惡性梗阻性黃疸的介入治療

惡性梗阻性黃疸的介入治療標簽：惡性；梗阻；介入惡性梗阻性黃疸（malignantbiliaryobstruction）是一組由膽管系統(tǒng)管腔內(nèi)、外或管壁本身的惡性病變引發(fā)的膽管機械性阻塞，涉及膽管癌、膽囊癌、原發(fā)性肝癌、壺腹癌、胰頭癌及轉(zhuǎn)移癌等，常伴有阻塞近端的膽管擴張、膽道感染。臨床體現(xiàn)重要有皮膚、鞏膜黃染，尿色變深、糞色變淺呈陶土色，全身皮膚瘙癢，伴或不伴肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，實驗室檢查以直接膽紅素升高為主。隨著梗阻時間的延長，可造成膽管內(nèi)壓力增高、膽管內(nèi)皮細胞通透性增加，膽紅素進入血液，發(fā)生膿毒血癥、膽汁性肝硬化、肝功效衰竭和肝腎綜合征等，病情兇險，足以致命。普通來說，惡性梗阻性黃疸的外科手術治療仍是現(xiàn)在最重要和根治的辦法。手術的辦法重要為切除病變、膽管改道。但惡性梗阻性黃疸被發(fā)現(xiàn)時已多屬晚期，能作外科根治術僅占7％，姑息行膽腸吻合術也僅合用于19％的病例,并且膽腸吻合術后并發(fā)癥和術后病死率較高[1～3]。不適宜手術的患者，平均生存期局限性3個月[4]。近年來，由于介入治療辦法和器材的不停進步，使其取代了部分外科手術療法，或成為外科手術前、后的重要協(xié)助手段。特別對年老體弱不能耐受手術治療的膽管梗阻患者，無疑介入治療的微創(chuàng)性、可重復性、易于操作、安全精確以及不受梗阻部位限制等優(yōu)點使其成為解除梗阻的首選療法[5~8]。介入治療惡性梗阻性黃疸，為一種姑息性治療手段，著重于膽道系統(tǒng)的再通，并不能對腫瘤本身起直接的治療作用，但對于減輕梗阻所致的黃膽、提高患者晚期生存質(zhì)量、延長生存時間以及為放、化療發(fā)明條件等方面有著重要意義[9～11]。早在19，Burkhardt及Muller等就對膽管造影術進行報道，但在1952年以前，多個膽管造影技術由于受到設備條件的限制，未被廣泛認識和運用。直到1952年，Carter再次較具體地報道了經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）技術后，人們才開始關注這一新的介入技術。但這個時期的PTC多由外科醫(yī)師操作，因影像設備和穿刺器械欠抱負等因素，并發(fā)癥較高，未被普遍接受。1966年，Seldinger等對穿刺途徑進行了改善，使用了右肋間途徑進行PTC；1969年，大藤又改善了穿刺針，采用細長的Chiba針穿刺。通過這兩次改善，使PTC成功率明顯提高，并發(fā)癥下降。從20世紀70年代起，PTC技術得到了推廣，同時也為膽管介入的進一步發(fā)展奠定了基礎。1974年Molnar和Stocknm首先報道經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術（percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD）緩和惡性梗阻性黃疸；1978年，Pereias報道采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)支架植入術（percutaneoustranshepaticbiliarystent，PTBS）進行膽汁內(nèi)引流；1980年，Martin等又針對肝內(nèi)膽管狹窄的擴張及療效進行研究和報道；1989年，Coons報道將自膨式金屬支架應用于膽管。在這些臨床研究的基礎上，膽管介入技術不停更新和改善。同時，隨著生物工程技術和監(jiān)控設備的進步，膽管介入技術日趨安全和完善[12,13]。1介入治療的適應證和禁忌證適應證選擇原則應為：經(jīng)影像和實驗室檢查證明為惡性梗阻性黃疸并有近端膽管擴張，經(jīng)非手術治療效果不明顯且無禁忌證者均可視為介入治療的適應證。其禁忌證涉及：①惡液質(zhì)預計通過介入治療無助于改善者；②大量腹腔積液；③嚴重的出血傾向，預計介入治療可招致出血者；④無適宜入路者；⑤毛細膽管性阻塞者；⑥硬化性膽管炎；⑦廣泛膽道狹窄者[5]。2介入治療的技術與辦法2.1介入治療入路及其選擇2.1.1經(jīng)皮經(jīng)肝入路這是介入治療最慣用的途徑。多選擇右腋中線為進入點，患者平臥于檢查床上，透視下觀察右肋膈角的位置，選右肋膈角下的兩個肋間（大多數(shù)在7～9肋間）為穿刺點，沿肋骨上緣，朝向心膈角與肝臟下緣連線的中下1/3處水平進針，直至椎體旁2cm處。