mason、型橈骨小頭骨折治療的系統(tǒng)評價

mason、型橈骨小頭骨折治療的系統(tǒng)評價

mason和ii類關(guān)節(jié)小頭骨折（i類骨折移位，ii類骨折為粉碎性）的治療存在爭議。一些科學(xué)家認(rèn)為，傳統(tǒng)的鵝骨小頭移植后，肘腕關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、近端一側(cè)骨位移、肌力減弱、異質(zhì)骨化、骨性關(guān)節(jié)炎和肘外翻等長期并發(fā)癥。隨著解剖學(xué)和生物力學(xué)研究的深入,人們對橈骨小頭穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)作用愈加重視,認(rèn)識橈骨小頭不僅在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時可防止橈骨近端移位,加上骨科內(nèi)植入物的改進(jìn)和更新,臨床上更多考慮對骨折的橈骨小頭進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定,盡可能保留橈骨小頭。但另外一些學(xué)者認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定干擾了上尺橈關(guān)節(jié)完整性,限制了關(guān)節(jié)的活動,引起了關(guān)節(jié)的疼痛,導(dǎo)致了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,因此,橈骨頭切除手術(shù)是治療橈骨頭骨折的有效的方法,且有較多的隨訪資料支持。目前對于MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折的治療手術(shù)爭議很大。本研究旨在應(yīng)用Cochrane系統(tǒng)評價的方法評價MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折治療的療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床對照試驗納入國內(nèi)外1950年至2007年11月已發(fā)表與未發(fā)表的MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折治療的所有隨機對照試驗或臨床對照試驗(cochranecontrolledtrolls,CCT)。后者包括隨機方法不完全或隨機不正確的臨床對照試驗。被治療患者的標(biāo)準(zhǔn):有明顯的外傷后,關(guān)節(jié)腫、痛、局部壓痛陽性,X線片顯示粉碎性橈骨小頭骨折(Mason-Ⅱ、Ⅲ型),患側(cè)合并有其他骨折者未納入此項研究。1.2干擾措施治療組采用橈骨小頭切除術(shù);對照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定。1.3疼痛評分的評分肘腕關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、近端橈骨移位、肌力減弱、異位骨化、骨關(guān)節(jié)炎、提攜角、屈曲度數(shù)、旋前旋后度數(shù)、Broderg和Morrey評分、VAS疼痛評分。1.4檢索中方骨科學(xué)媒介參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)建議的檢索策略。計算機檢索MEDLINE(1950年～2007年4月)、OVID(1950年～2007年11月)、PUBMED(1950年～2007年11月)、CBM(1978年～2007年11月),萬方數(shù)據(jù)庫(1981年～2007年11月),手工檢索《中華骨科雜志》、《骨與關(guān)節(jié)損傷》、《中華創(chuàng)傷骨科雜志》、《實用骨科雜志》、《臨床骨科雜志》等5種中文骨科核心雜志(截自2007年10月)。英文檢索詞:Fractureradialhead,Masontypecomminutedfracturesofradialhead,resection,openreductionandinternalfixation。中文檢索詞包括:橈骨小頭、骨折、切除術(shù)、內(nèi)固定。1.5數(shù)據(jù)的質(zhì)量及統(tǒng)計兩個評價員獨立選擇試驗、提取資料并交叉核對,確保文獻(xiàn)提取和質(zhì)量分析的結(jié)果具有一致性。對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Juni等對隨機對照試驗的4條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn):a)隨機分配是否正確;b)是否做到分配隱藏,方法是否正確;c)是否用盲法:對外科手術(shù)來說,主要看是否使用了評價者盲法;d)有無失訪或退出,對有失訪的研究,是否進(jìn)行意向處理分析?；诖藰?biāo)準(zhǔn)納入研究的真實性可分為3級:a)所有評價指標(biāo)均為正確,該研究存在相應(yīng)偏倚的可能性最小;b)只要有一項指標(biāo)為未描述,該研究存在相應(yīng)偏倚的中度可能性;c)有一項或以上指標(biāo)完全不滿足(方法錯誤或未采用),該研究存在相應(yīng)偏倚的高度可能性。統(tǒng)計軟件用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman4.2.3。對連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差及其95%可信區(qū)間(conficlenceInferval,CI),對二分類變量采用相對危險度(riskratio,RR)及其95%CI。采用χ2檢驗,對各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行分析(以P<0.01為檢驗水準(zhǔn)),并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小。當(dāng)研究間存在異質(zhì)性時盡可能找出異質(zhì)性的來源,找出異質(zhì)性原因后,對納入資料進(jìn)行亞組分析,采用固定效應(yīng)模型。反之,采用隨機效應(yīng)模型。