肌筋膜疼痛綜合征的治療進(jìn)展

肌筋膜疼痛綜合征的治療進(jìn)展肌筋膜疼痛綜合征(myofascialpainsyndrome，MPS)是一種常見的引發(fā)急性或慢性疼痛的疾病，幾乎每個(gè)人在一生中都會(huì)經(jīng)歷一次或多次。MPS被描述為累及局部肌肉并包含一處或多處扳機(jī)點(diǎn)(triggerpoints)的急性或慢性非特異性疼痛，一處或多處扳機(jī)點(diǎn)的存在是診療MPS的必要原則之一。扳機(jī)點(diǎn)被描述為在骨骼肌纖維中可觸及的緊張索條上高度局限且易激惹的位點(diǎn)，可見于全身各處肌肉，涉及面部、頸部、腰背部等。有關(guān)MPS疼痛的形成機(jī)制仍存在爭議，其中被廣泛接受的是Simons等提出的“整合假說理論”，此假說將引發(fā)MPS臨床特點(diǎn)的局部肌筋膜因素、生物力學(xué)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素相整合；同時(shí)還融合了早前的理論機(jī)制，涉及突觸異常去極化理論、乙酰膽堿異常釋放、乙酰膽堿酯酶功效異常、乙酰膽堿受體異常活動(dòng)、能量危機(jī)理論、肌梭功效異常以及運(yùn)動(dòng)終板假說。另外，人體生物力學(xué)的異常應(yīng)力以及肌肉的重復(fù)超負(fù)荷也是常見的病因?qū)W因素。盡管現(xiàn)在仍缺少對于MPS診療以及發(fā)病機(jī)制的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但臨床上已有了許多對于MPS的治療辦法。MPS的傳統(tǒng)康復(fù)治療辦法涉及肌肉松弛劑、熱療、針灸以及按摩等，這些治療辦法在近年有某些發(fā)展與改善。然而不同醫(yī)療人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開展的治療辦法仍存在很大的差別，沒有統(tǒng)一的規(guī)范，同時(shí)也缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。本篇綜述對于MPS最新的治療辦法進(jìn)行歸納，特別重視對于前沿治療的研究與證據(jù)的整頓。本文未涉及針灸、推拿及按摩療法有關(guān)的內(nèi)容。1藥品治療臨床上已有多個(gè)藥品被用于MPS的治療。有關(guān)MPS的病理生理學(xué)基礎(chǔ)有多個(gè)有關(guān)的理論與假說，與之相對應(yīng)的作用靶點(diǎn)藥品也有許多個(gè)類?，F(xiàn)在慣用于MPS治療的藥品涉及肌松藥、苯二氮革類藥品、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥以及外用鎮(zhèn)痛藥品等。1.1肌松藥替扎尼定(tizanidine)屬于α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，被應(yīng)用于多個(gè)疼痛綜合征的治療中，近年來作為一種新型的治療腰背慢性肌筋膜疼痛的藥品逐步被臨床應(yīng)用，同樣也應(yīng)用于MPS疼痛的治療。Manfredini等的臨床實(shí)驗(yàn)支持替扎尼定的應(yīng)用，它能夠明顯減少M(fèi)PS患者的疼痛，并改善其睡眠質(zhì)量。環(huán)苯扎林(cyclobenzaprine)是一種肌肉松弛劑，慣用于緩和急性骨骼肌肉疾病中出現(xiàn)的骨骼肌痙攣及其伴發(fā)疼痛。現(xiàn)在缺少高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)來證明環(huán)苯扎林的治療效果。1.2苯二氮革類藥品氯硝西泮(clonazepam)是一種苯二氮革衍生物，含有抗痙攣、肌肉松弛和抗焦慮的作用，是一種治療MPS的傳統(tǒng)藥品。Desai等的臨床實(shí)驗(yàn)成果顯示，氯硝西泮對于MPS的疼痛緩和是明顯的，但同時(shí)應(yīng)注意氯硝西泮的副作用，如抑郁和肝損害。阿普唑侖(alprazolam)和地西泮(diazepam)均屬于強(qiáng)效苯二氮革類藥品。Manfredini等的綜述評(píng)價(jià)涉及阿普唑侖在內(nèi)的多個(gè)肌肉松弛類藥品對于MPS的治療效果，結(jié)論是阿普唑侖或地西泮與布洛芬合用的效果優(yōu)于安慰劑陰性對照組。1.3非甾體類抗炎藥阿司匹林、對乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥(NSAIDs)都含有不同程度的止痛、抗炎、解熱以及抗血小板的效果。NSAIDs是用來治療不同種類的神經(jīng)骨骼肌肉癥狀和疼痛的慣用藥品。