左肝管阻塞或右側(cè)進入困難者，亦可選擇劍突下進入點，透視下觀察心影、胃泡、和脹氣顯示的橫結腸的位置。穿刺點應避開上述位置，普通選擇在劍突下3～4cm，偏左2～3cm[12，14～18]。2.1.2經(jīng)內(nèi)鏡逆行入路此入路為上述入路的重要補充，亦與職業(yè)習慣有關。用十二指腸側(cè)視鏡入十二指腸，經(jīng)十二指腸乳頭插管?？尚斜悄懝芤骱椭Ъ苤踩搿８呶荒懙拦Ｗ璨贿m宜首選內(nèi)鏡入路[7,8]。2.1.3經(jīng)手術引流通道普通為經(jīng)“T”管入路，亦可經(jīng)皮空腸逆行入路，合用于已行膽腸吻合術的患者[14,19]。2.1.4經(jīng)頸靜脈入路僅在個別無適宜入路時采用。經(jīng)頸靜脈至肝靜脈穿刺膽道，將導絲、導管引入膽道內(nèi)而行內(nèi)支架植入術[14]。2.1.5Rendez-vous法入路先經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管送入導絲至十二指腸，再用內(nèi)鏡抓取導絲由口部引出，建立一軌道。再沿軌道送入內(nèi)支架。本辦法操作復雜，普通不采用[5]。2.2影像引導辦法2.2.1X線透視引導本辦法最為慣用，以其影像清晰、直觀、整體感強、能動態(tài)觀察為優(yōu)點。缺點為：二維顯示在側(cè)入路時對膽管靠近腹側(cè)或背側(cè)較難擬定，需配合側(cè)位透視；前入路時重要掌握進針深度；對膽管相鄰的血管難以觀察；需用較大劑量的造影劑和X線曝射量較大。2.2.2內(nèi)鏡結合X線透視引導本辦法常由熟悉內(nèi)鏡的醫(yī)生采用?？捎檬改c側(cè)視鏡和膽道鏡，必需配合X線透視才干完畢操作。2.2.3B型超聲引導B超以其能直接觀察膽管和鄰近管道，無放射性和定位精確見長?？芍苯右龑懝艽┐蹋瑴p少盲目性。缺點為：整體觀差，對復雜的介入操作難以獨立引導完畢；探頭的位置對操作亦有一定影響。2.2.4CT和MRI引導極少見報道，可協(xié)助膽道穿刺定位，難以動態(tài)觀察。2.3膽管引流術膽管引流術涉及外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流。外引流的重要目的是采用引流導管將膽汁引流至體外、解除淤膽，以使膽系壓力減少，黃疸減退，并利于肝功效恢復和后續(xù)治療。慣用的介入技術有：經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術（percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD），經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術（endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD）。內(nèi)外引流是在內(nèi)引流的基礎上，將多側(cè)孔引流導管頭端通過膽道狹窄段送入十二指腸，同時仍有部分導管側(cè)孔位于狹窄段近端擴張的膽管內(nèi)。關閉導管尾端后可行內(nèi)引流，開放后亦可外引流或沖洗引流管。此辦法多用于PTBD入路[14，20]。與外引流相比，內(nèi)引流是符合生理規(guī)定的最抱負的引流方式，膽汁可經(jīng)引流入十二指腸，維持了正常的膽鹽腸肝循環(huán)，保持了患者一定的生存質(zhì)量[7，8，21～23]。慣用的介入技術有：膽道內(nèi)支架植入術，經(jīng)皮穿刺膽胃引流術（percutaneousgastrobiliarydrainage,PGBD）。2.3.1經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術（percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD）是全部膽道梗阻介入治療的基本技術，引流方式涉及外引流和內(nèi)外引流。如適應證選擇得當，其技術成功率可達100％。對惡性梗阻性減黃作用十分明顯，有效率在95％以上。它是在經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC)的基礎上，經(jīng)造影導管送入導絲，普通選用超滑導絲，很容易通過膽管狹窄段，但若是膽管閉塞，特別是肝門部膽管閉塞，則首先要明確閉塞膽管與肝總管、膽總管的解剖關系，以擬定導絲的走向；再輔以Cobra導管為支撐導管，用超滑導絲（必要時可用超硬導絲）穿通閉塞段進入十二指腸，沿導絲置入引流管。