頸部治療對(duì)持續(xù)性植物狀態(tài)患者康復(fù)的影響

頸部治療對(duì)持續(xù)性植物狀態(tài)患者康復(fù)的影響

近年來，隨著社會(huì)救助制度、診斷技術(shù)和治療方法的發(fā)展，緊急患者的死亡率顯著下降，并出現(xiàn)了大量狀態(tài)（pvs）患者。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過綜合康復(fù)可提高PVS的促醒率,但頸部作為身體的重要部位,PVS患者多有頸項(xiàng)強(qiáng)直、斜頸的發(fā)生;頸部穴位多有促醒作用;頸部活動(dòng)可作為臨床觀察患者病情改善的常用方法,所以有必要加強(qiáng)對(duì)頸部這一部位的治療,而且加強(qiáng)頸部治療的方法具有經(jīng)濟(jì)便捷、可提高療效、改善預(yù)后、減少并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。筆者4年來對(duì)85例PVS患者加強(qiáng)了頸部的治療,取得了良好的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。1入院時(shí)植物狀態(tài)持續(xù)時(shí)間按PVS的診斷標(biāo)準(zhǔn),我科2008-01—2011-12共收治PVS患者85例,男性62例,女性23例;年齡2~67歲,平均(37±3)歲。其中腦外傷61例,腦血管意外18例(腦出血12例,腦干出血6例),一氧化碳中毒3例,腦炎1例,溺水2例。入院時(shí)植物狀態(tài)持續(xù)時(shí)間最短者35d,最長(zhǎng)者7年2個(gè)月,平均(142±67)d。住院治療23~649d,平均94d。2治療方法2.1傳統(tǒng)綜合恢復(fù)2.2加強(qiáng)頸部治療2.2.1針灸和艾灸選用頸部風(fēng)府、風(fēng)池、頸夾脊、大椎、肩中腧、肩外腧等穴位,根據(jù)患者病情予手法補(bǔ)瀉,1次/d,留針30min/次。2.2.2彈性彈撥法三步推拿法,先松解后解痙再矯正?；颊呷⊙雠P位,以一指禪、三指指腹按揉患側(cè)胸鎖乳突肌和頸肩部肌群,手法由輕至重,頻率120次/min,再以較重彈撥法上下往返彈撥胸鎖乳突肌,每分鐘往返6次;待肌肉充分松解后,以拿捏法拿捏患側(cè)腫塊和痙攣的肌肉,頻率30次/min,力度輕重適中;待以上手法充分完成后,醫(yī)者一手扶住患側(cè)枕后部,另一手扶住健側(cè)下頜部,使患者頭部向各個(gè)方向做被動(dòng)運(yùn)動(dòng),逐漸增加頭頸各個(gè)方向的活動(dòng)幅度,矯正頸項(xiàng)強(qiáng)直、斜頸,每次治療進(jìn)行10次被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每次治療持續(xù)15min。2.2.3治療固定類型應(yīng)用龍氏手法前,先排除頸椎有骨折、脫位、急性頸椎間盤突出、先天性畸形、結(jié)核、腫瘤、感染等。龍氏手法具體操作如下。1)對(duì)于寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位,取仰臥、低枕位,施以仰頭搖正法。(1)放松手法:術(shù)者雙手在其頸后外側(cè)作四指揉法1~3次。(2)正骨手法:術(shù)者左手托患者枕部,右手托下頜部,將患者頭仰位,向右仰旋重復(fù)活動(dòng)2~3下,待患者放松頸肌,當(dāng)右轉(zhuǎn)達(dá)最大限度時(shí),術(shù)者右手加有限制的右轉(zhuǎn)向上牽引“閃動(dòng)力”。如法向左方重做一次,復(fù)位時(shí),多有“咯得”響聲,但無不適感覺。2)對(duì)于C2~7關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)式錯(cuò)位,取側(cè)臥位,施以低頭搖正法。(1)放松手法:術(shù)者立于床頭。用指揉法及掌揉捏法,從左肩胛區(qū)至左頸達(dá)枕乳突區(qū)進(jìn)行放松約3min。