Turturro等的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)顯示，布洛芬和環(huán)苯扎林對MPS的治療效果沒有明顯性差別。Singer等的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)顯示，布洛芬與地西泮合用對于面部MPS的疼痛緩和效果明顯，但布洛芬單獨(dú)應(yīng)用時(shí)沒有明顯改善。Businco等的臨床對照實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)雙氯芬酸口服以及外用對MPS有關(guān)的顳-下頜關(guān)節(jié)功效障礙的患者含有緩和疼痛的效果。現(xiàn)在仍缺少充足的證據(jù)評(píng)價(jià)單獨(dú)運(yùn)用雙氯芬酸對于MPS的療效?，F(xiàn)在缺少評(píng)價(jià)乙酰水楊酸、對乙酰氨基酚、萘普生和西樂葆等常見抗炎藥品對于MPS治療效果的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)。1.4抗抑郁藥阿米替林(amitriptyline)是一種三環(huán)類抗抑郁藥，被應(yīng)用于多個(gè)疼痛綜合征的治療中。去甲替林(nortriptyline)是第二代三環(huán)類抗抑郁藥，與阿米替林相比副作用反映更少。Desai等的臨床實(shí)驗(yàn)顯示，阿米替林對于減少M(fèi)PS疼痛有明顯效果。除了少量個(gè)案報(bào)道外，現(xiàn)在缺少足夠的證據(jù)證明去甲替林對于MPS治療的效果。其它抗抑郁藥品，涉及嗎氛貝胺(moclobemide)等單胺氧化酶克制劑、氟西汀(fluoxetine)和西酞普蘭(citalopram)等選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取克制劑以及度洛西汀(duloxetine)、文拉法辛(venlafaxine)和米那普侖(milnacipran)等5-HT和去甲腎上腺素再攝取克制劑，都在臨床上被應(yīng)用于慢性疼痛的治療，但尚無足夠的證據(jù)證明其對于MPS的療效。1.5外用鎮(zhèn)痛藥品Affaitati等的臨床實(shí)驗(yàn)成果顯示，使用利多卡因貼片的患者，疼痛、心情與生活質(zhì)量較之安慰劑對照組有明顯改善。但Lin等的研究顯示，5%利多卡因貼片對于MPS患者的疼痛緩和與活動(dòng)恢復(fù)效果與安慰劑組無明顯性差別。水楊酸甲酯貼片常被用作治療肌肉酸痛，為含有深加熱作用的外用敷藥。薄荷醇是一種含有局麻作用的有機(jī)化合物，同時(shí)也是K-類鴉片物質(zhì)受體激動(dòng)劑。Higashi等的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)顯示，水楊酸甲酯和薄荷醇貼片對于肌肉拉傷可明顯緩和疼痛。需要更多的臨床實(shí)驗(yàn)來證明其對于MPS患者的治療效果。Hsieh等的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)顯示，雙氯芬酸貼片對于MPS患者在疼痛、活動(dòng)度和功效障礙評(píng)分上與安慰劑組存在明顯性差別。硫秋水仙甙是一種肌肉松弛劑，同時(shí)含有抗炎、止痛的效果，通過競爭性拮抗y-氨基丁酸(GABA)A受體和克制甘氨酸受體發(fā)揮藥理作用。Ketenci等的單盲臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)顯示，硫秋水仙甙油膏對急性頸椎MPS患者的疼痛和活動(dòng)度都有明顯改善。1.6其它鎮(zhèn)痛藥品托烷司瓊(tropisetron)是一種外周和中樞的高選擇性5-HT3受體克制劑，重要用來治療化療引發(fā)的惡心、嘔吐，還含有緩和肌肉-骨骼痛疼痛的效果?，F(xiàn)在諸多觀點(diǎn)認(rèn)為，托烷司瓊除含有鎮(zhèn)痛效果外，還含有消炎作用，能夠克制疼痛感受器P物質(zhì)以及其它神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。Muller等的臨床實(shí)驗(yàn)顯示，托烷司瓊對于MPS的鎮(zhèn)痛效果比丙胺卡因局部注射持續(xù)時(shí)間更長。這提示托烷司瓊可能會(huì)在MPS治療中含有潛力，有待進(jìn)一步研究。舒馬曲坦(sumatriptan)是一種高選擇性5-HT受體激動(dòng)劑，可能作用于MPS病理生理過程中。Dao等的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)舒馬曲坦對于顳肌MPS的療效，成果顯示其含有明顯緩和疼痛效果。