單純外引流可用豬尾形導管置于狹窄的近端。但應注意引流管側(cè)孔不能太多、太長，以免將膽汁引入腹腔，同時還應注意保持水電解質(zhì)平衡。內(nèi)外引流則用多側(cè)孔的內(nèi)外引流管，遠端置于十二指腸內(nèi)，近端位于擴張的膽管內(nèi)，切忌其側(cè)孔置于肝實質(zhì)內(nèi)和肝包膜外。若梗阻平面較高，位于肝門區(qū)同時累及左右肝管，而導絲經(jīng)重復嘗試仍不能通過狹窄段進入膽總管，引流管可置于左右肝管的較大的分支內(nèi)或騎跨于兩個分支。為提高引流效果，亦可同時經(jīng)劍突下和右腋中線入路行左右肝膽管引流術。由于器材的改善，采用細針（21G\22G）穿刺并采用實時影像監(jiān)測，PTBD并發(fā)癥的發(fā)生率低于7％。可能出現(xiàn)的并發(fā)癥重要有膽道出血、膽汁瘺、感染、導管移動與脫位、氣胸與血胸等[5，12，14，20]。2.3.2經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術（endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD）重要由內(nèi)鏡醫(yī)生操作，引流方式為外引流，較合用于膽總管低位梗阻。操作辦法及環(huán)節(jié)與ERCP基本相似。在內(nèi)鏡下將導管經(jīng)十二指腸乳頭插入膽總管內(nèi)，如乳頭開口過小，不易插管，需先行乳頭括約肌切開術；在X-AV監(jiān)測下將導管送越狹窄段。困難時，可送進導絲引導導管越過。如為危重患者在床旁行ENBD時，在送入導管后，尾端接注射器回抽，順利抽到膽汁時證明導管位置滿意，以一細給氧管將導管自鼻中帶出，并固定導管于面部或前額。與PTBD比較，ENBD的優(yōu)點：①由于不通過肝實質(zhì)，不造成肝實質(zhì)的損傷，避免了膽道出血、膽汁瘺、感染膽汁入血造成膿毒血癥等經(jīng)肝途徑可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。②部分危重患者，挪動困難時，可不需X線監(jiān)視，在床旁進行。③同時行乳頭括約肌切開術，可解除壺腹癌所至的乳頭部狹窄。其缺點是：①導管通過咽部，常產(chǎn)生難以忍受的咽部刺激。②梗阻部位較高時，插管成功率下降。③留置導管屬逆行插管，隨胃腸蠕動，較易引發(fā)導管的移位脫出。④操作復雜，對內(nèi)鏡的規(guī)定較高，且導管固定于面部，對患者頗為不便[5，7，8，15，16，20]。總之，ENBD若技術成功，其減黃效果亦較明顯，但較合用于膽總管低位梗阻。對于高位梗阻，Nelsen等[24]比較了兩種辦法的成功率和并發(fā)癥，PTBD為95％和25％，而ENBD為23％和23%。臨床應用時，應優(yōu)選考慮PTBD。2.3.3膽管內(nèi)支架植入術慣用PTBD方式或ERCP方式。引流方式為內(nèi)引流。膽管支架植入術現(xiàn)已成為治療惡性梗阻性黃疸首選的姑息治療辦法[25]。2.3.3.1經(jīng)皮經(jīng)肝內(nèi)支架植入術（percutaneoustranshepaticbiliarystent，PTBS）是在PTBD基礎上發(fā)展起來的。自1978年Pereiras[26]首先報道了應用塑料支架治療惡性梗阻性黃膽病例，多個塑料、硅膠材料用于膽道支架。其基本形式均為10～12F多側(cè)孔塑料管。由于這類支架管徑有限，不具彈性，因此需較大孔徑輸送系統(tǒng)，且易阻塞，易滑脫。1985年Carrasco[27]首先報道了Gianturco支架膽管內(nèi)植入的實驗研究。繼之多個金屬支架應用于臨床惡性梗阻性黃疸的病例。多個金屬支架即使在編織或制作辦法上應用材料上不同，但有共同的優(yōu)點：支撐力強，組織相容性好，輸送器管徑小，而支架內(nèi)徑大。有效地解決了塑料支架的缺點。PTBS植入辦法因多個支架設計不同而略有差別。大致可分為以下環(huán)節(jié)：①PTC，以理解膽管梗阻的部位、性質(zhì)。②將PTBD套管針插入肝內(nèi)膽管。③將導絲通過狹窄或閉塞膽管，進入十二指腸。④沿導絲用球囊導管（囊徑多為8mm）擴張狹窄段膽管。⑤植入支架。支架應覆蓋狹窄段兩端各1cm范疇。