廣泛性焦慮障礙臨床研究進展

廣泛性焦慮障礙臨床研究進展北京回龍觀醫(yī)院劉磊一、有關(guān)概念（一）焦慮即使焦慮情緒人人都體驗過，但卻很難給焦慮下一種確切的定義，普通來講，焦慮是指一種擔(dān)憂、煩惱和不安的狀態(tài)。焦慮與寧靜是同一情感軸線的兩端，為了避免焦慮，古今中外都有人致力于追求無焦慮的寧靜狀態(tài)，如，我國道家倡導(dǎo)的“清靜無為”，禪宗推崇的“坐禪”，瑜伽中的“冥想”，練氣功者要達(dá)成“入靜”等，但事實上生活在現(xiàn)實世界的人，很難達(dá)成完全沒有焦慮的狀態(tài)。其實焦慮也并不是都不好，適度的焦慮有助于激發(fā)我們的潛能，提高工作效率。而焦慮與恐懼屬于同一性質(zhì)的情緒，沒有本質(zhì)的區(qū)別，只是嚴(yán)重程度不同，焦慮時體驗到的是不安和緊張，而恐懼時體驗到的是強烈的膽怯，屬于強烈的焦慮。（二）焦慮障礙1.定義焦慮障礙是一組以焦慮為重要臨床相的精神障礙。2.特點（1）焦慮的嚴(yán)重程度與客觀的事件或處境不相稱，即每個人在面臨應(yīng)激事件或者困境時，都會產(chǎn)生焦慮，但焦慮的嚴(yán)重程度與所面臨的困境的嚴(yán)重程度在一定范疇內(nèi)是相符的。而焦慮障礙患者卻不是如此，他們焦慮的嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不不大于所面臨的實際問題，如一種成功的經(jīng)理卻緊張失業(yè)，一種相對健康的人卻緊張自己會得絕癥或很快死去。（2）持續(xù)時間過長。普通的焦慮往往隨著問題的解決或時間的推移而削弱或消失。而焦慮障礙患者在相稱長的一段時間內(nèi)，體驗著焦慮，數(shù)月甚至是數(shù)年。（3）本身無法控制。普通人的焦慮能夠通過本身的調(diào)節(jié)而有效緩和。焦慮障礙需要藥品或心理治療才干完全消除。焦慮障礙事實上是一大組疾病，重要涉及廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、恐怖性焦慮障礙等。（三）廣泛性焦慮障礙1.案例某女性，35歲，是一位家庭婦女，某次樓下晾曬的衣服被偷后，6個多月的時間里，她經(jīng)常感到莫名的不安，并且有一種預(yù)感，似乎有什么事情要發(fā)生，她不懂得會發(fā)生什么事情，隱隱約約感到一定是不好的事情，像不幸或災(zāi)難什么的。她很怕有什么不幸或災(zāi)難來臨到自己家。她已經(jīng)不能像以前那樣安心地做家務(wù)，而總是緊張：緊張強盜到家中；緊張自己會生病，緊張兒子在上學(xué)的路上被汽車碰到，也緊張丈夫發(fā)生意外。她幾乎整天都處在忐忑不安和提心吊膽之中，甚至電話鈴聲都會使她心驚肉跳。該病人所患的就是典型的廣泛性焦慮障礙。2.定義廣泛性焦慮障礙（GAD）：是最常見的焦慮障礙。指泛化而持續(xù)的焦慮，是一種對許多日常生活事件或想法持續(xù)擔(dān)憂和焦慮的綜合征。3.特點（1）泛化是針對于恐怖性焦慮障礙（有特定目的）而言的，廣泛性焦慮障礙沒有特定的目的，似乎對什么都很焦慮，有人把這種焦慮形象地稱為“漂浮性焦慮”或“無名焦慮”。（2）持續(xù)是針對驚恐障礙（持續(xù)時間短暫）而言的，廣泛性焦慮障礙的焦慮持續(xù)時間長，時輕時重，癥狀遷延。二、流行病學(xué)廣泛性焦慮障礙在精神科和心理科門診十分常見，患病率比較高。國外的有關(guān)資料表明，普通人群的年患病率是1.9%-5.1%，女性患者是男性患者的2倍，成年人終身患病率是4.1%-6.6%，其中44-55歲年紀(jì)組比例最高，困為GAD正好在該年紀(jì)組多發(fā)，以至于許多GAD的患者被當(dāng)作更年期綜合癥而接受治療。GAD在老年人中常見，其患病率可高達(dá)10.2%。三、病因及發(fā)病機制（一）病因1.遺傳因素本病遺傳度為40%-50%，一級親屬中本病的患病率為19.5%，而對照組一級親屬中的患病率僅為3.5%。