中風(fēng)病急性期中醫(yī)診療方案精

中風(fēng)?。X梗死）急性期中醫(yī)診療方案一、診療（一）疾病診療：1.中醫(yī)診療原則：參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診療與療效評(píng)定原則》（試行.1995年）進(jìn)行診療。重要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年紀(jì)多在40歲以上。含有2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先找癥狀、年紀(jì)即可確診：不含有上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查成果亦可確診。2.西醫(yī)診療原則：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制訂的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》。（1）急性起?。?）局灶性神經(jīng)功效缺損，少數(shù)為全方面神經(jīng)功效缺損（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶（二）疾病分期1.急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2.恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。3.后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月后來(lái)。（三）病類診療1.中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無(wú)意識(shí)障礙者。2.中臟腑：中風(fēng)病故意識(shí)障礙者。（四）證侯診療1.中臟腑（1）痰蒙清竅證：意識(shí)障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。（2）痰熱內(nèi)閉證：意識(shí)障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。（3）元?dú)鈹∶撟C：昏憒不知，目合口開(kāi)，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。2.中經(jīng)絡(luò)（1）風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。（2）痰瘀阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而粘，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。（3）痰熱腑實(shí)證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。（4）陰虛風(fēng)動(dòng)證：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。（5）氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。二、治療方案（一）辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥中風(fēng)?。X梗死）急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒神開(kāi)竅、化痰通腑、平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)為重要治法。1.中臟腑（1）痰蒙清竅證：治法：燥濕化痰、醒神開(kāi)竅推薦方藥：滌痰湯加減，制半夏、制南星、陳皮、枳實(shí)、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成藥：口服復(fù)方鮮竹瀝液等（2）痰熱內(nèi)閉證治法：清熱化痰、醒神開(kāi)竅推薦方藥：①羚羊角湯加減。羚羊角粉（沖）、生石決明（先煎）、夏枯草、菊花、龜板（先煎）、生地、丹皮、白芍、天竺黃、膽南星等。②羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。羚羊角粉（沖）、生地、鉤藤（后下）、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陳皮、梔子等。中成藥：灌服或鼻飼安宮牛黃丸、牛黃清心丸。（3）元?dú)鈹∶撟C治法：益氣回陽(yáng)固脫推薦方藥：急予參附湯加減屢屢服用，方藥為人參（另煎兌服）、附子（先煎半小時(shí)）等。2.中經(jīng)絡(luò)（1）風(fēng)火上擾證治法：清熱平肝，潛陽(yáng)熄風(fēng)。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤（后下）、生石決明（先煎）、川牛膝、黃芩、梔子、夏枯草、夜交藤、葛根等。（2）風(fēng)痰阻絡(luò)證治法：化痰熄風(fēng)通絡(luò)。推薦方藥：=1\*GB3①化痰通絡(luò)方加減。半夏、白術(shù)、天麻、丹參、香附、酒大黃、膽南星等。=2\*GB3②半夏白術(shù)天麻湯和桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎等。中成藥：痛心絡(luò)膠囊、腦心通膠囊等。（3）痰熱腑實(shí)證治法：化痰通腑推薦方藥：=1\*GB3①星蔞承氣湯加減。生大黃（后下）、芒硝（沖服）、膽南星、瓜蔞等。=2\*GB3②大承氣湯加減。大黃（后下）、芒硝（沖服）、枳實(shí)、厚樸等。中成藥：牛黃清心丸等（4）陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：滋陰熄風(fēng)推薦方藥：=1\*GB3①育陰通絡(luò)湯加減。生地黃，山萸肉，鉤藤（后下），天麻，丹參，白芍等。=2\*GB3②鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、代赭石（先煎）、龜板（先煎）、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等。中成藥：知柏地黃丸等（5）氣虛血瘀證治法：益氣活血推薦方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。生黃芪，全當(dāng)歸，桃仁，紅花，赤芍，川芎，地龍等。中成藥：芪龍膠囊、腦安膠囊、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊。3.常見(jiàn)變證的治療中風(fēng)急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時(shí)救治。（1）呃逆：如呃聲短促不持續(xù)，神昏煩躁，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細(xì)數(shù)者，可用人參粳米湯加減，西洋參6g，粳米30g，以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆；如呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語(yǔ)，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減，生大黃后下15g，芒硝分沖9g，厚樸9g，枳實(shí)9g，沉香粉分沖1.5g以通腑泄熱，和胃降逆；如煩熱癥狀減輕，但仍呃聲屢屢，可予平逆止呃湯（經(jīng)驗(yàn)方）治療，炒刀豆9g，青皮6g，枳殼9g，旋覆花9g，制半夏6g，枇杷葉9g，萊菔子9g，鮮姜3g以和胃理氣降逆，兼有氣虛者，可加生曬參6g。