髕骨骨折的分型及治療方法的選擇

髕骨骨折的治療辦法的選擇髕骨骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占全部骨折損傷的10%[1]。髕骨是全身最大的籽骨，位于股四頭肌腱內(nèi)。髕骨為膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的中間構(gòu)造，有著重要的生物力學(xué)性能。髕骨位置表淺，只有皮膚、薄層皮下組織及髕前滑囊在髕骨之上，故髕骨易因直接暴力及間接暴力而損傷。髕骨骨折的治療辦法繁多，重要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種，治療的目的是保存髕骨、骨折解剖復(fù)位，重建其伸膝裝置、術(shù)后早期活動(dòng)及盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功效。Heppenstall[2]提出的髕骨骨折的治療原則是：①骨折的復(fù)位盡量達(dá)成解剖復(fù)位；②骨折應(yīng)用可靠的內(nèi)固定，直至骨折端愈合；③應(yīng)重視重建膝關(guān)節(jié)的持續(xù)性；④盡量完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)功效。治療辦法與否合理將直接影響膝關(guān)節(jié)的功效鍛煉，本文通過探討多個(gè)髕骨骨折的治療辦法的優(yōu)缺點(diǎn)，以供臨床參考。1、髕骨骨折的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，略呈三角形，尖端向下，位于股四頭肌腱內(nèi)，是伸膝裝置中的一種重要組件。髕骨上連股四頭肌，下通過髕腱連接于脛骨結(jié)節(jié)，一部分股四頭肌腱膜纖維延續(xù)過髕骨表面并與髕腱融合。髕骨上只有皮膚、很薄的皮下組織和髕前滑囊覆蓋，這種解剖特點(diǎn)使髕骨在受到直接暴力打擊和摔倒時(shí)容易損傷。髕骨后方是軟骨面，與股骨兩髁之間軟骨面成關(guān)節(jié)，其中央有一縱嵴與股骨髁滑車的凹陷相適應(yīng)，并將髕骨后軟骨面分為內(nèi)外兩部分，內(nèi)側(cè)者較厚，外側(cè)部較寬。其內(nèi)側(cè)的縱嵴又將內(nèi)側(cè)部分分為內(nèi)側(cè)面及內(nèi)側(cè)偏面。髕骨的力學(xué)作用是機(jī)械性地使股四頭肌通過髕韌帶對(duì)脛骨施加作用力,以變化其作用方向[3]。Kaufer[4]明確指出其生物學(xué)機(jī)制重要體現(xiàn)在兩方面：首先它作為伸膝裝置的中間構(gòu)造，將股四頭肌產(chǎn)生的拉力傳向髕腱；另首先它有效的增加了伸膝裝置對(duì)于膝關(guān)節(jié)屈伸軸點(diǎn)的杠桿力臂，從而增大了股四頭肌的力矩，加強(qiáng)其機(jī)械效益。髕骨為膝關(guān)節(jié)提供了伸膝裝置的彎矩作用力臂,增大了股四頭肌的作用力矩,在膝關(guān)節(jié)屈曲早期,伸直時(shí)髕骨可增加股四頭肌力臂30%,到彎曲30°時(shí)增加15%[5]。髕骨隨其運(yùn)動(dòng)受力亦不相似,當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí),髕骨受到來自股四頭肌的軸向拉力和髕腱的反向作用力,受力為張應(yīng)力，而當(dāng)膝關(guān)節(jié)處在屈曲位時(shí),,髕骨關(guān)節(jié)面與股骨關(guān)節(jié)接觸，髕骨受多個(gè)方向力的作用,除了前方的軸向拉力外,尚有來自后方與股骨髁相抵的壓力,此時(shí)受力為壓應(yīng)力，髕骨關(guān)節(jié)呈三點(diǎn)受力。三點(diǎn)受力造成髕骨前方產(chǎn)生為張力,同時(shí)被股四頭肌的收縮而加強(qiáng)。Carpenter等[6]研究證明,正是屈膝時(shí)作用在髕骨上的三向受力進(jìn)而造成了許多骨折的發(fā)生。