圍絕經(jīng)期綜合征的診治課件

圍絕經(jīng)期綜合征的診治

The

diagnosisand

therapy

of

PerimenopausalSyndrome

患者女，51歲，停經(jīng)4個(gè)月，5年前開(kāi)始出現(xiàn)失眠，主要表現(xiàn)為入睡困難，易醒，盜汗，煩躁焦慮，心慌，易疲勞，腰膝酸痛，眼睛不適，老花。病例一：患者，女，48歲，患者自述今年年初開(kāi)始月經(jīng)量多，此后量減少，但淋漓不斷，延續(xù)月余。時(shí)覺(jué)頭暈頭脹痛，耳鳴，屢次檢查血壓高，現(xiàn)閉經(jīng)半年余，自謂已絕經(jīng)。初診前天因生氣，偶食辛辣食物．從此頭暈，頭痛更甚，心煩易怒，寐少夢(mèng)多，面部陣發(fā)潮紅汗出，精神恍惚，恐懼不安，時(shí)而雙手顫抖，甚至突然昏厥，片刻即醒，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦而滑。血壓I80／105mmHg。病例二：圍絕經(jīng)期綜合征從接近絕經(jīng)時(shí)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征變化時(shí)起至最終月經(jīng)后一年內(nèi)的期間。一系列性激素減少所致的、以自主神經(jīng)功能紊亂為主,伴精神心理障礙的一組癥候群圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌變化孕激素〔黃體功能不全〕E〔卵泡對(duì)FSH的敏感性降低〕FSH、LH正常／,(FSH/LH<1)E波動(dòng)明顯〔多個(gè)卵泡發(fā)育但排卵異?！矲SH、LH，F(xiàn)SH>40U/L，F(xiàn)SH/LH>1，GnRH，〔絕經(jīng)后卵巢功能衰竭〕E〔卵泡生長(zhǎng)發(fā)育停止〕，T〔卵巢間質(zhì)細(xì)胞受大量Gn刺激生成增多〕

圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌變化

催乳素：濃度降低促性腺素釋放激素:

絕經(jīng)后GnRH

與LH相平行。反映下丘腦與垂體間的功能保持良好。抑制素：絕經(jīng)期濃度下降較E2早且明顯，能更為敏感的反映卵巢功能的衰退。臨床表現(xiàn)3.精神神經(jīng)病癥：其臨床特征為圍絕經(jīng)期首次發(fā)病，多伴有性功能衰退，主要精神病癥是憂(yōu)郁、焦慮、多疑等，可有兩種類(lèi)型：

①興奮型：表現(xiàn)為情緒煩躁、易沖動(dòng)、失眠、注意力不集中、多言多語(yǔ)、大聲哭鬧等神經(jīng)質(zhì)樣病癥。

②抑郁型：煩躁、焦慮、內(nèi)心不安、甚至驚慌恐懼，記憶力減退、缺乏自信、行動(dòng)緩慢，嚴(yán)重者對(duì)外界冷淡，喪失情緒反響，甚至開(kāi)展成嚴(yán)重的抑郁性神經(jīng)官能癥。

臨床表現(xiàn)6.骨質(zhì)疏松：腰背、四肢疼痛，出現(xiàn)駝背，嚴(yán)重者可致骨折。4.泌尿生殖道病癥：外陰瘙癢、萎縮，陰道枯燥疼痛、彈性減退，性交困難，子宮脫垂，子宮及卵巢萎縮；排尿困難，尿急，壓力性尿失禁，反復(fù)發(fā)作的尿路感染，膀胱膨出；直腸膨出。

5.心血管疾?。壕植咳搜獕荷呋蜓獕翰▌?dòng)，心悸時(shí)心率不快，心律不齊，常為期前收縮，冠心病及心梗的發(fā)生率隨年齡而增加。7.外形：乳房下垂，失去彈性。腹部及臀部增大身材變矮、駝背及腹部前挺出現(xiàn)色素斑，皮膚搔癢等。頭發(fā)易于脫落，陰、腋毛稀少。臨床表現(xiàn)診斷病史：病癥、治療所用的藥物；月經(jīng)史，絕經(jīng)年齡；婚育史；既往史；是否切除子宮或卵巢，有無(wú)心血管疾病史、腫瘤史及家族史。婦女尤必問(wèn)經(jīng)期體格檢查：包括全身檢查和婦科檢查。輔助檢查：測(cè)FSH、LH、E2：FSH>40U/L提示卵巢功能衰竭，F(xiàn)SH/LH>1，E2

<20pg/ml。

B超：排除子宮、卵巢腫瘤，了解子宮內(nèi)膜厚度分段診刮及子宮內(nèi)膜病理檢查：除外子宮內(nèi)膜腫瘤影像學(xué)檢查：測(cè)定骨密度等改進(jìn)Kupperman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)癥狀基本分(加權(quán)因子)0123潮熱出汗4無(wú)<3次/天3-9次/天10次/天感覺(jué)異常2無(wú)與天氣有關(guān)平常有冷,熱,痛,麻木感冷,熱,痛感消失失眠2無(wú)偶爾經(jīng)常,安眠藥有效影響工作生活情緒激動(dòng)2無(wú)偶爾經(jīng)常,無(wú)自知覺(jué)自知,不能自控抑郁、疑心1無(wú)偶爾經(jīng)常,不影響生活影響生活眩暈1無(wú)偶爾上四樓困難日常生活受限疲乏1無(wú)偶爾經(jīng)常,不影響功能功能障礙骨關(guān)節(jié)痛1無(wú)偶爾經(jīng)常,能忍受需服藥頭痛1無(wú)偶爾經(jīng)常,不影響工作需治療心悸1無(wú)偶爾經(jīng)常,能忍受需治療皮膚蟻?zhàn)吒?無(wú)偶爾性生活困難性欲喪失性生活2正常性欲下降>3次/年,能自愈>3次/年,需服藥泌尿感2無(wú)偶爾

