠性。4.3.2*新的試劑或新的提取辦法應(yīng)用前，以及所采用的辦法對核酸質(zhì)量有特別規(guī)定時，應(yīng)評價核酸的提取效率（涉及濃度、純度、完整性，必要時DNA/RNA片段長度），有鑒定原則并保存統(tǒng)計。4.3.3*質(zhì)控物的種類設(shè)立（應(yīng)最少涉及陽性和陰性質(zhì)控）及其濃度選擇合理。如自制質(zhì)控物應(yīng)有原則操作規(guī)程及質(zhì)量回想評價；如留樣再測，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本的針對性（如盡量涵蓋各基因型或突變類型）和有效性。(a)定量檢測項目應(yīng)監(jiān)控精密度。一代測序檢測項目應(yīng)監(jiān)控雙向測序成果的一致性。突變或SNP檢測項目應(yīng)在每批次臨床標(biāo)本檢測時設(shè)立最少1種突變或基因型質(zhì)控，并在一定時限內(nèi)覆蓋全部突變或基因型；(b)有失控判斷規(guī)則且選用適宜；(c)對失控因素分析及時，并檢核對患者成果的影響，解決方法恰當(dāng)。4.3.4定量檢測原則曲線的設(shè)立(a)每批次檢測均應(yīng)設(shè)立原則曲線，原則品最少為從高到低的4個濃度水平或按試劑盒闡明書設(shè)立；(b)觀察單個擴增曲線和整批次擴增曲線的狀況，并根據(jù)實驗成果對基線和閾值線進(jìn)行適宜的調(diào)節(jié)，統(tǒng)計閾值線數(shù)值；(c)原則曲線的斜率和有關(guān)系數(shù)應(yīng)符合對應(yīng)檢測項目SOP或廠家試劑闡明書的規(guī)定。4.3.5*實驗室應(yīng)建立參加室間質(zhì)量評價或?qū)嶒炇议g比對計劃的程序并文獻(xiàn)化。(a)全部檢測項目均應(yīng)參加部或省臨床檢查中心等機構(gòu)組織的室間質(zhì)評計劃，或者其它室間替代計劃（如與同級別或高級別實驗室間的實驗比對），每年最少1次、最少10個樣本/年（特殊項目可減少樣本量）；成績合格（符合率≥80%）；(b)有室間質(zhì)評或室間比對計劃成果分析和糾偏方法及統(tǒng)計。4.4報告4.4.1*有現(xiàn)行有效的檢查成果審核與報告管理制度和程序。4.4.2檢查報告格式符合《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定，檢查成果報告及時、精確、清晰和客觀。4.4.3報告含有足夠信息：報告的唯一性編號，標(biāo)原來源、類型、質(zhì)量評價、以及采集和接受時間，檢測辦法和/儀器，檢測下限或參考區(qū)間，檢測成果及其解釋，檢測和報告時間，備注和建議，檢測者和審核者簽字等。必要時應(yīng)有：臨床意義的敘述，分析闡明（如辦法學(xué)局限性、適應(yīng)人群等），進(jìn)一步復(fù)查/復(fù)檢或補充檢查的建議，跟蹤隨訪的建議，臨床咨詢的建議等。如圖文報告，應(yīng)圖譜清晰、標(biāo)注明確、無背景干擾。4.4.4當(dāng)報告的有效性發(fā)生疑問時，實驗室應(yīng)立刻與臨床有關(guān)科室溝通，展開調(diào)查并做好統(tǒng)計，涉及所采用的糾正方法。4.4.5當(dāng)臨床科室或患者規(guī)定用電話、圖文傳真或其它電子和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備傳送成果時，實驗室應(yīng)確保工作人員遵照文獻(xiàn)化的程序，并為對方保密。5生物安全5.1安全設(shè)施5.1.1*實驗室出入口有規(guī)范的生物危害標(biāo)志；進(jìn)入和使用實驗室各區(qū)域應(yīng)有明確的人員限制和控制。5.1.2實驗室清潔整潔；各區(qū)域配備有消毒液和核酸清潔液，以及固定的清潔用品。5.1.3樣本制備區(qū)配備經(jīng)CFDA驗證合格的A2級及以上生物安全柜，物品擺放及操作符合規(guī)定。5.1.4用于電泳分析的產(chǎn)物檢測區(qū)（跑膠、割膠）、分子病理實驗室的樣本前解決區(qū)（脫蠟、染色）需配備通風(fēng)柜。5.1.5各區(qū)有洗手池，水龍頭為非接觸式。樣本制備區(qū)有洗眼裝置或設(shè)施且方便使用。5.2個人防護(hù)5.2.1*工作時應(yīng)穿工作服，戴工作帽，戴一次性無粉手套，必要時戴口罩，防護(hù)鏡等。5.2.2如發(fā)生標(biāo)本或感染性材料的溢出或濺出，應(yīng)有應(yīng)急程序解決。5.2.3離開實驗室時，工作服必須留在實驗室各區(qū)內(nèi)、不得帶手套出實驗室。5.3廢棄物解決5.3.1廢棄物應(yīng)分類收集、分類解決。5.3.25.3.3銳器物(注射針頭、刀片等)使用有規(guī)定，銷毀按院內(nèi)感染規(guī)定解決。6統(tǒng)計6.1*有現(xiàn)行有效的統(tǒng)計管理制度和程序。6.2統(tǒng)計對影響實驗成果的環(huán)境、溫濕度、設(shè)施設(shè)備、水質(zhì)、紫外燈照射等的監(jiān)控。6.3統(tǒng)計試劑/耗材/儀器設(shè)備/分析軟件等供應(yīng)商的選擇和體現(xiàn)，試劑/耗材出入庫信息，檢測中所涉及的引物及其參考序列、探針的信息，參比數(shù)據(jù)庫的名稱和出處等。6.4統(tǒng)計試劑和核心耗材的質(zhì)檢涉及批間比對的成果；人員實驗比對成果；儀器的使用、維修、維護(hù)保養(yǎng)和校準(zhǔn)/檢定統(tǒng)計，必要時儀器的比對統(tǒng)計（如使用1臺以上儀器分析同一待測物）。6.5保存標(biāo)本的接受、質(zhì)檢、拒收、保存和銷毀統(tǒng)計；必要時統(tǒng)計患者的臨床資料，患者及其家眷的家族遺傳病史或遺傳圖譜并保密。6.6統(tǒng)計各檢測項目辦法學(xué)性能驗證或確認(rèn)的原始實驗數(shù)據(jù)及其性能參數(shù)的評價。6.7*全部的原始檢測統(tǒng)計（檢測分析儀的原始測定數(shù)據(jù)、電泳圖、雜交圖和測序圖等）、計算和導(dǎo)出數(shù)據(jù)，質(zhì)控統(tǒng)計（核酸提取效率，室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)、失控分析及其解決，室間質(zhì)評成果、評價和糾偏方法），每批樣本實驗流程統(tǒng)計等均應(yīng)