現(xiàn)在舒馬曲坦治療MPS的研究仍不充足。左旋色氨酸(L-tryptophan)是一種人體的必須氨基酸，被用來作為涉及疼痛在內(nèi)的多個(gè)疾病的替代治療。Stockstill等的臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)顯示，其對疼痛沒有明顯的緩和作用。氯胺酮(ketamine)含有鎮(zhèn)靜和止痛的作用，臨床上也被用于慢性疼痛的治療。Castrillon等的臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)其對于MPS的疼痛無明顯緩和作用。現(xiàn)在仍缺少足夠的證據(jù)支持這些藥品應(yīng)用于MPS的治療效果。曲馬多(tramadol)、二氫可待因(dihydrocodeine)以及美金胺(Memantine，一種谷氨酸能N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑)常被用作治療多個(gè)疼痛癥狀，但是沒有有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其對于MPS治療的效果。加巴噴丁(gabapentin)是一種常見的抗驚厥藥品，同時(shí)也被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)性疼痛的治療中。普瑞巴林(pregabalin)被證明對于纖維肌痛的治療含有明顯效果。噻加賓(tiagabine)是一種選擇性GABA再攝取克制劑，可應(yīng)用于疼痛伴焦慮的患者。沒有足夠的臨床證據(jù)支持這些藥品對MPS的治療效果。2物理因子療法電刺激療法等典型物理因子療法已長久應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，同時(shí)沖擊波治療、激光治療等新的治療辦法也在不停被應(yīng)用于臨床。這些物理因子療法普通含有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，并且安全性更高，副作用少，特別合用于不樂意接受注射或其它有創(chuàng)治療的患者。2.1電刺激電刺激治療有不同類型，數(shù)年來臨床上始終應(yīng)用于對疼痛的治療。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)是一種典型電刺激療法，被廣泛應(yīng)用于多個(gè)疼痛的治療中。Milton等的臨床實(shí)驗(yàn)證明，其對于MPS含有明顯的治療效果。電抽搐肌內(nèi)刺激(electricaltwitchobtainingintramuscularstimulation，ETOIMS)是一種新發(fā)展的電刺激技術(shù)，通過一支單極肌電圖電極針，刺激深部的運(yùn)動(dòng)終板，引發(fā)一次肌肉抽搐反映。這種技術(shù)是對針灸及干針療法(dryneedle，DN)的改善。Chu等有關(guān)ETOIMS對MPS療效的研究僅提供了有關(guān)ETOIMS對于難治性慢性MPS疼痛療效的Ⅳ級(jí)臨床證據(jù)。需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究來評(píng)價(jià)ETOIMS對于MPS的治療效果。2.2超聲波與體外沖擊波超聲波是聲波的一種，其機(jī)理是運(yùn)用壓電品體將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械振動(dòng)能，通過其熱能和機(jī)械作用，增強(qiáng)局部組織的代謝循環(huán)，增進(jìn)肌筋膜組織再生、延伸，從而達(dá)成緩和局部疼痛和治療的效果。Ay等的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究單獨(dú)運(yùn)用超聲治療與超聲藥品透入療法聯(lián)合雙氯芬酸的效果比較，成果發(fā)現(xiàn)兩者治療效果都比陰性對照（偽裝超聲治療）明顯提高。這為超聲波治療提供了Ⅰ級(jí)的臨床證據(jù)。熱能超聲波治療是一種傳統(tǒng)超聲波治療的改善方案，有報(bào)道顯示其含有松弛MPS部位軟組織的效果。近年來，體外沖擊波治療(extraeorporealshockwavetherapy,ESWT)逐步被應(yīng)用于肌肉一骨骼系統(tǒng)疾病中。沖擊波是一種脈沖聲波，含有高壓強(qiáng)性、瞬時(shí)性和寬頻性的特點(diǎn)。