⑥若手術順利，出血少，膽汁清，引流暢，可直接經(jīng)導管鞘以明膠海綿封閉穿刺通道。否則應保存外引流管，待2周后復查膽管造影，證明支架內(nèi)引流暢通方可拔出引流管[12]。2.3.3.2經(jīng)內(nèi)鏡下逆行膽管支架植入術：術前準備和操作辦法與ENBD基本相似。先行ERCP，理解狹窄部位及長度，選擇適宜的支架。進行十二指腸乳頭切開。在X線監(jiān)視下將導絲送過膽管的狹窄段至擴張的左或右肝內(nèi)膽管。再導入10F導管擴張器至狹窄段留置3min后退出，或送入球囊導管至狹窄段擴張。將膽管支架沿導絲插至預定部位，在X線監(jiān)視下釋放支架（需注意支架的中點與狹窄段的中點重疊）。退出支架推送器，再行ERCP，理解支架位置與否適宜。文獻報道，本術技術成功率約80％。失敗因素為：途徑較遠，行徑迂曲，影響支架釋放；膽管高位梗阻時，導管通過較困難；十二指腸乳頭由于腫瘤侵犯，有時難以找到開口。技術成功后，引流效果與經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)支架術相似[5]。不管經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)內(nèi)鏡途徑，可植入的支架為塑料內(nèi)涵管或自膨式金屬支架。塑料內(nèi)涵管在不能手術的、梗阻性黃疸的姑息治療中的價值已經(jīng)得到必定[27，28]。1978年Pereiras[26]和Burcharth[30]等首先提出經(jīng)皮肝穿植入內(nèi)涵管，姑息性治療惡性梗阻性黃疸，可成功地實現(xiàn)對淤積膽汁的內(nèi)引流，這一技術克服了外引流管所帶來的電解質(zhì)丟失、膽汁漏、膽道感染、外引流管沖洗、穿刺點疼痛、消化功效下降及日常生活的不便等不利因素，從而大大提高了患者的生存質(zhì)量。但塑料內(nèi)涵管有下列幾方面的缺點：①管腔較小，普通為10～12F，易發(fā)生堵塞；②有一定的移位率；③經(jīng)皮肝穿途徑放置時創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多。金屬支架由于輸送器外徑較小，普通為7～8F，且釋放后可形成直徑8～10mm(24～30F)管腔，故理論上講，在創(chuàng)傷性、并發(fā)癥及堵塞發(fā)生率等方面優(yōu)于塑料內(nèi)涵管，近年來已愈來愈多地運用于臨床。塑料內(nèi)涵管12F的外徑，在經(jīng)皮植入時會造成激烈的疼痛和較多的并發(fā)癥,而其相對較小的內(nèi)徑，使其含有較高的堵塞率，Burcharth[30]等報導堵塞率為23%，暢通時間普通為16～24周[26，28～33]，同時還伴有3％～5.2％[24，33]的移位率。自膨脹式內(nèi)支架，當壓縮在輸送器當中時，只有7F的外徑，而當釋放后，管徑可達8～10mm(24～30F)，其經(jīng)皮植入更容易，并發(fā)癥相對輕微且發(fā)生率低，兩組長久隨訪病例報道，支架平均開通時間分別為382d和39.9周，六個月、一年支架暢通率分別為81％、53％和81％、70％，均明顯優(yōu)于塑料內(nèi)涵管[35，36]。近年來,國外學者認為覆膜支架用于梗阻性黃疸病人能夠避免腫瘤向支架內(nèi)生長，能夠維持較長時間的支架暢通率[37～40]。Miyayama等[38]采用覆膜支架、Z形支架和編織形支架對62例梗阻性黃疸病人進行治療，隨訪10、20、40周發(fā)現(xiàn),覆膜支架組開放率為96％、96％和96％；Z形支架組開放率為68％、49％和39％；編織形支架組開放率為86％、74％和58％。Isayama等[39]對57例梗阻性黃疸病人采用覆膜支架治療，隨訪304d，發(fā)現(xiàn)支架閉塞8例(占14％)；另55例病人采用裸支架治療，隨訪166d，支架發(fā)生梗阻21例(占38％)。2.3.4經(jīng)皮穿刺膽胃引流術（PGBD）是將PDBD技術和經(jīng)皮穿刺胃造瘺術（percutaneousgastrostomy,PG）聯(lián)合應用，以達成膽汁經(jīng)胃或十二指腸內(nèi)引流的目的。普通合用于欲行內(nèi)引流，而膽管內(nèi)支架和外科膽腸吻合術均不能完畢的患者[40]。