（2）嘔血：出現(xiàn)嘔血，神識(shí)迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質(zhì)紅苔薄黃，或少苔、無(wú)苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減，水牛角30g，生地30g，赤芍9g，丹皮9g以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，還可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。如出現(xiàn)高熱不退，可予以紫雪散以清熱涼血。（二）靜脈滴注中藥注射液1.中臟腑（1）痰蒙清竅證：選用醒腦靜注射液靜脈滴注；（2）痰熱內(nèi)閉證：選用醒腦靜注射液靜脈滴注；（3）元?dú)鈹∶撟C：選用生脈注射液等含有扶正作用的中藥注射液靜脈滴注。2.中經(jīng)絡(luò)（1）可選用品有活血化瘀作用的重要注射液靜脈滴注。如丹參注射液、燈盞細(xì)辛注射液、疏血通注射液、血塞通注射液、血栓通注射液等。（2）辯證屬于熱證者，選用品有活血清熱作用苦碟子注射液、醒腦靜注射液等靜脈滴注。（三）針灸治療1.針灸時(shí)機(jī)：針灸在病情平穩(wěn)后即可進(jìn)行。2.治療原則：按照經(jīng)絡(luò)理論，可根據(jù)不同分期、不同證侯選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療辦法涉及體針、電針、腹針、浮針、足針、敷貼等。3.針灸辦法：=1\*GB3①中經(jīng)絡(luò)取穴：尺澤、內(nèi)關(guān)、三陰交、神門(mén)、風(fēng)府、委中。痰多加豐??；血壓高加內(nèi)庭、太沖；語(yǔ)言蹇澀加金津、玉液放血；口歪流涎配頰車透地倉(cāng)、下關(guān)透迎香；上肢取肩髃、曲池、外關(guān)、合谷；下肢加環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、昆侖。=2\*GB3②中臟腑閉證：十二井穴、太沖、豐隆、水溝。脫證：關(guān)元、氣海大艾炷灸，神闕隔鹽灸。（2）耳針療法：取皮質(zhì)下、腦、心、肝、腎、神門(mén)及癱瘓對(duì)應(yīng)部位。（3）頭針療法：治偏側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙取對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)：下肢癱：對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)上1/5，對(duì)側(cè)足運(yùn)區(qū)；上肢癱：對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)中2/5；頭面部癱瘓、流涎、口舌歪斜、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，取對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/5；偏身感覺(jué)障礙：取對(duì)側(cè)感覺(jué)區(qū)；下肢感覺(jué)障礙：對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)上1/5，對(duì)側(cè)足感區(qū)；上肢感覺(jué)障礙：對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)中2/5；頭面部感覺(jué)障礙、感覺(jué)性失語(yǔ)，對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/5。（4）腹針療法：選用：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、滑肉門(mén)、外陵、上風(fēng)濕點(diǎn)、下風(fēng)濕點(diǎn)。頭痛頭暈者，加陰都、商曲；語(yǔ)言不利者，加中脘上；面癱者，加陰都、商曲；肩痛者，加商曲，滑肉門(mén)、三角；手功效障礙者，加上風(fēng)濕上點(diǎn)、上風(fēng)濕外點(diǎn)；下肢無(wú)力者，加大巨、氣旁；足內(nèi)翻者，加下風(fēng)濕內(nèi)點(diǎn)、氣旁；踝關(guān)節(jié)不利者，加下風(fēng)濕下點(diǎn)、大巨；上半身功效障礙較重者，加滑肉門(mén)；下半身功效障礙較重者，加大橫；病程較久者，加氣穴。4.治療設(shè)備：高能生物離子治療、中頻脈沖電治療儀、神經(jīng)康復(fù)診療儀、腦功效康復(fù)儀等。（四）推拿治療以揉、捏法按摩癱瘓的肢體，以增進(jìn)血液循環(huán)，防止和減輕肌肉攣縮。按摩痙攣性肢體手法要輕，以減少神經(jīng)肌肉興奮性，使痙攣的肌肉放松。弛緩性癱瘓按摩手法應(yīng)適宜加重，以刺激神經(jīng)活動(dòng)興奮性。每次按摩30分鐘，每日1次。（五）熏洗治療氣血循環(huán)治療（1）化瘀蠲痹湯（伸筋草30g、淫羊藿30g、透骨草30g、補(bǔ)骨脂30g、防風(fēng)30g、土元20g、威靈仙20g、艾葉10g、花椒10g），水煎熏洗患側(cè)，每次30分鐘，10天一療程。治療原則：益腎壯腰，活絡(luò)止痛，治療中風(fēng)造成的偏癱、肢體麻木怕冷、屈伸不利，能增進(jìn)機(jī)體功效恢復(fù)。（2）活血湯（紅花10g、艾葉10g、當(dāng)歸10g、五加皮10g、肉桂10g、懷牛膝10g、花椒10g、防風(fēng)10g、川芎10g、透骨草20g），水煎熏洗患側(cè)，每次30分鐘，10天一療程。治療原則：活血化瘀、通絡(luò)止痛，治療中風(fēng)造成的肢體麻木活動(dòng)不靈、頭暈、頭痛，腰腿疼痛等。（六）中藥外敷療法根據(jù)患者體現(xiàn)出的癥狀辯證選藥，將藥品貼敷于患側(cè)穴位，有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、化瘀通絡(luò)、扶正祛邪等作用?？捎糜谥委熤酗L(fēng)病引發(fā)的偏癱、肢體麻木、頭痛、頭暈、耳鳴、肢體振顫等癥。每次貼敷24小時(shí)，10天為一療程。（七）中藥蠟療辯證選藥，通過(guò)中藥石蠟外敷患側(cè)，避免組織中血液及淋巴液滲出、減輕水腫，達(dá)成恢復(fù)肢體功效的目的，可用于治療中風(fēng)造成的肢體功效障礙、麻木怕冷、屈伸不利，口眼歪斜等。每次40分鐘，10天為一療程。（八）康復(fù)中風(fēng)病患者若無(wú)意識(shí)障礙，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進(jìn)展，則在發(fā)病后48小時(shí)即可開(kāi)始進(jìn)行早期康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練。急性期患者應(yīng)保持對(duì)的的體位，進(jìn)行床上肢體功效鍛煉。（1）床上的對(duì)的體位仰臥位：頭部由枕頭予以足夠的支撐，肩胛下、盆骨下墊高2-3厘米，保持癱瘓肢體于功效位，上肢各關(guān)節(jié)取伸展位，下肢各關(guān)節(jié)取屈曲位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)外下置一枕頭，避免髖關(guān)節(jié)外旋?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)取中間位，避免足下垂。