(2)正骨手法:如頸椎左旋錯(cuò)位,右側(cè)臥低頭位,術(shù)者左手輕拿后頸,拇指按于錯(cuò)位橫突隆起處下方作“定點(diǎn)”,另一只手托面頰部作為“動(dòng)點(diǎn)”,以枕部作支點(diǎn),將頭向左轉(zhuǎn)動(dòng),緩慢搖動(dòng)2~3下,當(dāng)搖至最大角度時(shí),托面頰之手邊旋轉(zhuǎn)邊牽提,可聽到一串小關(guān)節(jié)響聲。如法左側(cè)臥重做一次。3)對(duì)于頸椎曲度變直、反向,施以仰頭推正法;對(duì)于側(cè)彎側(cè)擺式錯(cuò)位,施以側(cè)向搬按法。2.2.4下頜屈曲-側(cè)屈-旋轉(zhuǎn)PNF技術(shù):取坐位,醫(yī)者站于患者身后,做頸椎PNF模式,分別做頸部屈曲-側(cè)屈-旋轉(zhuǎn)和伸展-側(cè)屈-旋轉(zhuǎn),醫(yī)者通過徒手接觸,保持節(jié)律穩(wěn)定緩慢逆轉(zhuǎn),反復(fù)20遍。以上治療1次/d,30次為1個(gè)療程,2個(gè)療程之間休息2~3d。3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和治療效果3.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1996年4月南京會(huì)議制定的意識(shí)恢復(fù)療效標(biāo)準(zhǔn),對(duì)執(zhí)行命令、語言、肢體運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽、情感反應(yīng)6項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分,滿分為18分。意識(shí)恢復(fù):評(píng)分≥12分。3.2不同性別學(xué)生各年齡或半數(shù)以上以及在不同工資品質(zhì)以及病情方面的有85例PVS患者意識(shí)恢復(fù)38例,意識(shí)恢復(fù)率達(dá)44.7%。38例意識(shí)恢復(fù)的患者中:(1)年齡方面,35歲以下有25人,35~60歲有13人,60歲以上無人成功促醒。(2)病因方面,外傷性的有32人,非外傷性的有6人。(3)病程方面,病程小于3個(gè)月的有17人,病程3~6個(gè)月的有8人,病程7~12個(gè)月的有8人,病程超過12個(gè)月的有5人。(4)治療次數(shù)方面,小于3個(gè)療程(1個(gè)月為1個(gè)療程)的有10人,3~6個(gè)療程的有20人,大于6個(gè)療程的有8人,其中最久的治療17個(gè)月后成功促醒。4不同的臨床表現(xiàn)對(duì)患者的影響目前,對(duì)于PVS的治療是臨床神經(jīng)科學(xué)的一個(gè)難題,尚無絕對(duì)肯定有效的治療措施。由于大腦結(jié)構(gòu)與功能的高度復(fù)雜性沒有完全被搞清楚,病因不同,表現(xiàn)復(fù)雜,作為一種臨床綜合征,PVS的病理解剖及機(jī)制尚不完全清楚,任何一種單一療法都難以達(dá)到理想的治療效果。傳統(tǒng)綜合康復(fù)在臨床治療中已取得了一定的療效,電針、頭針、腹針在促醒中也有應(yīng)用,但由于患者本身的病因及臨床表現(xiàn)的不同,去皮質(zhì)狀態(tài)、去大腦強(qiáng)直、角弓反張、斜頸在PVS患者中較為常見,這些臨床表現(xiàn)影響到了患者日常的護(hù)理,如翻身、坐站訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移等,也對(duì)日后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生了影響,更甚者頸部肌肉僵硬、頸椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、側(cè)彎變形,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和康復(fù)護(hù)理的難度;去骨瓣減壓術(shù),氣管插管的應(yīng)用使得患者臥床時(shí)頸部的擺放體位受到了不同程度的限制,以及抗痙攣良肢位擺放的不夠規(guī)范,體位轉(zhuǎn)移及日常移動(dòng)時(shí)對(duì)頸椎缺少有效的保護(hù)等,都會(huì)對(duì)頸部的肌肉、關(guān)節(jié)造成不同程度的影響,從而也勢(shì)必會(huì)影響到椎-基底動(dòng)脈的血供,給患者的促醒增添了不利的影響因素;一側(cè)或雙側(cè)大腦去骨瓣減壓術(shù)也對(duì)臨床中頭針的廣泛開展帶來限制和不便,以上諸多因素,使我們認(rèn)為有必要對(duì)PVS患者加強(qiáng)頸部的治療。