操作辦法與環(huán)節(jié)先行PTBD術，再行PG術，其辦法簡述為：①胃擴張：從鼻飼管或經(jīng)咽插入胃腔的5F導管注入含造影劑液體800～1000ml，使胃前壁緊貼腹壁；②胃壁穿刺：于左腹直肌與肋弓交會點局麻后切一小口，鈍性分離，18G穿刺針穿刺腹壁及胃前壁進入胃腔，回抽到液體后注入少量造影劑透視下證明；③置管：經(jīng)導絲送入辮尾狀或蘑菇狀尾造瘺導管，導管頭端可放置于胃腔或十二指腸內(nèi)，亦可超選擇于空腸上段。最后將PG造瘺管與PTBD引流管連接，多在體外。如管徑教細，材料的組織相容性好，導管亦可連接后埋植于皮下。Soulez等[41]改善上述PGBD辦法，行腹腔內(nèi)PGBD。辦法為：①PTBD術。規(guī)定置放5F導管于左葉肝管分支內(nèi)。②經(jīng)皮肝左葉膽管胃穿刺：多在全麻下進行。穿刺針選用Tips穿刺針。在腹腔鏡監(jiān)視下，且用腹腔鏡鉗住胃壁，使其貼緊肝左葉下緣。透視下行胃壁穿刺。成功后，經(jīng)5F導管送入套圈鋼絲入胃腔。在5F導管外套以8.5F導管，并引入胃腔。③經(jīng)肝左葉導管造瘺：由胃鏡鉗住套圈鋼絲并與5F導管一起經(jīng)口腔拉出。引入胃造瘺管入胃腔，經(jīng)肝胃穿刺道入肝左葉及右葉膽管內(nèi)。胃造瘺管預先剪出許多側(cè)孔，使其位于肝內(nèi)膽管內(nèi)。拔出內(nèi)鏡、5F導管和套圈鋼絲后，使胃造瘺管頭端成形，如辮尾狀、襻形和蘑菇狀，以固定于胃壁；尾端固定于右腋中線皮膚，避免脫落或移位。同時在腹腔鏡下送入導管于肝胃造瘺口處，噴以纖維蛋白膠，以封住造瘺口周邊，防止膽汁、胃液腹腔瘺。④造瘺管內(nèi)支架植入術：行內(nèi)外引流15d后，送入Amplatz導絲入胃腔，引入Gianturco支架。經(jīng)胃鏡拔出胃造瘺管，植入5F導管行外引流。24h后經(jīng)導管造影，證明內(nèi)支架位置滿意和無膽瘺后，拔出外引流管。腹腔內(nèi)膽胃引流術是介入辦法的綜合運用，建立了非手術療法的膽胃引流術。重要優(yōu)點有：內(nèi)支架一端植入胃腔，另一端植入膽管，可跨過肝門同時置于左右肝管內(nèi)以利充足引流；內(nèi)支架可不通過腫瘤區(qū)，克服了術后腫瘤長入支架而易再狹窄問題。但本術操作復雜，需介入、內(nèi)鏡及腹腔鏡醫(yī)生合力合作才干完畢，且僅處在臨床研究階段。Soulez[41]等報道35例梗阻性黃膽行本術，其中惡性32例，良性3例，技術成功率100％，六個月及1年生存率51％和26％，引流道暢通時間234d，再狹窄率為14％。并發(fā)癥重要為膽管炎（20％）。本術尚有亟待解決的問題，如操作的簡樸化、腹腔鏡能否不使用、其遠期療效如何等。Tipaldi等[42]設計了簡化的膽胃內(nèi)引流術，其辦法簡述為：先行PTBD術，引流管經(jīng)肝右膽管入左肝管。在CT引導下，采用胃固定裝置（copeanchorsystem,Cook）的T型小棒將胃壁固定與肝左葉。1周后，經(jīng)引流管置換為9F硬血管鞘，在正側(cè)位透視下定位后，經(jīng)鞘用Colapinto針穿刺胃壁被固定部位入胃腔，送入超硬導絲入胃腔，然后引入8.3F的Ring引流管。1周后可更換為內(nèi)支架。本術操作簡樸，但尚無大組病例報道。3存在問題及其解決現(xiàn)在，惡性梗阻性黃疸介入治療的重要問題即并發(fā)癥問題，有的并發(fā)癥若治療不及時、解決不得當，可危及病人生命。膽管引流術分急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥[12]，其急性并發(fā)癥重要涉及：膽管出血、腹腔內(nèi)出血、感染中毒性休克、胰腺炎、氣胸、血氣胸、膽汁性胸水、膽汁性腹膜炎等。其中大出血及感染是重要致死因素。不難看出上述并發(fā)癥均與手術操作親密有關。純熟、對的的操作技術可有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，必要時應請外科醫(yī)生介入并發(fā)癥的解決。慢性并發(fā)癥重要涉及：膽管炎、引流管移位、膽汁外溢、引流管阻塞。較罕見的有膽管癌腹腔種植轉(zhuǎn)移等。與急性并發(fā)癥不同，慢性并發(fā)癥的重要因素與引流管的護理有關。保持引流管在適宜的位置，并保持引流管暢通是解決這類并發(fā)癥的根本原則。但長久留置引流管造成膽管炎發(fā)病率極高。有作者報道早期發(fā)病率14％～25％，4個月后幾乎近100％。因此，有條件的病人應盡量行膽管內(nèi)引流術，即膽管內(nèi)支架植入術。除上述并發(fā)癥外，支架植入本身可引發(fā)膽管穿孔、出血、支架移位、再狹窄等并發(fā)癥。