病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則

病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則 根據(jù)《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》規(guī)定，為加強(qiáng)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，經(jīng)研究決定對(duì)病案首頁開展質(zhì)量控制工作，特建立我院病案首頁質(zhì)控制度如下：一、我院各科各級(jí)醫(yī)生按照《中醫(yī)住院首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》及我院《病案首頁管理規(guī)定》要求完整填寫病案首頁及管理附頁。二、我院病案首頁填寫要求如下（未說明部分按照我院《病案首頁管理規(guī)定》執(zhí)行）： 1.患者基本信息填寫要求完整無誤主要包括病案號(hào)、患者姓名、身份證號(hào)碼、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話等。主要診斷的選擇規(guī)范、正確主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過程中，對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個(gè)疾病。出院轉(zhuǎn)歸填寫要求正確出院轉(zhuǎn)歸填寫錯(cuò)誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。手術(shù)操作名稱填寫完整包括手術(shù)編碼、手術(shù)及操作日期、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級(jí)、麻醉方式、麻醉醫(yī)師。損傷和中毒的外部原因不得漏填寫且填寫準(zhǔn)確不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡(jiǎn)單寫成藥物，而不詳細(xì)記錄藥物名稱。醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師制度三級(jí)醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各自親自簽名，其中主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師由該份病歷中完成查房的主治及副主任醫(yī)師簽名。7.主診醫(yī)師由診療組長(zhǎng)簽字，不由住院醫(yī)師簽名。8.其他醫(yī)療信息填寫完整：如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、臨床路徑、血型及輸血情況等項(xiàng)目。9.無內(nèi)容填寫的項(xiàng)目，應(yīng)劃上“—”，不得空白。三、我院病案首頁質(zhì)量控制實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。1.科室病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁及管理附頁質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)控，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)控，層層把關(guān)，落到實(shí)處，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)完整填寫病案首頁及管理附頁并自查，各病案質(zhì)控小組組長(zhǎng)審查并記錄做好質(zhì)控記錄，科主任督促全科病案首頁填寫，爭(zhēng)取把缺陷控制在科室內(nèi)。2.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁進(jìn)行院級(jí)質(zhì)控。3.病案室編碼員負(fù)責(zé)疾病編碼的質(zhì)控，對(duì)病案首頁存在缺陷時(shí)，負(fù)責(zé)與臨床醫(yī)生溝通，促進(jìn)首頁規(guī)范化填寫。4.病案室接收科室病歷者，嚴(yán)格審核病案首頁是否填寫完整，凡未填寫完整的病歷，病案室不予收取。5.質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織院級(jí)專家對(duì)各科病案首頁質(zhì)量進(jìn)行抽查，并將病案首頁質(zhì)控情況反饋給科室，以提高各科醫(yī)師完整病案首頁填寫質(zhì)量，使填寫的病案首頁能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)提供正確依據(jù)。

四、病案首頁質(zhì)量考核1.質(zhì)控辦、病案室負(fù)責(zé)每月向醫(yī)務(wù)科上報(bào)病案首頁質(zhì)控信息。2.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)我院病案首頁進(jìn)行考核。對(duì)病案首頁缺陷，每扣1分值扣10元。本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。質(zhì)控辦年月日附：住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則項(xiàng)目與分值必填項(xiàng)條件必填項(xiàng)分值基本信息（18.5分）個(gè)人信息

（15.5分）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是0.5組織機(jī)構(gòu)代碼是0.5醫(yī)療付費(fèi)方式是0.5住院次數(shù)是（多次出入院病案號(hào)唯一）0.5病案號(hào)是1姓名是1性別是1出生日期是1年齡是（≥1歲）0.5月齡是（＜1歲）國籍是0.5新生兒出生體重是（出生<28天）0.5新生兒入院體重是（出生<28天）出生地是0.5籍貫是0.5民族是0.5身份證件號(hào)碼是1職業(yè)類別代碼是0.5婚姻狀況代碼是0.5現(xiàn)住址是0.5電話號(hào)碼是1現(xiàn)住址郵編是0.5戶口地址是0.5戶口地址郵編是0.5工作單位及地址是0.5工作單位電話是0.5工作單位郵編是0.5聯(lián)系信息

（3分）

聯(lián)系人姓名是1與患者的關(guān)系代碼是0.5聯(lián)系人地址是0.5電話號(hào)碼是1診療信息（53分）住院情況

（9.5分）

入院途徑是1治療類別是1入院日期時(shí)間是1入院科別是1入院病房是1轉(zhuǎn)科科別是（有轉(zhuǎn)科）0.5出院日期時(shí)間是1出院科別是1出院病房是1實(shí)際住院天數(shù)是1門急診診斷

