彭周全教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗

彭周全教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗

彭曉年是廣州中醫(yī)藥大學(xué)的教授、博士和博士，以及第一臨床醫(yī)學(xué)院的主任。主要研究方向是利用經(jīng)典方劑治療難治性疾病，尤其是糖尿病及其并發(fā)癥的臨床和實驗研究。臨床上善于運用經(jīng)方治療糖尿病及其合并癥、甲亢、心腦血管疾病及肝病、腎病等疑難病證,尤其擅長治療糖尿病腎病,臨床療效顯著。茲將其治療糖尿病腎病的臨床經(jīng)驗介紹如下。1糖尿病腎病為本虛標實之證彭老師總結(jié)自己的臨床經(jīng)驗,并結(jié)合多年《傷寒論》教學(xué)與研究成果,提出脾腎虧虛、水濕濁毒瘀是糖尿病腎病發(fā)生的根源。認為本病多因消渴病遷延日久或治不得法,加之先天稟賦不足、后天飲食不節(jié)等多種病因而致脾胃虛損,運化失司,水濕潴留,精微下泄,腎虛則封藏失職,不能化氣行水,則水濕內(nèi)停。若病情持續(xù)發(fā)展,脾腎俱衰,各失其司,久則陽衰濁毒瘀阻,內(nèi)生之濕濁痰瘀,膠結(jié)化毒,濕痰瘀毒,滯于腎絡(luò),腎絡(luò)阻滯,諸癥可見。元陰元陽受損,五臟六腑失其溫蘊、滋養(yǎng),臟腑失衡、氣機失暢,形成血瘀,血瘀則水液運行不暢,造成水濕濁毒等蓄積體內(nèi),最終導(dǎo)致虛、毒、瘀并存。故糖尿病腎病為本虛標實之證,本虛責(zé)之脾腎,以腎為根本,標實為濕濁瘀血之毒。待糖尿病腎病發(fā)展至腎功能衰竭尿毒癥期,已是陰損及陽、氣血陰陽俱損,水濕濁毒泛濫之時。因腎乃先天之本,主藏精氣而內(nèi)寓真陰真陽,為全身陽氣、陰液之根本。病程日久,陰液虧損,累及陽氣生化不足或無所依附而耗散,最終不惟陰傷,且陰損及陽。故多見神疲乏力、肢體浮腫、畏寒肢冷、小便不利、腰背冷痛、脈沉細等少陰陽虛證候。水之所制在脾,水之所主在腎,腎陽虛則不能化氣行水,睥陽虛則不能運化水濕,以致水濕內(nèi)停,水濕外溢肌膚則四肢浮腫,聚而不行則小便不利。陽虛則神失所養(yǎng),則“但欲寐”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者,精則養(yǎng)神?！毖碁殛?陽虛不能溫煦其位,故腰背冷痛。陽氣衰微,無力鼓動血行,則脈沉而細。此時真元腎陽虧虛,水液不能蒸化,儲留而為水腫,腎之固藏功能失調(diào),大量精微不能封藏而僅能下注,則發(fā)生大量蛋白尿。若陰不制陽,肝陽上旋則伴頭痛眩暈,血壓升高。此期相當(dāng)于糖尿病之腎病綜合征,大量蛋白尿、浮腫、低蛋白血癥,或血脂升高,或伴有高血壓,病情危重,預(yù)后不良,治療頗為棘手。2真武湯—加味真武湯治療糖尿病腎病的立論依據(jù)彭老師發(fā)現(xiàn),糖尿病腎病患者隨著病情的發(fā)展,往往陰損及陽,常見尿少、尿濁、腫滿、畏寒、倦怠乏力,甚至關(guān)格等,與《傷寒論》少陰病篇提綱“少陰之為病,脈微細,但欲寐”及原文316條“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便不利,或下利,或嘔者,真武湯主之”中所描述的癥狀以及真武湯證的病機大致相符,故選用真武湯加味治療本病。彭老師在臨床實踐中,反復(fù)錘煉,逐一篩選論證,在真武湯的基礎(chǔ)上研制成加味真武湯,以溫陽補腎、祛瘀解毒、活血利水之法治療本病。臨床發(fā)現(xiàn),本方用之得當(dāng),常能取得滿意療效,可較好地改善臨床癥狀,延緩病情發(fā)展、惡化,部分病例腎功能亦有明顯好轉(zhuǎn)。本方溫補脾腎之陽氣,化濁利水,適合糖尿病腎病脾腎陽氣衰敗,水濕內(nèi)聚之正虛邪實,虛實夾雜的主要病機。