其中嚴重的膽管穿孔、出血需外科解決。支架移位可再行支架植入。Eschelman等[43]總結了1989～1996年12組放置膽管支架的病例共532例，支架堵塞率5％～100％，平均支架暢通時間最長為6個月，平均生存期為7.4個月；認為腫瘤繼續(xù)生長是支架阻塞的重要因素。主動治療原發(fā)病是支架植入術后提高遠期療效的核心問題。有學者認為，膽管內(nèi)支架植入術后，行與不行腫瘤治療其中位生存期相似。但多數(shù)學者認為，支架植入術后，配合局部放射治療和動脈灌注栓塞化療，在一定程度上能克制局部腫瘤的生長，延長支架暢通時間。由于引發(fā)惡性梗阻性黃疸的膽管癌、胰腺癌、壺腹癌、轉(zhuǎn)移癌多為少血供腫瘤，并且血供特殊，碘油沉積欠佳，因而動脈栓塞化療對這類腫瘤的作用有限。外照射治療對膽管癌、胰腺癌、壺腹癌、轉(zhuǎn)移癌等有一定的療效，但由于瘤體周邊有肝臟、胰腺、胃腸道、腎臟等對放射線敏感的器官，限制了外照射的劑量，影響了療效的提高。支架植入術后的腔內(nèi)放射治療是近距離放射治療的一種，多經(jīng)PTBD途徑置入放射源192Ir，它與外照射相比含有下列優(yōu)勢：①放射源體積小，容易靠近腫瘤，治療距離短，對正常組織影響較??；②射線的強度與距離的平方成反比，它能夠使局部瘤灶消退較快，癥狀緩和，對全身狀況影響較小；③192Ir含有足夠的軟組織穿透力、質(zhì)地軟可加工成微型源、源強度足夠高、半衰期較短、防護容易等優(yōu)點。研究表明，膽管的射線耐受劑量可達75Gy，高于治療腫瘤的外照射常規(guī)劑量（50～55Gy），含有較高的治療比。運用膽管腔內(nèi)放射使照射的區(qū)域局限在腫瘤和膽管系統(tǒng)，可安全有效地控制腫瘤繼續(xù)生長，同時，支架對射線的影響亦較小[44]。Bruha等[45]采用腔內(nèi)放射結合支架植入的辦法治療的一組惡性梗阻性黃膽病例中，膽管癌患者1年生存率達成47％，壺腹癌患者達成75％，膽囊癌患者達成18％，收到良好效果。4小結惡性梗阻性黃疸治療首先應考慮手術切除，但由于腫瘤的發(fā)生部位、臨床分期及病人本身狀況等因素，往往失去手術機會。隨著介入醫(yī)學的穩(wěn)步發(fā)展，有關技術已經(jīng)漸趨成熟。介入性膽管引流術因其微創(chuàng)性與可重復性、療效明顯等優(yōu)點而逐步成為惡性梗阻性黃膽的首選療法，特別對晚期不適宜手術的患者。對膽管重度梗阻造成內(nèi)引流困難者，可先行外引流，而后再行內(nèi)外引流或內(nèi)引流。與此同時，主動發(fā)明條件，適時進行針對惡性腫瘤本身的對因治療，以爭獲得到較好的中長久療效。使惡性梗阻性黃膽病人生存質(zhì)量明顯提高，生存期明顯延長。[參考文獻][1]王建華,王小林,顏志平,等.腹部介入放射學[M].上海：上海醫(yī)科大學出版社,1998.113-117.[2]DawiskibaJ,ZimeckiM,KwiatkowskaP,etal.Theeffectofendotoxinadministrationoncytokineproductioninobstructivejaundicedrats[J].ArchImmunolTherExp(Warsz),,49(5)：391-397.[3]ShigetaH,NaginoM,KamiyaJ,etal.Bacteremiaafterhepatectomy:ananalysisofasinglecenter,10-yearexperiencewith407patients[J].LangenbeckArchSurg,,387(3-4):117-124.[4]PerseusJ,CorneliusA,MeierJ,etal.Tumorbedingterverchlu-bikterus-strategiederinterventionellendrainagetechniken[J].Rontgenpraxis,1995,48:170-174.[5]賀能樹，吳恩惠.中華影像醫(yī)學（介入放射學卷）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，.405.[6]CameronDC,StylesCL.PercutaneoustranshepaticchangingofanendoscopicallyPlacedstent[J].AustralasRadiology,,44(2):239.