2、髕骨骨折的分型AO根據(jù)髕骨骨折的部位和與否損傷伸膝裝置,將髕骨骨折分為關(guān)節(jié)外骨折、涉及部分關(guān)節(jié)面骨折,以及涉及關(guān)節(jié)面和伸膝裝置骨折3型[7]。王鵬建等[8]根據(jù)骨折塊大小、數(shù)量進(jìn)行量化性分型：Ⅰ型:骨折無移位或移位距離<5mm,髕骨關(guān)節(jié)面移位<2mm,或雖有移位,但骨折位于髕骨下極且未涉及關(guān)節(jié)面。Ⅱ型:骨折為2塊,呈橫形、斜形或縱形,位于髕骨體中部,移位距離≥5mm,髕骨關(guān)節(jié)面移位≥2mm。Ⅲ型:粉碎性骨折,移位距離≥5mm,髕骨關(guān)節(jié)面移位≥2mm。其中,Ⅲ型又分為ⅢA、ⅢB、ⅢC3個(gè)亞型。ⅢA型:骨折為3塊,骨折塊≥10mm2ⅢB型:骨折為4塊以上,大部分骨折塊≥10mm2ⅢC型:骨折塊數(shù)目多,大部分骨折塊<10mm2。此種分型在臨床實(shí)際操作中難度較大，精確率不高。而楊占輝等[9]針對(duì)髕骨和髕骨骨折的特點(diǎn),提出有移位髕骨骨折的術(shù)中分型及分型原則,將有移位髕骨骨折分為5型,不涉及無移位髕骨骨折且在術(shù)中進(jìn)行骨折分型，此種分型對(duì)于需要手術(shù)的病人在術(shù)前即不能擬定適宜的治療方案和充足的術(shù)前準(zhǔn)備。劉寶平等[10]認(rèn)為小朋友的套袖型骨折及髕骨骨軟骨骨折也應(yīng)納入髕骨骨折。3、髕骨骨折的治療辦法非手術(shù)療法對(duì)于無移位的髕骨骨折，骨折移位少，關(guān)節(jié)面不平整較輕（分離<3－4mm，關(guān)節(jié)面不平<2mm）以及伸肌支持帶損失者，可采用非手術(shù)治療，用長腿石膏托固定于膝伸直位4－6周后行患膝康復(fù)功效鍛煉。ShabatS[11]等通過對(duì)68例髕骨骨折患者的治療后研究認(rèn)為髕骨骨折即使屬于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，但是通過及時(shí)的外科治療，能夠獲得滿意的治療效果。BraunW[12]等通過對(duì)40例保守治療的傷后平均月的隨訪發(fā)現(xiàn)80％的患者無膝關(guān)節(jié)疼痛；90％的患者膝關(guān)節(jié)功效恢復(fù)良好。徐飛等[13]將手術(shù)組和保守組各13例分為橫斷粉碎型和星狀崩裂型兩大類,分別采用切開復(fù)位張力帶內(nèi)固定加CPM機(jī)膝關(guān)節(jié)功效鍛煉,和手法復(fù)位自制髕圈加石膏托外固定加中藥熏洗,對(duì)兩大類型髕骨骨折的治療總治愈率進(jìn)行比較,手術(shù)治療%顯著優(yōu)于保守治療%。保守治療髕骨骨折有一定臨床療效,但其適應(yīng)證狹窄，治療療程長、并發(fā)癥多，因此除非患者有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，全身狀況較差不能耐受手術(shù)或手術(shù)治療效果不佳、術(shù)后功效規(guī)定較低，普通不選擇保守治療。手術(shù)治療髕骨全切除術(shù)重要合用于嚴(yán)重的髕骨粉碎性骨折,軟骨廣泛破壞,難于將其保存的患者。髕骨在增強(qiáng)股四頭肌肌力方面有著重要作用，髕股關(guān)節(jié)軟骨的適應(yīng)性使其摩擦系數(shù)明顯不大于股四頭肌腱或其它替代物,切除髕骨后必然會(huì)減少伸膝力矩,股四頭肌肌力需增加30%方能代償[14]。髕骨切除后普通將股四頭肌肌腱下拉固定于脛骨粗隆或與髕韌帶縫合,石膏固定6周。NordinM[15]等認(rèn)為原則上應(yīng)盡量避免髕骨的切除，保存膝關(guān)節(jié)的完整性。MullerEJ[16]等指出如果髕骨切除術(shù)已是必然的話，那么髕骨的切除術(shù)應(yīng)當(dāng)在早期完畢。他對(duì)21個(gè)行髕骨切除術(shù)的患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行的髕骨切除術(shù)的患者膝關(guān)節(jié)評(píng)分為71分，而拖遲進(jìn)行手術(shù)的患者膝關(guān)節(jié)評(píng)分只為分，兩者有顯著性差別。