與超聲波不同，其頻率涵蓋可聞和不可聞聲波，能以聲能的形式穿越低聲阻抗的介質(zhì)，碰到高聲阻抗介質(zhì)時(shí)則轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能，釋放于高聲阻抗介質(zhì)。由于其獨(dú)特的特性，沖擊波在穿越人體組織時(shí)，其能量不易被淺表組織吸取，可直接達(dá)成人體深部組織。Jeon等的臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)體外沖擊波對于MPS的疼痛緩和與活動(dòng)度恢復(fù)效果與注射和經(jīng)皮電刺激沒有明顯性差別。2.3其它物理因子激光治療始終被應(yīng)用于MPS軟組織的治療，但其止痛效果和起效機(jī)制仍不清晰，現(xiàn)在對其機(jī)制的有關(guān)理論涉及“閘門理論(GateTheory)”和微循環(huán)系統(tǒng)刺激學(xué)說。Dundar等的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)顯示，激光治療對于MPS的治療效果不明顯；但Tullberg等的實(shí)驗(yàn)成果顯示，激光治療對于MPS疼痛緩和含有明顯效果。有關(guān)激光治療的效果仍存在爭議，有待進(jìn)一步研究證明。有關(guān)MPS磁療法的研究并不充足，現(xiàn)有文獻(xiàn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)僅能提供Ⅱ級(jí)和Ⅳ級(jí)臨床證據(jù)?；贜aturalStandardData-base的綜述對于MPS磁療的推薦為C級(jí)（科學(xué)證據(jù)局限性或者含有爭議。有文獻(xiàn)報(bào)道，脈沖射頻作用于神經(jīng)組織治療難治性疼痛，相較于持續(xù)高頻電流含有神經(jīng)損傷小的優(yōu)點(diǎn)。僅有個(gè)案報(bào)道顯示脈沖式高頻電流治療不同類型局灶神經(jīng)病變有不錯(cuò)的效果，但缺少有關(guān)其治療MPS疼痛的研究?？偠灾还苁莻鹘y(tǒng)的物理治療辦法還是新發(fā)展的物理治療（例如沖擊波、激光治療)對于MPS的治療都占有一席之地。但物理治療辦法可能更適合作為MPS治療的輔助手段。3毒素類藥品注射肉毒毒素(BTX)是一種神經(jīng)毒素，能夠克制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而克制骨骼肌收縮。因含有鎮(zhèn)痛和肌肉松弛的作用，BTX被運(yùn)用于某些疼痛的治療。BTX含有A-G多個(gè)免疫分型。基于其肌松特性，BTX-A被用于治療涉及肌肉強(qiáng)直、頸部肌張力障礙以及眼瞼痙攣等肌肉疾病。BTX-A可能通過放松受累的肌肉組織，使MPS或慢性肌痙攣痛的有關(guān)受累神經(jīng)得到解壓，并且利于患者進(jìn)行肌肉恢復(fù)鍛煉。另外，神經(jīng)毒素可能通過緩和肌張力，阻斷皮膚和深層組織的外周感覺神經(jīng)纖維的信號(hào)傳人，克制神經(jīng)病變性疼痛。有關(guān)BTX注射對于MPS治療的效果，Jerosch等的研究證明其有明顯療效；Braker等研究顯示其對MPS無明顯效果。許多研究也表達(dá)，對于患者的選擇、注射技術(shù)、不同肌肉推薦劑量以及長久的經(jīng)濟(jì)因素仍需進(jìn)一步的研究。4節(jié)段性神經(jīng)肌肉療法扳機(jī)點(diǎn)的周邊傷害性敏化可造成中樞敏化和脊髓節(jié)段性敏感(spinalsegmentalsensitization，SSS)，從而在受累的肌肉節(jié)段內(nèi)引發(fā)繼發(fā)性扳機(jī)點(diǎn)，進(jìn)一步引發(fā)MPS疼痛的慢性化。SSS是脊髓一種過分活動(dòng)的易化狀態(tài)，F(xiàn)ischer發(fā)展了一套治療SSS有關(guān)狀態(tài)的治療方案，稱為節(jié)段性神經(jīng)肌肉療法(SegmentalNeu-romyotherapy，SNMT)，通過使受累脊髓節(jié)段脫敏和消除外周敏感致痛源的技術(shù)來減輕和消除中樞敏化，從而明顯緩和患者疼痛。SNMT在診療SSS節(jié)段水平后進(jìn)行注射治療，其中1%利多卡因椎旁阻滯能夠立刻使SSS脫敏，同時(shí)通過針刺和浸潤棘上韌帶或棘間韌帶、注射前阻滯使需要針刺浸潤的疼痛敏感區(qū)麻痹、針刺和浸潤扳機(jī)點(diǎn)及肌緊張帶，以及注射后受累節(jié)段的物理治療，達(dá)成疼痛長久緩和的效果。5結(jié)論現(xiàn)在對于許多新開展的治療辦法仍缺少足夠的研究和證據(jù)支持其應(yīng)用。缺少證據(jù)的因素與MPS本身的復(fù)雜性和臨