[7]GorichJ,RilingerN,KramerS,etal.Displacedmetallicbiliarystents:techniqueandrationaleforinterventionalradiologicretrieval[J].Radiology,1997,169:1529-1533.[8]RossiP,BezziM,RossiM,etal.Metallicstentsinmalignantbiliaryobstruction:resultsofamulticenterEuropeanstudyof240patients[J].VascInterventRadol,1994,5:279-285.[9]WagnerHJ,WerhandJ,SchwerkWB,etal.PalliativtherapiekomplexerhilabrerbiliabrerObstruktionenmitselbstexpandierenden[J].Metall-StentsDtschMedWochenschr,1993,118:1871.[10]姜衛(wèi)劍，吳青海，楊秀英,等.金屬支架姑息治療惡性梗阻性黃疸的臨床應用附53例報道[J].介入放射學雜志，1998，7（3）：141－144.[11]何曉瘋，單鴻，陳勇,等.經(jīng)皮膽管內(nèi)支架置放術治療膽道狹窄[J].中華放射學雜志，1997，31（11）：737－740.[12]謝敬霞，范家棟，李選.肝膽疾病影像診療學[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，.375－378.[13]楊建勇，陳煒.介入放射學理論和實踐[M].北京：科學出版社，.196.[14]張勇春，顧占軍，鄧曉濤，等.經(jīng)皮膽管內(nèi)支架放置術并發(fā)癥及發(fā)生意外狀況的解決辦法[J].中華放射學雜志，，36：1084－1086.[15]李麟蓀，賀能樹.介入放射學——非血管性[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，.152－164.[16]徐克，金春元，張漢國，等.膽道內(nèi)支架引流術治療梗阻性黃膽（附21例報告）[J].中華放射學雜志，1994，28：295－298.[17]FeldmanMD,SunB,KociBJ,etal.Stent-basedgenetherapy(Review)[J].JLongEffMedImplants,,10:47-68.[18]JohannesL,KlausAH,FritzF,etal.Commonbileductobstructionduetomalignancy:treatmentwithplasticversusmetalstents[J].Radiology,1996,201:167.[19]YeYW,LandauC,MeidellRS,etal.Improvedbioresobablemicroporousintravascularstentsforgenetherapy[J].ASAIOJ,1996,142:M823-M827[20]錢曉軍，翟仁友，戴定可，等.老年人惡性梗阻性黃疸介入治療回想性分析[J].中華放射學雜志，，34：342－344.[21]ShinchiH,TakaoS,NishidaH,etal.Lengthandqualityofsurvivalfollowingexternalbeamradiotherapycombinedwithexpandablemetallicstentforunresectablehilarcholangiocarcinoma[J].JSurgOncol,,75(2):89-97.[22]PolikarpovAA,KozlovAV,TarazovPG,etal.Roleofinterventionalra-diographyinthetreatmentofthehepato-pancreato-duodenalarea,complicatedbyobstructivejaundice[J].VoprOnkol,，48：238-243．[23]GillinamsA,DickR,DoolegJS,etal.Self-expandablestainlesssteelbraidedendoprosthesisforbiliarystrictures[J].Radiology,,24:395.