（4分）門急診中醫(yī)診斷名稱是1門急診中醫(yī)診斷編碼是1門急診西醫(yī)診斷名稱是1門急診西醫(yī)診斷編碼是1中醫(yī)診療

（7分）

實(shí)施臨床路徑是1使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是1.5中醫(yī)診療設(shè)備是1.5中醫(yī)診療技術(shù)是1.5辨證施護(hù)是1.5出院診斷

（14.5分）西醫(yī)診斷

（3分）疾病名稱是1疾病編碼是1入院病情是1中醫(yī)診斷

（9分）中醫(yī)主病名稱是2中醫(yī)主病編碼是2中醫(yī)主證名稱是2中醫(yī)主證編碼是2入院病情是1損傷中毒（1分）外部原因是（主要診斷為損傷或中毒）0.5疾病編碼0.5病理診斷（1.5分）病理診斷名稱是（送病理檢查）0.5病理診斷編碼0.5病理號(hào)0.5手術(shù)與操作（5分）主要手術(shù)操作

（5分）手術(shù)/操作代碼1⒈是（有手術(shù)操作）0.5手術(shù)/操作名稱1⒉有多條手術(shù)操作時(shí)正確選擇主要手術(shù)操作0.5手術(shù)/操作日期時(shí)間0.5手術(shù)級(jí)別0.5手術(shù)者簽名0.5Ⅰ助簽名是（手術(shù)操作有助手）0.5Ⅱ助簽名0.5手術(shù)切口愈合等級(jí)0.5麻醉方式是（手術(shù)操作有麻醉）0.5麻醉醫(yī)師簽名0.5診療信息（53分）其他（7分）藥物過敏

（1.5分）有無藥物過敏是1過敏藥物是（有藥物過敏）0.5尸檢（0.5分）死亡患者尸檢是（住院死亡）0.5血型輸血反應(yīng)

（1分）ABO血型代碼是（住院輸血）0.5RhD血型代碼0.5離院方式

（1.5分）離院方式是1擬接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱是（有明確接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)）0.5再住院計(jì)劃

（1.5分）出院31天內(nèi)再住院標(biāo)志是1出院31天內(nèi)再住院目的是（有再住院計(jì)劃）0.5顱腦損傷昏迷

（1分）入院前昏迷時(shí)間是（顱腦損傷昏迷）0.5入院后昏迷時(shí)間0.5簽名

（6分）科主任簽名是三級(jí)醫(yī)院可由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽1主任（副主任）醫(yī)師簽名是1主治醫(yī)師簽名是1住院醫(yī)師簽名是1責(zé)任護(hù)士簽名是1編碼員簽名是1 個(gè)人工作業(yè)務(wù)總結(jié)本人于2009年7月進(jìn)入新疆中正鑫磊地礦技術(shù)服務(wù)有限公司(前身為“西安中正礦業(yè)信息咨詢有限公司”)，主要從事測(cè)量技術(shù)工作，至今已有三年。在這寶貴的三年時(shí)間里，我邊工作、邊學(xué)習(xí)測(cè)繪相專業(yè)書籍，遇到不懂得問題積極的請(qǐng)教工程師們，在他們耐心的教授和指導(dǎo)下，我的專業(yè)知識(shí)水平得到了很到的提高，并在實(shí)地測(cè)量工作中加以運(yùn)用、總結(jié)，不斷的提高自己的專業(yè)技術(shù)水平。同時(shí)積極的參與技術(shù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加速自身知識(shí)的不斷更新和自身素質(zhì)的提高。努力使自己成為一名合格的測(cè)繪技術(shù)人員。在這三年中，在公司各領(lǐng)導(dǎo)及同事的幫助帶領(lǐng)下，按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范，努力做好本職工作，認(rèn)真完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項(xiàng)工作，在思想覺悟及工作能力方面有了很大的提高。

在思想上積極向上，能夠認(rèn)真貫徹黨的基本方針政策，積極學(xué)習(xí)政治理論，堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則，遵紀(jì)守法，愛崗敬業(yè)，具有強(qiáng)烈的責(zé)任感和事業(yè)心。積極主動(dòng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，工作態(tài)度端正，認(rèn)真負(fù)責(zé)，具有良好的思想政治素質(zhì)、思想品質(zhì)和職業(yè)道德。

在工作態(tài)度方面，勤奮敬業(yè)，熱愛本職工作，能夠正確認(rèn)真的對(duì)待每一項(xiàng)工作，能夠主動(dòng)尋找自己的不足并及時(shí)學(xué)習(xí)補(bǔ)充，始終保持嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度和一絲不茍的工作作風(fēng)。