4.1針刺風(fēng)池改善血管彈性的作用臨床應(yīng)注意使用的問題研究表明,針灸治療能影響大腦皮質(zhì)的神經(jīng)活動(dòng)過程,具有平衡和抑制作用;使不對(duì)稱的自主神經(jīng)機(jī)能對(duì)稱;能調(diào)控全身經(jīng)絡(luò)臟腑的功能及氣血運(yùn)行;提高機(jī)體免疫力,增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能對(duì)血管、冠狀動(dòng)脈、內(nèi)臟血管以及外周血管的調(diào)控作用。針刺風(fēng)池穴已被證實(shí)對(duì)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血管機(jī)能及腦血流量的變化有積極的調(diào)整作用。針刺風(fēng)池也被發(fā)現(xiàn)對(duì)左、右椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的血流速度均有明顯提高。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為督脈為陽脈之海,其脈入髓,上達(dá)清陽之竅,下及元?dú)庵?統(tǒng)攝周身之陽氣。而大椎穴為諸陽之會(huì),故針灸大椎穴能振奮督脈之氣,使陽氣上達(dá)清竅以養(yǎng)神,布達(dá)四肢以養(yǎng)筋,從而發(fā)揮擴(kuò)張腦血管,增加腦血流量,改善血管彈性的作用。頸夾脊對(duì)椎-基底動(dòng)脈的血流量也可起到積極的作用,并與肩中腧、肩外腧聯(lián)用,可解除頸部肌肉痙攣,對(duì)頸項(xiàng)強(qiáng)直、斜頸有治療作用。4.2根、肌、肌肉的生長(zhǎng)彈撥胸鎖乳突肌起止點(diǎn)可以更快地放松局部肌肉,提高肌束的彈性;對(duì)患側(cè)胸鎖乳突肌和腫塊的一系列手法治療可加速病變部位的血液循環(huán),改善皮膚、肌肉的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),分離粘連,提高肌肉彈性,促進(jìn)包塊的吸收,使腫脹攣縮消除。牽拉手法可以拉長(zhǎng)患部胸鎖乳突肌,松解粘連,改善和恢復(fù)頸部功能活動(dòng),糾正頭頸部的歪斜,防止畸形繼續(xù)發(fā)展。頸部按摩可使氣血運(yùn)行通暢,病變經(jīng)筋攣縮解除,頭頸強(qiáng)直、歪斜得以糾正。4.3龍氏正骨治脊療法椎動(dòng)脈在樞椎橫突孔至枕骨大孔的行程中就有6~7個(gè)彎曲,椎動(dòng)脈寰樞椎段在頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)可發(fā)生梗阻或狹窄。因此,椎動(dòng)脈容易因寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂而影響供血。龍氏正骨治脊療法是由龍層花、魏征以中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的傷科正骨、內(nèi)科推拿與現(xiàn)代脊柱生理解剖學(xué)、生物力學(xué)相結(jié)合,進(jìn)行革新形成的一套治療脊柱軟組織損傷、椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位等病癥的手法。具有穩(wěn)準(zhǔn)、輕巧、無痛、安全、有效等特點(diǎn)。4.4改善頸內(nèi)平衡,恢復(fù)腰椎PNF技術(shù)通過頸椎螺旋和對(duì)角的運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)抗阻力運(yùn)動(dòng),運(yùn)用抗阻、擴(kuò)散、