肖展豪等[17]認(rèn)為髕骨含有傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌肌力、伸直膝關(guān)節(jié)最后10～15°的滑車作用及維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、保護(hù)股骨髁使其免于直接遭受外傷性打擊的作用，應(yīng)努力修復(fù)或重建，不能容易切除。并且髕骨全切除者術(shù)后易引發(fā)股四頭肌力弱,活動(dòng)受限,肌腱直接在股骨滑車軟骨上滑動(dòng),易造成股骨髁軟骨的磨損及股四頭肌腱滑脫,甚至發(fā)生斷裂。髕骨部分切除后,髕股關(guān)節(jié)接觸而完全錯(cuò)格,使該關(guān)節(jié)的載荷傳導(dǎo)紊亂,易發(fā)生晚期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。上述資料表明,對(duì)粉碎性髕骨骨折行髕骨切除術(shù)應(yīng)取謹(jǐn)慎態(tài)度,盡量確保髕骨的完整性,充足恢復(fù)髕骨的功效。髕骨骨折發(fā)生率高，占全身骨折損失的10％，如何恰當(dāng)、靈活、有效地選擇內(nèi)固定的辦法及材料治療髕骨骨折,快速增進(jìn)傷膝功效的恢復(fù),是擺在臨床骨科醫(yī)生面前的一種棘手問題。內(nèi)固定辦法的選擇與否適宜,將直接影響髕骨骨折的愈合時(shí)間及膝關(guān)節(jié)的功效恢復(fù)。髕骨骨折的內(nèi)固定辦法繁多，本文對(duì)現(xiàn)在慣用的幾個(gè)內(nèi)固定術(shù)式進(jìn)行綜述以下：環(huán)形縫扎是數(shù)年來固定髕骨骨折的傳統(tǒng)辦法,慣用材料為粗絲線及鋼絲，絲線環(huán)扎與鋼絲環(huán)扎力學(xué)原理同樣,可使骨折塊向髕骨中心聚集,對(duì)抗髕骨周邊的張力,達(dá)成復(fù)位、固定之目的。此辦法合用于髕骨粉碎骨折或有分離移位的髕骨中段橫行骨折,骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)面尚光滑完整者。此辦法的缺點(diǎn)是鋼絲穿過髕骨周邊的軟組織,不能獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定,故術(shù)后必須石膏外固定4～6周后才干進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。絲線環(huán)扎優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡樸易行、創(chuàng)傷小、且避免二次手術(shù)痛苦,特別適應(yīng)于嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折。周偉等[18]采用鋼絲環(huán)扎18例（A組）、AO張力帶固定68例（B組）、改良張力帶固定24例（C組）治療髕骨骨折，術(shù)后隨訪4～12個(gè)月,三種方式的術(shù)后并發(fā)癥比較有顯著性差別(P<，A組并發(fā)癥發(fā)生率%。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率%。C組未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后恢復(fù)評(píng)定根據(jù)張春才膝關(guān)節(jié)療效評(píng)定原則，A組優(yōu)良率%;B組優(yōu)良率%;C組優(yōu)良率達(dá)100%。