2.早期經(jīng)歷早期的不利經(jīng)歷，涉及受虐或被無視對本病的發(fā)生有一定作用，特別對女性患者的影響較大。這可能是造成女性患者是男性患者兩倍的因素之一。3.人格因素可能起重要的作用，不少患者在病前對別人的批評和回絕過分敏感，膽怯發(fā)窘，對日常生活中可能的危險和失敗過分緊張。4.應(yīng)激事件該病常由應(yīng)激事件特別是與威脅和危險有關(guān)的應(yīng)激事件促發(fā)。應(yīng)激事件即使帶有危險的性質(zhì)，但并不是異乎尋常的、威脅性的、災(zāi)難性的事件，例如地震、洪水等。要與PTSD相鑒別，如案例中以家中衣物失竊為誘因，而應(yīng)激事件往往起到一種扳機的作用。隨著疾病的演進，患者焦慮的范疇會超出應(yīng)激事件本身，如案例中該患者不僅僅緊張家中被強盜盜竊，還緊張自己生病、緊張兒子和丈夫出意外等。（二）發(fā)病機制1.神經(jīng)生物學(xué)患者有自主神經(jīng)反映性異常、腎上腺能受體敏感性變化、生長激素分泌調(diào)節(jié)異常等。諸多研究表明，焦慮時交感神經(jīng)活動增強，去腎甲腎上腺素分泌增加，而某些能夠減少去腎甲腎上腺素活性的藥品，能夠不同程度上的減輕焦慮，如可樂汀。2.精神分析理論當(dāng)“自我”被興奮壓倒時便會產(chǎn)生焦慮：典型的分析理論是將人格分為自我、本我、超我三部分。本我是由一切與生俱來的本能沖動所構(gòu)成，而自我是現(xiàn)實化了的本能，按照外部現(xiàn)實的條件去駕馭本我，使其符合現(xiàn)實規(guī)定。超我是抱負(fù)自我，是從自我中發(fā)展出來、道德化了的自我。自我是在同時侍奉著三個嚴(yán)肅的主人，現(xiàn)實、本我和超我。外部世界引發(fā)的興奮造成現(xiàn)實性焦慮；本能引發(fā)的興奮造成神經(jīng)癥性焦慮；而超我引發(fā)的興奮造成道德性焦慮。諸多廣泛性焦慮障礙的患者在童年經(jīng)歷了分離和喪失，以至于自我發(fā)育不健全，因此很容易被壓倒，從而產(chǎn)生焦慮。3.認(rèn)知理論GAD是無效緊張和將注意力集中到環(huán)境中可能的威脅的成果。認(rèn)知理論是基于一種認(rèn)知模型而發(fā)展來的，認(rèn)為引發(fā)情緒的不是應(yīng)激事件本身，而是一種對事件的解讀。GAD的患者對于事件的解讀含有災(zāi)難化的特性。4.行為學(xué)派該病有自主神經(jīng)系統(tǒng)過分反映的遺傳素質(zhì)，通過對以前的刺激形成焦慮性條件反射而使焦慮反映泛化。四、臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)重要涉及下列四個方面的內(nèi)容：精神癥狀、軀體癥狀、運動性不安以及合并的其它體現(xiàn)。（一）精神癥狀1.焦慮13%的患者以焦慮為主訴?；颊呓?jīng)常處在心煩意亂、有禍?zhǔn)聛砼R的緊張和憂慮之中。即使這是一種以慢性焦慮為重要體現(xiàn)的疾病，但是以焦慮為主訴的病人僅占13%，這可能是與中國的傳統(tǒng)文化有關(guān)，在我們的文化里比較推崇含蓄和內(nèi)斂，不激勵情感的體現(xiàn)，以至于有些患者長久無視，或根本沒故意識到自己的病態(tài)情緒，或即使意識到也不會體現(xiàn)，不認(rèn)為是病。如門診病人經(jīng)常訴說：我心里很麻煩！我心里不得勁等。碰到這樣的病人，就要耐心的引導(dǎo)他說出內(nèi)心的感受，激勵他體現(xiàn)出來，有助于診療GAD。2.敏感性增高患者對外界刺激反映過分警惕，對小事易激惹、好發(fā)脾氣、埋怨，注意力不集中、自覺記憶力減退、睡眠障礙。（二）軀體癥狀以疼痛和疲勞較為突出。可累及全身各個系統(tǒng)。重要為交感神經(jīng)活動增強所致。