*病癥評(píng)分=加權(quán)因子×程度評(píng)分

*各項(xiàng)病癥評(píng)分相加之和為總分，總分超過(guò)6分診斷確立，高于30分表示病情嚴(yán)重。治療

1一般治療:

心理治療鎮(zhèn)靜：睡眠障礙影響生活質(zhì)量時(shí)，可夜晚服用艾司唑侖1-2mg

qn。調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能：如谷維素10-20mg

po

tid。堅(jiān)持體育鍛煉，增加日曬時(shí)間，攝入足量蛋白質(zhì)和含鈣食物2

激素替代治療:

(hormonereplacementtherapy,HRT)〔1〕適應(yīng)癥：因雌激素缺乏所致的：潮熱出汗及精神神經(jīng)病癥老年性陰道炎、泌尿道感染骨質(zhì)疏松癥等〔2〕禁忌癥：雌激素依賴(lài)性腫瘤〔乳癌、子宮內(nèi)膜癌、黑色素瘤〕、原因不明子宮出血、嚴(yán)重肝腎疾病、紅斑狼瘡、耳硬化、血卟啉癥、近6個(gè)月內(nèi)血栓栓塞性疾病、孕激素禁忌癥還有腦膜瘤等

2

激素替代治療:

(hormonereplacementtherapy,HRT)〔3〕慎用情況：子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥乳腺良性疾病乳腺癌家族史2

激素替代治療:

(hormonereplacementtherapy,HRT)治療前評(píng)估：病史；檢查；常規(guī)婦檢，乳腺及子宮內(nèi)膜厚度為必查工程治療流程：先評(píng)估，后治療！權(quán)衡利弊：根據(jù)年齡、卵巢功能衰退情況和激素治療前的評(píng)估結(jié)果確定應(yīng)用激素治療的必要性，做好知情同意。個(gè)體化激素治療方案：患者是否有子宮、年齡、卵巢功能衰退情況、其他危險(xiǎn)因素治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)：判斷應(yīng)用目的是否到達(dá)，個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)/受益比是否發(fā)生改變，評(píng)價(jià)是否需要繼續(xù)應(yīng)用HRT或調(diào)整方案激素替代治療HRT〔3〕用藥選擇：原那么：選用天然雌激素、用藥標(biāo)準(zhǔn)、劑量個(gè)體化、最小有效量。常用藥物：尼爾雌醇〔維尼安〕雌二醇〔諾坤復(fù)〕結(jié)合雌激素〔倍美力〕戊酸雌二醇〔補(bǔ)佳樂(lè)〕激素替代治療HRT孕激素：注射用孕酮〔黃體酮注射液〕、微粉化黃體酮〔琪寧〕、醋酸甲羥孕酮〔安宮黃體酮〕、地屈孕酮〔達(dá)芙通〕、炔諾酮〔婦康片〕雌孕激素復(fù)方制劑：戊酸雌二醇2mg+醋酸環(huán)丙孕酮1mg〔克齡蒙〕雌孕雄激素復(fù)方藥物：替勃龍〔利維愛(ài)〕2.5mg/日激素替代治療HRT〔4〕用藥途徑：1〕口服：療效肯定，為首選途徑。缺點(diǎn)：肝臟損害2〕胃腸道外途徑：陰道塞藥：局部作用強(qiáng)，治療老年性陰道炎、尿道炎的首選途徑。皮膚貼片：雌激素水平恒定，方法簡(jiǎn)便皮下埋藏：作用維持時(shí)間長(zhǎng)，去除困難激素替代治療HRT〔5〕用藥時(shí)間：1〕短期用藥：解除病癥后停藥2〕長(zhǎng)期用藥：至少持續(xù)用藥5~10年以上，用于防治骨質(zhì)疏松及心血管疾患。激素替代治療HRT〔6〕用藥方法：1〕周期聯(lián)合治療：模擬自然月經(jīng)周期E：每月1~25日P：每月16~25日2〕序貫聯(lián)合治療：E：每日服用，P：10~14日/月3〕連續(xù)聯(lián)合治療：E+P，每日給予4〕單用雌激素：E每日服用5〕合用雌、孕、雄激素：更符合生理需要HRT常用方案及適用對(duì)象

單用雌激素 子宮切除者雌/孕激素周期聯(lián)合圍絕經(jīng)期雌/孕激素 序貫聯(lián)合療法圍絕經(jīng)期

雌/孕激素連續(xù)聯(lián)合療法絕經(jīng)后婦女雌激素孕激素HRT方案示意圖 HRT方案 適用對(duì)象激素替代治療HRT〔7〕副作用及危險(xiǎn)性：1〕子宮出血2〕性激素的副作用