葉添文等[19]采用醫(yī)用鈦纜環(huán)扎固定髕骨粉碎性骨折，平均隨訪個(gè)月,術(shù)后開始伸屈膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)間最早,平均約d,但醫(yī)療費(fèi)用較貴,應(yīng)用改良的Bostman髕骨骨折臨床療效評(píng)分原則評(píng)定遠(yuǎn)期療效,鈦纜環(huán)扎固定組優(yōu)良率為%,明顯高于對(duì)照組，認(rèn)為鈦纜系統(tǒng)對(duì)髕骨粉碎性骨折固定牢固,含有膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)間早,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但此鈦纜系統(tǒng)因價(jià)格昂貴，在基層推廣及普及尚尚有一定困難。張力帶是工程學(xué)上的原則,指材料彎曲時(shí)產(chǎn)生構(gòu)造內(nèi)應(yīng)力的減小,這一原則應(yīng)用于骨折內(nèi)固定稱張力帶固定。張力帶技術(shù)最早是由WeberBG推薦應(yīng)用到骨科領(lǐng)域。運(yùn)用鋼絲張力帶固定時(shí)將鋼絲置于髕骨張力側(cè),使之在承受功效狀負(fù)荷時(shí),由于肌肉等收縮因素,使張力轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)力,產(chǎn)生斷端間軸向加壓,不產(chǎn)旋轉(zhuǎn)力,有助于內(nèi)固定的穩(wěn)定，允許早期活動(dòng)。Pauels首先把張力帶鋼絲作為一種骨折內(nèi)固定辦法應(yīng)用于臨床。AO學(xué)派[20]對(duì)張力帶技術(shù)進(jìn)行了改善,被廣泛應(yīng)用到臨床，國內(nèi)胥少汀等又將AO張力帶進(jìn)行了改良，改良AO張力帶鋼絲固定治療髕骨骨折術(shù)中,有兩根克氏針穿過髕骨骨折塊,并各有一根鋼絲固定,其固定作用強(qiáng),不會(huì)因固定針在髕骨內(nèi)的位置不對(duì)稱而失去穩(wěn)定性。臨床上張力帶技術(shù)因其固定可靠，經(jīng)濟(jì)低廉成為治療橫斷型骨折和骨折塊較大的粉碎性骨折的首選內(nèi)固定方式，但此種內(nèi)固定也有一定的局限性。在膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直時(shí)股四頭肌幾乎和髕韌帶平行，此時(shí)作用于髕骨的重要是股四頭肌的牽張力，Wu等[21]認(rèn)為張力帶對(duì)此種牽張力無效。臨床上在股四頭肌收縮時(shí)常會(huì)造成骨片的移位。方小飛等[22]通過對(duì)402例髕骨骨折治療認(rèn)為,張力帶無論如何改良均難以克服如克氏針?biāo)蓜?dòng)、針尾重復(fù)刺激皮膚引發(fā)疼痛、取內(nèi)固定較麻煩等局限性,且對(duì)髕骨粉碎性骨折不易固定。隨著臨床上多個(gè)技術(shù)的進(jìn)展，越來越多的學(xué)者在改良AO張力帶的基礎(chǔ)又進(jìn)行了多個(gè)各樣的改善，拓寬了張力帶技術(shù)的應(yīng)用前景。如：魏杰等[23]將克氏針一端做一種環(huán),圍繞的鋼絲通過環(huán),收緊結(jié)扎后使鋼絲和克氏針構(gòu)成一種鎖定構(gòu)造,可避免克氏針退出、鋼絲松脫的現(xiàn)象。任永康等[24]采用多向張力帶治療髕骨粉碎性骨折，根據(jù)骨折類型、骨塊多少及大小采用橫形或斜形穿針法，,將多塊連成大塊,縱形粉碎連成橫形,較大骨塊穿針小骨塊嵌壓復(fù)位,每根針一根鋼絲固定?？煽康墓潭橄リP(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)明了條件,關(guān)節(jié)早期活動(dòng)為粉碎性骨折在磨造中愈合奠定了基礎(chǔ),髕股關(guān)節(jié)的早期磨造也減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生.伍正根等[25]推薦帶孔克氏針張力帶技術(shù)，鋼絲從克氏針孔穿過,貼近髕骨緣,使克氏針不能滑動(dòng)，鋼絲也不會(huì)脫套。另外克氏針由于未彎曲，術(shù)后也不會(huì)由于出現(xiàn)克氏針旋轉(zhuǎn)而造成的有關(guān)并發(fā)癥。王忠發(fā)等[26]采用絲線環(huán)扎加張力帶固定，此法是在髕骨內(nèi)、外或上、下兩側(cè)垂直、水平或呈梯形鉆孔，絲線穿過骨隧道后在髕前腱膜下穿過，其中兩根分別打結(jié)，另外兩根呈“8”字形交叉打結(jié)固定。