腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉方法研究

第第頁腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉方法研究【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;,,嗜鉻細(xì)胞瘤;,,麻醉;,,血流動力學(xué)

摘要：目的：總結(jié)腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉方法。方法：22例腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)患者隨機(jī)分為全麻加硬膜外組和全麻組。比較兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)變化和并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：在血流動力學(xué)變化方面,腹腔鏡手術(shù)患者在氣腹及腫瘤探查時有顯著性變化,全麻加硬膜外組HR、MAP、SBP、DBP較對照組降低，但兩組比較無顯著性差異，而并發(fā)癥的發(fā)生率較對照組明顯降低。結(jié)論：腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)術(shù)中有一定的血流動力學(xué)波動,全麻加硬膜外麻醉是最適宜的麻醉方法。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡;嗜鉻細(xì)胞瘤;麻醉;血流動力學(xué)

StudyofAnesthesiaMethodintheLaparoscopicExcisionofPheochromocytoma

Abstract：Objective：Tostudyanesthesiamethodinthelaparoscopicexcisionofpheochromocytoma.Method：22patientsscheduledforlaparoscopicadrenalectomyforpheochromocytomawereallocatedintoepiduralplusgeneralanesthesiagroupandgeneralanesthesiagroup.Thehemodynamicchangesandcomplicationsbetweenthetwogroupswerecompared.Result：Hemodynamicfluctuationchangemajorduringcarbondioxideinsufflationandtumormanipulationinthelaparoscopicexcisionofpheochromocytoma.TheHR,MBP,SBPandDBPwerelessintheepiduralplusgeneralanesthesiagroup.Twogroupsforcomparisonhavenocleardifference.Butthecomplicationsweresignificantlylowerintheepiduralplusgeneralanesthesiagroup.Conclusion：Hemodynamicflucturatonstillexistsduringlaparoscopicadrenalectomyforpheochromacytoma1.Theepiduralplusgeneralanesthesiaisthebestmethodinthelaparoscopicexcisionofpheochromocytoma.

Keywords：Laparoscopic;Pheochromacytoma;Anesthesia;Hemodynamicchanges

由于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等特點,目前嗜鉻細(xì)胞瘤切除已趨向于在腹腔鏡下完成，內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉已成為麻醉的一個新課題。現(xiàn)將我院腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的不同麻醉方法進(jìn)行比較分析，總結(jié)腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)患者的麻醉方法的選擇和處理經(jīng)驗，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：我院2004年1月至2006年5月收治嗜鉻細(xì)胞瘤患者22例,其中男13例,女9例;年齡25～56歲,平均年齡42歲。ASA1～3級。腎上腺腫瘤直徑3.7～6.3cm術(shù)前診斷均為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,術(shù)后經(jīng)病理證實?；颊咝g(shù)前均有高血壓表現(xiàn),血壓在(210～150)/(100～85)mmHg,心電圖示ST段改變12例,竇性心動過速11例,心率104次/min。合并糖尿病3例,經(jīng)藥物控制空腹血糖為8.3mmol/L。隨機(jī)分為全麻加硬外麻下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的病例11例,作為研究組；全麻下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的病例11例,作為對照組。兩組血壓、心率、心電圖、血糖、腫瘤大小等指標(biāo)均無顯著差異（P＞0.05）。

1.2麻醉方法：術(shù)前30min給予東莨菪堿0.3mg肌注、魯米那0.1肌注。研究組采用硬膜外阻滯加氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉。經(jīng)T8～9間隙硬膜外穿刺置管，平面出現(xiàn)后,全麻誘導(dǎo):芬太尼3μg／kg,異丙酚2mg／kg,維庫溴胺0.2mg／kg,氣管插管,控制呼吸,潮氣量10ml／kg,呼吸頻率13次/min,靜脈持續(xù)泵入異丙酚麻醉維持,效應(yīng)室濃度控制在2～4μg／ml。呼氣末CO2維持在35～45mmhg。頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測術(shù)中CVP,橈動脈穿刺置管監(jiān)測MAP,連續(xù)監(jiān)測EKG、SpO2、尿量等,并開通兩條以上靜脈輸液通道。手術(shù)結(jié)束前停注異丙酚。拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后0.2%羅哌卡因+0.02%嗎啡48h行PCEA。對照組采用全麻，方法同上，術(shù)后不行PCEA。

1.3觀察、記錄指標(biāo)：采用Detex-Ohmeda-ADU麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,并常規(guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和氣道壓力(PEAK)。采用美國惠普多道生理監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)護(hù)心電圖、無創(chuàng)收縮壓、舒張壓。以患者入手術(shù)室后安靜時的血壓、心率和平均動脈壓為基礎(chǔ)值,觀察記錄氣腹時30min、手術(shù)分離30min、嗜鉻細(xì)胞瘤切除后10min時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均血壓(MBP)、心率(HR)的變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：實驗數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較用方差分析及q檢驗,組間比較用t檢驗,相關(guān)分析應(yīng)用SPSS8.0軟件處理,以P<0.05為有顯著差異。

2結(jié)果

2.1監(jiān)測指標(biāo)：與術(shù)前比較,人工氣腹后30minMAP、HR均明顯升高（P<0.05）,研究組麻醉后手術(shù)各時段HR、MBP、SBP、DBP、與對照組比較有降低，但差異無顯著性意義（P＞0.05）；術(shù)畢SBP、DBP、MAP、HR與術(shù)前比較差異無顯著性意義（P＞0.05）,見表1。

表1兩組術(shù)中各項指標(biāo)的變化(略)