具體體現(xiàn)：心慌、胸悶、氣急、頭暈、多汗、面部潮紅或蒼白、口干、吞咽梗阻感、胃部不適、惡心、腹痛、腹脹、腹瀉、尿頻、各處疼痛或性功效障礙。（三）運動性不安精神癥狀和軀體癥狀都是患者的主觀感覺，而運動性不安是作為旁觀者也能觀察到?；颊唧w現(xiàn)為搓手頓足、不停地來回走動、無目的的小動作、唇、舌或肢體震顫，甚至語音發(fā)顫、行走困難。有許多小朋友患者焦慮時喜歡咬指甲，像小時候吸吮媽媽的奶同樣，似乎這種退行性的動作能夠建立一種安全感來對抗焦慮。（四）合并其它體現(xiàn)GAD的患者經(jīng)常合并有其它疾病的體現(xiàn)，合并抑郁，焦慮和抑郁像一對難兄難弟，經(jīng)常一起出現(xiàn)。據(jù)調(diào)查有2/3的患者合并抑郁，并且以中老年人多見。特別警惕自殺的風(fēng)險；合并其它焦慮障礙。1/4的患者合并驚恐發(fā)作，有些伴有恐懼性焦慮障礙；合并強迫癥狀；合并物質(zhì)依賴，如酒精依賴；合并身體疾病，如消化性潰瘍、高血壓等，這些疾病屬于身心疾病，與交感神通過分興奮有關(guān)，與GAD可能互為因果。五、診療及鑒別診療（一）ICD-10ICD-10是國際疾病分類第十版，它規(guī)定在一次發(fā)作中患者必須在最少數(shù)周(普通為數(shù)月)內(nèi)的大多數(shù)時間，存在焦慮的原發(fā)癥狀，這些癥狀普通包含下列的要素：恐慌，為將來的不幸煩惱，感到忐忑不安，注意困難等。運動性緊張，體現(xiàn)為坐臥不安、緊張性頭痛、顫動、無法放松。植物神經(jīng)功效亢進，如頭重腳輕、出汗、心動過速或呼吸急促、上腹不適、頭暈、口干等。（二）CCMD-3CCMD—3是中國精神障礙分類與診療原則。它分為癥狀學(xué)原則，病程原則、排除原則。癥狀學(xué)原則是以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列兩項：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安。病程原則是符合癥狀原則最少有6個月的時間。排除原則，診療GAD之前，排除軀體疾病引發(fā)的焦慮，排除興奮藥品過量、藥品戒斷反映，排除其它的精神疾病伴發(fā)的焦慮。（三）DSM-ⅣDSM-Ⅳ是美國精神障礙分類與診療原則。1.最少持續(xù)在6個月以上的多數(shù)日子里，對于不少事件和活動（例如工作和學(xué)習(xí)），呈現(xiàn)過分的焦慮和緊張（憂慮的盼望）。2.患者發(fā)現(xiàn)焦慮難以控制。3.這種焦慮和緊張都伴有下列6項有關(guān)癥狀中符合最少3項以上（在6個月中，多數(shù)日子里最少有幾個癥狀，小朋友1項）：坐立不安或感到緊張；容易疲勞；思想難以集中或頭腦一下子變得空白；激惹；肌肉緊張；睡眠障礙（難以入睡或常醒轉(zhuǎn)，或輾轉(zhuǎn)不安地令人不滿意的睡眠）。4.這種焦慮和緊張不僅限于某種軸Ⅰ精神障礙上，如這種緊張或焦慮不在于患有驚恐發(fā)作（如驚恐障礙）。排除其它焦慮障礙或軀體形式障礙的焦慮。5.此障礙非由于某種物質(zhì)（例如藥品濫用）或由于普通軀體狀況例如甲亢所致的直接生理性效應(yīng)，也排除心境障礙、精神病性障礙或廣泛性發(fā)育障礙的可能。（四）鑒別診療1.抑郁障礙根據(jù)抑郁癥狀的嚴(yán)重性，癥狀出現(xiàn)的次序，絕望、自殺等癥狀有助鑒別。如患者的抑郁癥狀嚴(yán)重、抑郁情緒出現(xiàn)在焦慮情緒之前，并且伴有自殺意念、自殺行為，則需要高度懷疑是抑郁障礙，而不是GAD。2.其它焦慮障礙恐怖性焦慮障礙的焦慮對象是明確的，驚恐障礙的焦慮是呈發(fā)作性的。其它焦慮障礙的社會功效受損遠(yuǎn)不不大于本病。3.精神活性物質(zhì)戒斷明確的精神活性物質(zhì)濫用史，且對這些物質(zhì)的使用忽然中斷，恢復(fù)使用類似物質(zhì)則焦慮癥狀很快控制。4.