該術(shù)式屬于彈性固定，避免了“應(yīng)力遮擋，骨質(zhì)疏松”等現(xiàn)象，不干擾影像學(xué)檢查，不需外固定和二次手術(shù)。但少數(shù)重度粉碎性骨折仍需行一段時(shí)間的外固定，影響膝關(guān)節(jié)的早期功效鍛煉?？晌埩Ъ翱招尼攺埩Ч潭夹g(shù)見下文敘述。Berg[27]指出,空心釘加8號(hào)鋼絲環(huán)扎,同張力帶克氏針鋼絲的生物力學(xué)堅(jiān)強(qiáng)程度是同樣的,對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年人也合用。Carpenter[28]等比較了幾個(gè)常見髕骨骨折內(nèi)固定辦法,經(jīng)生物力學(xué)測(cè)試證明AO張力帶鋼絲、單純拉力螺釘、空心釘結(jié)合張力帶的固定強(qiáng)度為395、554、732N,得出結(jié)論為空心拉力螺釘張力帶內(nèi)固定辦法的固定力量最強(qiáng)。另外，此辦法還含有不壓迫股四頭肌肌腱及髕腱、不影響股四頭肌肌腱、髕腱血運(yùn)；無鋼絲滑脫、內(nèi)固定失效和骨折再移位的危險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。修玉才[29]等以20具膝關(guān)節(jié)標(biāo)本,隨機(jī)分為4組,制成骨折模型,用4種辦法固定,以WD210E電子力學(xué)實(shí)驗(yàn)機(jī)測(cè)定4種內(nèi)固定的抗張強(qiáng)度,骨折端分離1mm為固定失敗,成果顯示4種固定辦法均能滿足420N股四頭肌收縮力,但與其它3種內(nèi)固定辦法相比,空心拉力螺釘抗張強(qiáng)度最大,AO張力帶和胥氏張力帶抗張強(qiáng)度最小,松質(zhì)骨加壓螺釘固定欠可靠。林源等[30]認(rèn)為拉力空心釘及張力帶鋼絲內(nèi)固定技術(shù)其實(shí)是Lotke和Ecker純張力帶鋼絲內(nèi)固定技術(shù)與拉力螺釘內(nèi)固定技術(shù)的良好組合。在臨床上，通過空心釘固定牢固，且含有骨折端初始加壓作用，有助于骨折愈合及早期功效鍛煉。此法較克氏針張力帶相比有著不可無視的優(yōu)勢(shì)：克氏針必須穿出髕骨及髕韌帶，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可造成克氏針彎曲，并且克氏針沒有螺紋，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)滑移并刺激周邊軟組織，從而限制了膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，甚至不得不取出克氏針。張力帶鋼絲由于股四頭肌、髕韌帶等軟組織襯墊，鋼絲不能完全貼附于髕骨骨質(zhì)，在重復(fù)受力作用下，易造成鋼絲松動(dòng)而失去固定效果?？招募訅郝葆攲?duì)骨折塊間有加壓作用，不會(huì)像克氏針那樣出現(xiàn)滑移現(xiàn)象。并且還能夠精確測(cè)量、選擇適宜長度的空心釘,使空心釘尖端完全埋在髕骨骨質(zhì)內(nèi),避免了如克氏針張力帶固定時(shí)克氏針尾部經(jīng)常刺激皮膚、影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的缺點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為髕骨橫行骨折以及二分髕骨采用空心拉力螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定為最佳適應(yīng)證。但因空心釘體積較大,對(duì)骨質(zhì)破壞較多,在較嚴(yán)重粉碎性骨折的治療中存在一定缺點(diǎn)。鎳鈦形狀記憶金屬始于上世紀(jì)50年代由Bueher[31]首先發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用始于上世紀(jì)70年代末，90年代得以快速發(fā)展[32]，并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用上都得到充足的證明[33].