在公司領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷以及同事們的支持和幫助下，我迅速的完成了職業(yè)角色的轉(zhuǎn)變。一、回顧這四年來的職業(yè)生涯，我主要做了以下工作：1、參與了新疆庫車縣新疆庫車縣胡同布拉克石灰?guī)r礦的野外測(cè)繪和放線工作、點(diǎn)之記的編寫工作、1:2000地形地質(zhì)圖修測(cè)、1:1000勘探剖面測(cè)量、測(cè)繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作，提交成果《新疆庫車縣胡同布拉克石灰?guī)r礦普查報(bào)告》已通過評(píng)審。2、參與了庫車縣城北水廠建設(shè)項(xiàng)目用地壓覆礦產(chǎn)資源評(píng)估項(xiàng)目的室內(nèi)地質(zhì)資料編寫工作，提交成果為《庫車縣城北水廠建設(shè)項(xiàng)目用地壓覆礦產(chǎn)資源評(píng)估報(bào)告》，現(xiàn)已通過評(píng)審。3、參與了《新疆庫車縣巴西克其克鹽礦普查》項(xiàng)目的野外地質(zhì)勘查工作，參與項(xiàng)目包括：1:2000地質(zhì)測(cè)圖、1:1000勘查線剖面測(cè)量、測(cè)繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作；最終提交的《新疆庫車縣康村鹽礦普查報(bào)告》已通過評(píng)審。4、參與了新疆哈密市南坡子泉金礦2009年度礦山儲(chǔ)量監(jiān)測(cè)工作，項(xiàng)目包括：野外地質(zhì)測(cè)量與室內(nèi)地質(zhì)資料的編寫，提交成果為《新疆哈密市南坡子泉金礦2009年度礦山儲(chǔ)量年報(bào)》，現(xiàn)已通過評(píng)審。6、參與了《新疆博樂市五臺(tái)石灰?guī)r礦9號(hào)礦區(qū)勘探》項(xiàng)目的野外地質(zhì)勘查工作，項(xiàng)目包括：1:2000地質(zhì)測(cè)圖、1:1000勘探剖面測(cè)量、測(cè)繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作，并繪制相應(yīng)圖件。7、參與了《新疆博樂市托特克斜花崗巖礦詳查報(bào)告》項(xiàng)目的野外地質(zhì)勘查工作，項(xiàng)目包括：1:2000地質(zhì)測(cè)圖、1:1000勘探剖面測(cè)量、測(cè)繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作，并繪制相應(yīng)圖件。通過以上的這些工作，我學(xué)習(xí)并具備了以下工作能力：

1、通過實(shí)習(xí)，對(duì)測(cè)繪這門學(xué)科的研究?jī)?nèi)容及實(shí)際意義有了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。加深對(duì)測(cè)量學(xué)基本理論的理解，能夠用有關(guān)理論指導(dǎo)作業(yè)實(shí)踐，做到理論與實(shí)踐相統(tǒng)一，提高分析問題、解決問題的能力，從而對(duì)測(cè)量學(xué)的基本內(nèi)容得到一次實(shí)際應(yīng)用，使所學(xué)知識(shí)進(jìn)一步鞏固、深化。2、熟悉了三、四等控制測(cè)量的作業(yè)程序及施測(cè)方法，并掌握了全站儀、靜態(tài)GPS、RTK等測(cè)量?jī)x器的工作原理和操作方法。3、掌握了GPS控制測(cè)量?jī)?nèi)業(yè)解算軟件（南方測(cè)繪Gps數(shù)據(jù)處理）以及內(nèi)業(yè)成圖軟件（南方cass）的操作應(yīng)用。能夠?qū)⑼鈽I(yè)測(cè)量的數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件進(jìn)行地形圖成圖和處理。4、在項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)的指導(dǎo)下熟悉了測(cè)量技術(shù)總結(jié)的編寫要求和方法，并參與了部分項(xiàng)目測(cè)量技術(shù)總結(jié)章節(jié)的編寫工作。5、在項(xiàng)目負(fù)責(zé)的領(lǐng)導(dǎo)下參與整個(gè)測(cè)量項(xiàng)目的組織運(yùn)作，對(duì)項(xiàng)目的實(shí)施過程有了深刻理解。通過在項(xiàng)目組的實(shí)習(xí)鍛煉了自己的組織協(xié)調(diào)能力，為以后的工作打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。二、工作中尚存在的問題

從事測(cè)繪工作以來，深深感受到工作的繁忙、責(zé)任的重