[24]NelsenK,KastanDJ,ShettyPC,etal.Utilizationpatternandefficacyofnonsurgicaltechnicaltoestablishdrainageforhighbiliaryobstruction[J].VascIntervRadiol,1996,7(5)：751.[25]InalM,AksungurE,AkgulE,etal.Percutaneousplacementofmetallicstentsinmalignantbiliaryobstruction:one-stageortwo-stageprocedure?Pre-dilateornot?[J].Cardiovasc-Intervent-Radiol，,26(1):40-45.[26]PereirasRV,RheingoldOJ,HustonD,etal.Reliefofmalignantobstructivejaundicebypercutaneousinsertionofapermanentprosthesisinthebiliarytree[J].AnnInternMed,1978,89(3):589－593.[27]CarrascoCH,ZornozaJ,BechtelWJ.Malignantbiliaryobstruction:complicationsofpercutaneousbiliarydrainage[J].Radiology,1984,152:343-346.[28]LammerJ,NeumayerK.Biliarydrainageendoprostheses:experiencewith201placement[J].Radiology,1986,159(3):625－629.[29]LamerisJS,StokerJ,DeesJ,etal.Nonsurgicalpalliativetreatmentofpatientswithmalignantbiliaryobstruction:theplaceofendoscopicandpercutaneousdrainage[J].ClinRadiol,1987,38(3):603－608.[30]BurcharthF.Anewendoprosthesisfornon-operativeintubationofthebiliarytractinmalignantobstructivejaundice[J].SurgGynecolObstet,1978，146(1):76－78.[31]EllerPR,FerrucciJT,TeplickSK,etal.Biliarystentendoprosthesis:analysisofcomplicationsin113patients[J].Radiology,1985,156(3):637－639.[32]AmmerJ.Biliaryendoprostheses:plasticversusmetalstents[J].RadioClinNorthAm,1990,28(4):1121－1222.[33]EleanGK,BurkeDR.Roleofendoprosthesesinthemanagementofmalignantbiliaryobstruction[J].Radiology,1989,170(3):961－967.[34]DickBW,GordonRL.Percutaneoustranshepaticplacementofbiliaryendoprostheses:resultsin100consecutivepatients[J].JVIR,1990,1(1):97-100.[35]LeeBH,ChoeDH,LeeJH,etal.Metallicstentsinmalignantbiliaryobstruction:prospectivelong-termclinicalresults[J].AJR,1997,168(3):741－745.[36]MathiesonJR,McloughlinRF,CooperbergDL,etal.Malignantobstructionofthecommonbileduct:long－termresultsofGianturco-Rschmetalstentsusedasinitialtreatment[J].Radiology,1994,192(3):663－667.[37]SchoderM,RossiP,UflackerR,etal.Malignantbiliaryobstruction:treatmentwithePTFE-FEP-coveredendopro