與基礎(chǔ)值比較*P<0.05

2.2并發(fā)癥情況：對照組出現(xiàn)心律失常3例，研究組心律失常1例；對照組出現(xiàn)腦梗塞1例，研究組未出現(xiàn)腦血管意外的并發(fā)癥；對照組出現(xiàn)高血壓危象2例，研究組未出現(xiàn)高血壓危象。

3討論

腹腔鏡技術(shù)用于嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)時,術(shù)中是否會發(fā)生劇烈的血流動力學(xué)波動,甚至導(dǎo)致高血壓危象、腦血管意外、急性左心衰或嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥是臨床醫(yī)生的主要顧慮。選擇合適的麻醉方法，是嗜鉻細(xì)胞瘤腹腔鏡手術(shù)的重要一步。理想的麻醉方法應(yīng)該能較好地抑制和緩解手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)。

氣腹對呼吸功能的影響主要表現(xiàn)在腹腔壓力升高,使膈肌抬高,胸廓活動受限,胸腔容積縮小,順應(yīng)性下降,功能殘氣量減少,致使呼吸峰值壓力增大,而氣腹可直接壓迫肺而影響呼吸功能，另外,CO2氣腹使腹內(nèi)壓升高,膈肌上抬,活動受限,引起胸內(nèi)壓升高,同時靜脈系統(tǒng)受壓,導(dǎo)致心輸出量減少,潮氣量減低，術(shù)中患者側(cè)臥位,腋下墊枕加上術(shù)野充氣,會給這些特殊患者帶來不利影響。腫瘤切除后有時會導(dǎo)致的嚴(yán)重低血壓,還可能會影響肺泡通氣量,呼吸管理較為困難，并且術(shù)中這類病人因精神緊張,不適和恐懼等導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng),術(shù)中血壓波動較大,加上心臟代償能力較差,給麻醉管理帶來困難。靜吸復(fù)合全麻易于調(diào)控麻醉深淺,在適宜的麻醉深度下易行控制性降壓，因此為防止血壓劇烈波動及便于處理呼吸、循環(huán)功能衰竭,選用全麻為宜。腹腔鏡對循環(huán)功能的影響主要與氣腹有關(guān),氣腹后腹內(nèi)壓上升,CO2吸收入血致PaCO2升高,pH降低,均可興奮交感神經(jīng)使兒茶酚胺分泌增多,心率、血壓便相應(yīng)升高［1］。Jean等［2］觀察了8例腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)中血兒茶酚胺水平,發(fā)現(xiàn)在氣腹后和探查腫瘤時,血去甲腎上腺素和腎上腺素水平較麻醉誘導(dǎo)后明顯升高。本組資料顯示與術(shù)前比較,人工氣腔后30min和腫瘤探查分離20min時HR、MAP明顯升高。表明對嗜鉻細(xì)胞瘤患者,這種腹壓增加或探查腫瘤的機(jī)械性刺激可壓迫腫瘤導(dǎo)致大量的兒茶酚胺釋放。因此,在氣腹和對腫瘤進(jìn)行探查的過程中由于機(jī)械刺激導(dǎo)致的大量兒茶酚胺釋放入血,可能會發(fā)生劇烈的血流動力學(xué)波動,麻醉醫(yī)師應(yīng)對此波動具有預(yù)見性,適當(dāng)給予血管活性藥以避免發(fā)生高血壓危象。

硬膜外麻醉可阻斷相當(dāng)部分的交感神經(jīng)和手術(shù)部位傳入的神經(jīng)活動，從而降低交感神經(jīng)活性及手術(shù)刺激引起的一系列應(yīng)激反應(yīng)，對維護(hù)機(jī)體生理功能的調(diào)節(jié)有利［3］。硬膜外麻醉可明顯抑制盆腔和下肢手術(shù)應(yīng)激時的兒茶酚胺的分泌［4］。全麻病人血中去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)均顯著升高,而硬膜外復(fù)合全麻則無顯著變化。這可能與全麻僅抑制大腦高級中樞,而對手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)無阻斷作用,故使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,NE、E分泌增加有關(guān)［5］。全麻復(fù)合硬膜外麻醉后則有效阻斷了交感神經(jīng)的傳導(dǎo)通路,NE、E分泌變化不大,應(yīng)激反應(yīng)減小,循環(huán)較易保持穩(wěn)定。本組資料顯示,硬膜外復(fù)合全身麻醉在切除嗜鉻細(xì)胞瘤前血流動力學(xué)指標(biāo)較為穩(wěn)定,說明硬膜外麻術(shù)中能較好地抑制NE、E的分泌。另外硬膜外復(fù)合全身麻醉組手術(shù)各時段HR、SBP、DBP、MBP較全麻組低，說明硬膜外復(fù)合全身麻醉能更好地控制血流動力學(xué)波動從而明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，我們主張靜吸復(fù)合全麻加硬膜外麻，可以集全麻和硬膜外麻的優(yōu)點，去除各自的缺點，減少全麻的用藥量，使清醒拔管的時間提前，還便于術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生，病人不會有忍受氣腹的痛苦，有完善的鎮(zhèn)痛和良好的肌松效果，有利于術(shù)野的顯露。更主要的是全麻加硬膜外麻能明顯減輕單純?nèi)檎T導(dǎo)插管時的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，降低此時兒茶酚胺的濃度［6］，從而減輕嗜鉻細(xì)胞瘤病人發(fā)生高血壓危象的可能性，并具有消除患者的恐懼心理和手術(shù)刺激的應(yīng)激反應(yīng)，便于呼吸管理，防止缺氧和二氧化碳蓄積。

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