當(dāng)研究存在明顯的臨床和統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時,采用描述性分析。2納入研究的基本特征共查到國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)56篇。經(jīng)閱讀后,有53篇因研究目的與本系統(tǒng)評價不符而被排除。有3篇CCT。隨訪時間為3～10年。各納入研究的基本情況見表1。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。2.1兩組旋后計數(shù)及旋前肌力比較內(nèi)固定組明顯優(yōu)于切除組(見表3)。內(nèi)固定組明顯小于切除組(見表4)。內(nèi)固定組明顯小于切除組(見表5)。內(nèi)固定組明顯優(yōu)于切除組(見表6)。內(nèi)固定組與切除組均無顯著性意義(見表7)。僅梅漢堯的研究旋前度數(shù)內(nèi)固定組優(yōu)于切除組;余兩組無顯著性意義(見表8)。梅漢堯,IKEDA的研究中旋后度數(shù)內(nèi)固定組優(yōu)于切除組,劉萬軍的研究旋后度數(shù)兩組無顯著性意義(見表9)。劉萬軍的研究中切除組異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎18例,內(nèi)固定組異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎11例;梅漢堯的研究中切除組異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎20例,內(nèi)固定組異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例;Ikeda的研究中切除組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎11例,內(nèi)固定組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例,有顯著性意義,內(nèi)固定組優(yōu)于切除組。Meta分析顯示:切除組并發(fā)癥多,RR=2.32,95%CI[1.12,4.80]。伸肘肌力減弱內(nèi)固定組小于切除組,有顯著性意義(見表10)。屈肘肌力減弱內(nèi)固定組小于切除組,無顯著性意義(見表11)。旋前肌力減弱內(nèi)固定組少于切除組,有顯著性意義(見表12)。旋后肌力減弱內(nèi)固定組少于切除組,有顯著性意義(見表13)。劉萬軍,梅漢堯握力減弱內(nèi)固定組少于切除組,有顯著性意義,Ikeda的研究無統(tǒng)計學(xué)意義(見表14)。3術(shù)后石膏外固定組功能的恢復(fù)通過對比分析發(fā)現(xiàn),研究支持內(nèi)固定組在肘關(guān)節(jié)伸肘肌力、前臂的旋前、旋后肌力術(shù)后均明顯優(yōu)于切除組,原因是橈骨小頭切除后,缺少橈骨小頭的支撐,導(dǎo)致肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)、上下橈尺關(guān)節(jié)不匹配;VAS疼痛評分、Broderg和Morrey評分內(nèi)固定高于切除組,內(nèi)固定組的肘關(guān)節(jié)功能評分明顯高于切除組,原因是橈骨小頭骨折內(nèi)固定術(shù)后就可以進(jìn)行前臂主動旋轉(zhuǎn)活動、伸屈訓(xùn)練。有學(xué)者支持內(nèi)固定組功能優(yōu)良率高達(dá),早期功能訓(xùn)練是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后石膏外固定兩周后功能鍛煉,其結(jié)果內(nèi)固定組功能仍然優(yōu)良,其原因是恢復(fù)了正常的骨性解剖及關(guān)節(jié)功能。切除組橈骨近端移位距離的增大、提攜角增加的度數(shù)、肘關(guān)節(jié)異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生明顯增高,握力減弱;僅屈肘度數(shù)及屈肘肌力減弱與內(nèi)固定組相似,橈骨頭在肘關(guān)節(jié)和前臂活動中的重要性越來越受到臨床的重視。有研究表明,橈骨頭具有作為杠桿傳導(dǎo)肱橈關(guān)節(jié)所受的承載負(fù)荷和穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。在前臂旋前伸肘時,肱橈關(guān)節(jié)具有最大接觸面積并傳導(dǎo)最大負(fù)荷,即使將前臂骨間膜切斷,肱橈關(guān)節(jié)仍可傳導(dǎo)手和前臂至肱骨載荷的55%～60%。橈骨頭切除后,橈骨絕對長度短縮,橈骨上端空虛,肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)接觸消失,出現(xiàn)橈骨向近端移位,從而引起尺骨彎曲、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位或骨間膜增寬繼發(fā)肘腕關(guān)節(jié)和前臂疼痛。另外,異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、退變性骨關(guān)節(jié)病也是引起肘關(guān)節(jié)疼痛的原因。通過本系統(tǒng)評價得出結(jié)論MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折內(nèi)固定組在多數(shù)指標(biāo)中優(yōu)于切除組。本系統(tǒng)評價的局限性為納入研究太少,3篇研究樣本量較小。3篇研究分析來自2個不同國家,結(jié)果因術(shù)者的經(jīng)驗、研究設(shè)計、結(jié)果的評定方法不同及評定者和患者的主觀判斷不同而有很大的差別。總之,由于納入研究數(shù)量少及研究質(zhì)量低的影響,其研究所獲得的結(jié)果論證強度不高。通過對本系統(tǒng)評價所納入研究的分析,今后的隨機對照研究應(yīng)為多中心、大樣本量、采用正確的隨機方法、分配隱藏及盲法的研究設(shè)計,并進(jìn)行長期的隨訪。同時療效的評價指標(biāo)固定,評判者使用統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)。2.1搜索結(jié)果2