軀體疾病如甲亢等，有關(guān)實驗室和臨床檢查能夠明確診療。六、治療（一）治療原則1.綜合治療：根據(jù)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，綜合藥品治療、心理治療及物理治療，有助改善患者預(yù)后。2.長久治療：該病是一種慢性化和易復(fù)發(fā)性疾病，應(yīng)當(dāng)長久治療，急性期的目的是緩和或消除焦慮癥狀，長久治療的目的是恢復(fù)患者社會功效和防止復(fù)發(fā)。3.個體化治療：全方面考慮患者的年紀(jì)特點、軀體狀況、既往藥品治療史、有無并發(fā)癥等進行個體化治療。如年紀(jì)偏小，軀體狀況較差，焦慮癥狀比較輕的患者，能夠以心理治療為主，或物理治療為主，輔以小劑量的藥品治療。如果患者癥狀比較重，可能需要規(guī)范、足量、足療程的藥品治療，再加上心理治療和物理治療的聯(lián)合應(yīng)用，才干達(dá)成抱負(fù)的療效。（二）治療辦法具體的治療辦法涉及：藥品治療、心理治療和物理治療三種。1.藥品治療（1）治療GAD的藥品治療GAD的藥品重要涉及含有抗焦慮作用的抗抑郁藥、抗焦慮藥以及其它藥品。①選擇性5-HT再攝取克制劑（SSRIs）：帕羅西汀，西酞普蘭，舍曲林，氟伏沙明，帕羅西汀是GAD研究當(dāng)中最早和最多的藥品。②5-HT和NE再攝取克制劑（SNRIs）：文拉法辛，度洛西汀。③5-HT受體拮抗和再攝取克制劑（SARIs）：曲唑酮。④三環(huán)類或雜環(huán)類藥品：多賽平、馬普替林，這類藥品毒副反映比較大，不建議作為一線藥品使用。⑤5-HT1A受體部分激動劑：丁螺環(huán)酮，坦度螺酮。⑥苯二氮?類藥品：地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮。其中SSRI以及SNR類藥品不良反映比較輕，被推薦為治療GAD的一線用藥。不推薦苯二氮?類藥品為一線藥的因素是：對GAD常共病的抑郁癥狀無效；容易出現(xiàn)過分鎮(zhèn)靜、記憶受損，容易造成交通事故；容易出現(xiàn)濫用和依賴，停藥后易出現(xiàn)戒斷反映。（2）藥品治療的原則①明確診療，及早治療。②抗抑郁藥從小劑量開始，根據(jù)狀況增至足量，和足夠長的療程（4-12周）。③完畢急性期治療后，應(yīng)當(dāng)在原劑量基礎(chǔ)上繼續(xù)治療6個月。④如服用4-12周后效果不明顯，可考慮換藥。如換藥無效可考慮兩種不同作用機制的藥品聯(lián)用。⑤苯二氮?類藥品起效快，早期應(yīng)用可改善睡眠及減少不耐受的狀況，但不建議使用超出2-4周。2.心理治療普通指導(dǎo)：有關(guān)疾病的健康宣傳教育。指導(dǎo)患者變化可能存在的不良生活方式。調(diào)節(jié)生活節(jié)奏，恰當(dāng)解決應(yīng)激事件。精神分析療法：通過專業(yè)化的技術(shù)協(xié)助患者認(rèn)識其潛意識的內(nèi)容，從而使患者能夠自我控制情感癥狀和異常行為，同時能更加好地解決某些應(yīng)激性境遇。認(rèn)知行為療法：認(rèn)知重建，協(xié)助患者糾正不合理認(rèn)知，如“必定有什么事情不對或會發(fā)生什么事情”。放松訓(xùn)練，深而緩慢的呼吸對身體有放松效應(yīng)，肌肉放松訓(xùn)練的療效可與抗焦慮藥品的療效類似。其它治療：瑜伽冥想、正念療法、芳香療法、音樂療法等。太極拳、氣功和瑜伽現(xiàn)有放松效應(yīng)，也有鍛煉身體的功效，很適合于廣泛性焦慮障礙患者。3.物理治療生物反饋治療：是一種借助于電子儀器，讓人們能夠懂得自己身體內(nèi)部正在發(fā)生的變化，患者通過訓(xùn)練后，對各項生理指標(biāo)進行有意識的“意念”控制，從而消除病理過程、恢復(fù)身心健康的新型治療辦法。通過生物反饋，患者能夠調(diào)節(jié)和