彭老師強調(diào),糖尿病腎病為本虛標實之證,本責(zé)之于脾腎,標則為痰水瘀毒,故在治療中,當(dāng)重視培補先天,并重視活血化瘀,利水消腫。臨床用藥應(yīng)謹守病機,辨證論治,因人而異,努力達到未病先防、已病防變,治病求本,為糖尿病腎病患者解除病痛。3立法中藥養(yǎng)結(jié)合方加味真武湯由熟附子、茯苓、白術(shù)、澤瀉、生姜、白芍、豬苓、玉米須等藥組成。方中附子辛熱,補水中之火,溫腎中之陽,使水有所主;白術(shù)燥濕健脾,使水有所制;生姜宣散,佐附子之助陽,是于主水中有散水之意;茯苓淡滲,佐白術(shù)健脾,于制水中有利水之用;芍藥既可斂陰和營,又可制附子剛烈之性。因本病病程較長,腎陽虛衰,氣化乏權(quán),水液潴留而泛溢肌膚;水為陰邪,易傷陽氣,故在溫腎助陽的基礎(chǔ)上,加用利水消腫之品,效果更佳,如豬苓、澤瀉等。糖尿病腎病之血瘀乃久治不愈、久病入絡(luò)的病變,正如《血證論》云“凡物有根逢時必發(fā)……瘀血即其根也”。瘀血不去,血流瘀滯,則腎失血養(yǎng)。活血化瘀,促使血脈通暢,以加強利水消腫之功?？杉拥⒁曰钛铕?大黃通腑泄?jié)?活血化瘀,清熱解毒。如此補腎去邪相兼,化瘀行水并用,兩者相得益彰,以獲邪去正安之效。諸藥合用,共奏溫腎扶陽、活血行水之功?，F(xiàn)代藥理研究表明,溫陽益氣藥如熟附子有興奮中樞神經(jīng)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、促進免疫功能的作用,可提高機體的抗應(yīng)激能力;丹參、芍藥能擴張血管,改善微循環(huán);茯苓、澤瀉、丹參、玉米須俱可降血糖。實踐證明,適當(dāng)使用祛瘀藥物如丹參、大黃可蕩滌影響腎功能的病理產(chǎn)物,延緩腎功能惡化的進程,糾正自由基代謝紊亂,減少尿蛋白,提高療效。孫偉等研究發(fā)現(xiàn),大黃具有多方面的藥理作用,能抑制腎單位高代謝,防止細胞外基質(zhì)的堆積并促進其降解,延緩腎小球硬化的發(fā)生,對降低糖尿病腎病蛋白尿有效,特別是早期應(yīng)用、長期維持效果更加明顯,虛證、實證皆可應(yīng)用。藥理研究證實,真武湯能夠提高心肌收縮力,增加尿量,降低肌酐、尿素氮,調(diào)整實驗大鼠的滲透壓調(diào)定點,減少ADH的分泌,促進Na+、K+的排泄,明顯改善腎陽虛大鼠的腎功能,改善腎小球濾過膜的通透性,促使代謝產(chǎn)物肌酐、尿素氮的排出,減少血漿清蛋白的大量丟失,對機體特異和非特異性免疫功能有增強作用。4健脾溫腎,行氣活血利水女,69歲,2005年10月17日初診。2型糖尿病10年,3年前發(fā)展為糖尿病腎病。長期服用降糖藥物,血糖控制不理想。后改為胰島素治療,血糖時有增高,近半年來,反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫。就診時癥見:神疲乏力,面色萎黃,體型偏胖,口干欲飲,飲水不多,怕冷,手足麻木,腰酸軟,雙下肢浮腫,納呆寐安,小便尚調(diào),大便秘結(jié)。舌質(zhì)黯淡,邊有瘀斑、齒印,苔白膩,脈沉細澀。實驗室檢查:空腹血糖10.8mmol/L,餐后2h血糖12.41mmol/L,糖化血紅蛋白8.0%,24h尿蛋白定量2.1g,血尿素氮8.8mmol/L,血肌酐289μmol/L。中醫(yī)診為消渴病腎病,證屬脾腎兩虛,水邪泛濫,夾濕夾瘀。治宜健脾溫腎,行氣活血利水。處方:熟附子6g(先煎),白術(shù)20g,茯苓15g,干姜6g,赤芍15g,豬苓15g,丹參15g,枳殼15g,黨參20g,玉米須20g,田七片10g(先煎),淮山藥20g,沙參15g,炙甘草6g,4劑水煎服。二診雙下肢浮腫明顯減退,口干及手足麻木減輕。上方去沙參、淮山藥,加柴胡10g,山茱萸12g,附子增至8g,7劑水煎服。三診,就診時見水腫基本消退,諸癥均減。加大熟附子用量為10g,服藥7劑后見水腫消退,納增,精神轉(zhuǎn)振,諸癥不顯。續(xù)以四君子湯合四逆散加菟絲子15g,山