于1990年經(jīng)美國FDA同意為醫(yī)療設(shè)備并能夠進(jìn)入臨床。近年來使用NiTi聚髕器治療髕骨骨折得到快速推廣使用，其重要在于其含有下列突出優(yōu)點(diǎn)：(1)含有良好的組織相容性，Ryhanen[34-36]等人對(duì)NiTi合金的生物相容性進(jìn)行了較為系統(tǒng)的研究，細(xì)胞實(shí)驗(yàn)表明NiTi對(duì)成骨細(xì)胞和纖維細(xì)胞含有良好的相容性,但NiTi在細(xì)胞培養(yǎng)介質(zhì)中最初的Ni離子釋放速度比較高;體內(nèi)軟組織生物相容性實(shí)驗(yàn)表明NiTi對(duì)肌肉組織沒有明顯的毒性,其肌肉內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)生物相容性良好;體內(nèi)截肢手術(shù)愈合、骨礦化和再成型響應(yīng)實(shí)驗(yàn)成果表明其骨組織相容性良好,能夠在臨床外科推廣應(yīng)用。Wever[37]等人及Hanawa[38]等人發(fā)現(xiàn)，,NiTi合金在人體模擬液中浸泡或在體內(nèi)植入后表面存在鈣磷層,即在氧化物鈍化膜上生成了鈣磷層,而鈣磷是骨組織基本成分,NiTi合金表面生成鈣磷層能夠有效提高合金基體與骨組織的相容性和成骨誘導(dǎo)性，是非常抱負(fù)的人體生物功效材料。(2)含有良好的生物力學(xué)特性，許碩貴等[39]采用環(huán)氧樹脂模擬實(shí)用狀態(tài)的髕骨模型，經(jīng)光彈性三維生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，NT-PC對(duì)髕骨三維光彈模型所產(chǎn)生的應(yīng)力以縱向主應(yīng)力為主、橫向主應(yīng)力為輔、剪應(yīng)力相對(duì)較小，并且應(yīng)力分布比較全方面，表明了其對(duì)粉碎性髕骨骨折的良好治療作用；髕面部應(yīng)力的存在對(duì)維持髕面解剖對(duì)位較為有利；髕骨下極的應(yīng)力場(chǎng)證明了NT-PC對(duì)髕尖骨折的獨(dú)特治療作用。另外，NT-PC所產(chǎn)生的主、剪應(yīng)力值的合理分布有助于維持骨折復(fù)位固定并增進(jìn)骨折愈合。李賀君[40]等采用鎳鈦形狀記憶合金制作蟹爪式聚髕器,并進(jìn)行了生物力學(xué)研究,成果表明對(duì)髕骨橫型骨折,蟹爪式聚髕器的固定作用明顯優(yōu)于改良張力帶鋼絲內(nèi)固定，并且證明其含有加壓內(nèi)固定作用,加壓能明顯增進(jìn)內(nèi)固定的結(jié)實(shí)性,通過骨折的解剖復(fù)位和加壓內(nèi)固定,可增強(qiáng)骨折之間的接觸摩擦力,加強(qiáng)接骨的穩(wěn)定性,從而保護(hù)重建血液循環(huán),容易使新骨跨越骨折間隙,增進(jìn)骨折愈合,不必作外固定,有助于早期進(jìn)行功效鍛煉,減少肢體組織的廢用性萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。(3)操作簡便,不需要螺母、螺釘、鋼絲等輔助內(nèi)固定器材，放置和取出無需特殊器械,縮短了手術(shù)時(shí)間，鉆孔、楔入等醫(yī)源性損傷能夠降至最低，持續(xù)的抱聚力同時(shí)可大大縮短骨折的愈合周期。使用NiTi聚髕器治療髕骨骨折時(shí)應(yīng)當(dāng)注意下列事項(xiàng)：①選擇適宜的髕骨爪,過大易造成環(huán)抱不緊,造成聚髕器松動(dòng),過小易造成爪枝不能完全復(fù)形,造成脫落。②溶液溫度要適宜,復(fù)溫時(shí)應(yīng)控制在40～45℃,溫度過高易造成組織損傷;③術(shù)中髕骨爪應(yīng)緊貼髕骨上下緣，避免術(shù)后功效活動(dòng)中因髕韌帶及股四頭肌鍵牽張致爪枝脫出。應(yīng)在髕韌帶及股四頭肌腱在髕骨的附著部用尖刀切開至骨質(zhì),使爪枝緊抓髕骨骨質(zhì)。DaiKR[41]等通過大量的臨床應(yīng)用證明了NT-PC在髕骨骨折的治療上，特別是粉碎性骨折的治療上效果突出。到現(xiàn)在為止，可認(rèn)為是一種這是一種較為抱負(fù)的髕骨骨折內(nèi)固定辦法?；@網(wǎng)鋼板最早于1988年由Smiljani設(shè)計(jì)用以治療髕骨下極粉碎性骨折[42]?；@板重要構(gòu)造（見右圖）[43]：正下方兩個(gè)釘孔，前表面上方3爪，尖端向上可覆蓋骨折線，下方7爪，中間3爪尖端彎曲向后上方，兩側(cè)各2爪，尖端彎曲向后，兩側(cè)各有1個(gè)側(cè)釘孔。整體造型就像一種籃網(wǎng)同樣，可兜住并固定粉碎性骨折塊。Matejcic等[44]回想性分析120例有移位的髕骨下極骨折，其中應(yīng)用籃網(wǎng)鋼板的有71例，髕骨下極切除的有19例，籃網(wǎng)鋼板組病人可術(shù)后早期即可功效鍛煉，并且不需任何外固定方法。根據(jù)改良Cincinnati膝關(guān)節(jié)分級(jí)系統(tǒng)從臨床體現(xiàn)、影像學(xué)及患者的主觀感受對(duì)兩組進(jìn)行綜合評(píng)分，成果顯示籃板組患者疼痛少、恢復(fù)好，主動(dòng)活動(dòng)度大，髕骨高度恢復(fù)靠近正常值，優(yōu)良率％，而髕骨下極切除組優(yōu)良率僅％。認(rèn)為籃網(wǎng)鋼板在治療髕骨下極骨折中有著明顯的優(yōu)勢(shì)，但據(jù)krkovic[43]報(bào)道，其生物力學(xué)研究證明籃網(wǎng)鋼板會(huì)造成髕韌帶短縮及損傷。Cable-Pin系統(tǒng)治療髕骨骨折Cable-Pin系統(tǒng)是基于鋼纜與螺釘相結(jié)合的內(nèi)固定原理而設(shè)計(jì)出的新型內(nèi)固定物。一套完整的Cable-Pin系統(tǒng)涉及:2根直徑mm長448mm鋼纜(Cable),其一端連接于1枚mm半螺紋松質(zhì)骨加壓螺釘(Pin,長度35mm～60mm)尾端,另端連于一光滑細(xì)圓引針，2枚固定鋼索用束縛器，壓折器，扭力加壓手柄，T形手柄，鋼索剪，動(dòng)力系統(tǒng)等。Cable-Pin的設(shè)計(jì)結(jié)合了AO張力帶技術(shù)原則與骨科材料的生物力學(xué)特點(diǎn)。一旦螺釘被植入骨中，骨折斷端即獲得縱向靜力加壓，鋼纜較鋼絲含有更優(yōu)秀的靜力加壓固定作用和更強(qiáng)的金屬抗疲勞性,與傳統(tǒng)的鋼絲進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)比較顯示,同等直徑下鋼纜抗?fàn)坷瓘?qiáng)度是鋼絲的3～6倍,抗疲勞能力是鋼絲的9～48倍[45]。另首先，鋼索被“8”字環(huán)扎于髕骨前面張力側(cè)，在骨折斷端間起動(dòng)力加壓作用。鋼索收緊后，其張力能夠避免螺釘?shù)拿摮?，同時(shí)由于鋼索被固定于螺釘尾端，可有效制止鋼索的滑移。用Cable-Pin系統(tǒng)內(nèi)固定髕骨骨折,鋼纜－束縛器連接部抗?fàn)坷瓘?qiáng)度超出3200N，術(shù)中無需聯(lián)合其它內(nèi)固定，足以耐受膝關(guān)節(jié)早期斷裂需要[46]。實(shí)驗(yàn)也證明Cable-pin系統(tǒng)含有優(yōu)秀的生物相容性,植入人體無毒性反映,長久存留體內(nèi)無害,同時(shí)合理的設(shè)計(jì)使其較鋼絲更為柔滑堅(jiān)韌，便于植入和取出，對(duì)軟組織的刺激更小[47]。Cable-Pin系統(tǒng)固定髕骨骨折含有下列明顯的優(yōu)點(diǎn):(1)符合張力帶原則,2枚直徑4mm半螺釘擰入骨質(zhì)后在骨折端產(chǎn)生加壓作用,鋼纜包繞在骨面形成張力帶;(2)鋼纜的使用辦法靈活,特別在粉碎骨折時(shí)可增加一股環(huán)形結(jié)扎;(3)釘和纜的連接既避免了釘?shù)耐顺?也避免了鋼纜的滑脫和在髕骨表面的移位,有助于骨折愈合及早期功效鍛煉;(4)釘頭部不需露出髕骨皮質(zhì),對(duì)股四頭肌肌腱及髕腱不造成壓迫,最大程度的減少了對(duì)周邊軟組織的刺激;(5)鋼纜是通過扭力加壓手柄拉緊,束縛器鎖定可靠,兩股鋼纜不會(huì)松馳,使鋼纜產(chǎn)生足夠的張力,達(dá)成堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,更加好地體現(xiàn)了張力帶原理。陳曉斌等[48]應(yīng)用Cable-pin系統(tǒng)治療髕骨骨折18例,骨折均獲得愈合,無一例出現(xiàn)骨折塊移位,內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂.等并發(fā)癥，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功效恢復(fù)均良好。但Cable–pin系統(tǒng)的最佳適應(yīng)證為髕骨橫形骨折和整塊的縱形骨折,伴有上部或下部簡樸縱形骨折的患者也可應(yīng)用,而對(duì)于嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折以及冠狀面骨折的固定則不適合應(yīng)用。1984年，RoKKanen專家首先將可吸取材料應(yīng)用于臨床，可吸取材料的應(yīng)用避免了患者再次手術(shù)而顯示其優(yōu)越性。臨床應(yīng)用的可吸取材料分兩種，一種是可吸取縫線環(huán)扎加“8”字張力帶固定。宋烜等[49]等采用可吸取張力帶加環(huán)扎治療40例髕骨骨折，優(yōu)良率達(dá)92.5%，鋼絲張力帶加環(huán)扎對(duì)照組達(dá)95%，經(jīng)卡方檢查兩組療效無顯著性差別。此辦法克服了克氏針張力帶的并發(fā)癥和避免了二次手術(shù)，手術(shù)簡樸、患者痛苦少，合用于多個(gè)類型的髕骨骨折。另外一種是可吸取釘聯(lián)合可吸取縫線行張力帶固定?？晌〔牧系倪x擇比較重要，臨床上常選擇超高分子量PDLLA(聚-DL-乳酸)材料的可吸取釘，PDLLA材料與PLLA(聚-L-乳酸)相比強(qiáng)度相稱，但PLLA吸取的過程中可能產(chǎn)生不易被人體完全吸取的降解顆粒，容易對(duì)組織產(chǎn)生刺激[50]，而PDLLA生物吸取性較好，能100%吸取。髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位固定質(zhì)量規(guī)定高，愈合時(shí)間6～8周。PDLLA可吸取螺釘其拉伸強(qiáng)度>48MPa，彎曲強(qiáng)度>13OMPa，在體內(nèi)初始強(qiáng)度維持時(shí)間達(dá)3個(gè)月，其維持機(jī)械強(qiáng)度的時(shí)間能夠滿足髕骨骨折臨床愈合所需要的時(shí)間[51]，同時(shí)可吸取釘?shù)纳飶?qiáng)度也能達(dá)成松質(zhì)骨強(qiáng)度的20倍，能滿足髕骨骨折固定的強(qiáng)度規(guī)定[52]?？晌」钦蹆?nèi)固定物是一種新型材料，其存在某些其它內(nèi)固定不含有的優(yōu)點(diǎn)，可吸取材料在植入人體2小時(shí)后開始發(fā)生徑向膨脹，縱向收縮，產(chǎn)生自動(dòng)加壓作用，能夠使固定更加牢固，可吸取材料的彈性模量與松質(zhì)骨相稱，允許骨折端產(chǎn)生微動(dòng)，有助于骨折愈合。隨著其逐步降解，應(yīng)力逐步轉(zhuǎn)移到愈合的骨折面上，利于骨密度的增加，減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生。但它也其局限性，它的固定強(qiáng)度仍不能與金屬材料相媲美，特別是抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度較弱，不能滿足早期功效斷裂的目的，需要輔助外固定。其價(jià)格也相對(duì)較貴，在臨床普及也尚有一定難度。其遠(yuǎn)期治療效果有內(nèi)固定物局部軟組織腫脹或積液的報(bào)道,術(shù)后感染率可達(dá)%[53]，生物植入材料的遲發(fā)性無菌性炎性反映的發(fā)生率約為8%[5