健側(cè)臥位：頭部由枕頭予以足夠的支撐，健側(cè)肢體在下方，胸前放置一枕頭，支撐患側(cè)上肢保持肩關(guān)節(jié)前伸90°的各關(guān)節(jié)伸展位?；紓?cè)下肢用枕頭支撐，保持髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)位于中間位。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。患側(cè)臥位：頭于舒適的體位，軀干稍后仰，患側(cè)肢體在下方，腰背部放枕頭支撐以確?；紓?cè)肩胛前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲呈90°，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后。健側(cè)上肢可放在身體上或背面的枕頭上。患側(cè)下肢可置于屈髖、屈膝和背屈、外翻踝的肢位。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲呈90°，踝關(guān)節(jié)呈跖屈位。

（2）床上肢體功效鍛煉：早期進(jìn)行，以防發(fā)生廢用性肌萎縮。=1\*GB3①癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：早期進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，操作由護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行，有目的、有計(jì)劃地活動(dòng)癱瘓肢體的肌肉，避免關(guān)節(jié)肌肉廢用性萎縮。普通先活動(dòng)大關(guān)節(jié)，后活動(dòng)小關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)的幅度從小到大，由健側(cè)到患側(cè)，涉及關(guān)節(jié)各個(gè)方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次30min。協(xié)助患者做患肢肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋，膝關(guān)節(jié)屈伸，髖關(guān)節(jié)伸展及內(nèi)旋，注意動(dòng)作強(qiáng)度，切忌粗暴，同時(shí)教患者將自己的健腿置于患腿之下，沿小腿往下滑至踝處，用健肢帶動(dòng)患肢上下活動(dòng)。

=2\*GB3②翻身、按摩：經(jīng)常翻身變動(dòng)體位，每2小時(shí)變動(dòng)1次，在變動(dòng)體位后，應(yīng)及時(shí)將患者的肢體置于功效位上。給患側(cè)上下輕柔而有節(jié)律的按摩使其放松，按摩胸大肌，以減輕其痙攣性收縮以免妨礙肩活動(dòng)。

=3\*GB3③在床上活動(dòng)癱瘓肢體：訓(xùn)練患者在床上翻身，激勵(lì)其鍛煉患肢，如把手挪到胸前，用手擦臉，重復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)。用健身球練手指的屈伸關(guān)節(jié)，恢復(fù)手指的肌力、靈活度、協(xié)調(diào)性。重復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)及活動(dòng)足趾關(guān)節(jié)，逐步達(dá)成能上抬癱瘓肢體等。

（九）內(nèi)科基礎(chǔ)治療均采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制訂的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》。重要涉及：呼吸功效維持與并發(fā)癥的防止和治療、血糖血壓的調(diào)節(jié)、顱內(nèi)高壓和腦水腫的治療，合并感染及發(fā)熱的解決原則與辦法等。（十）護(hù)理（1）親密觀察生命體征，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，如有異常，及早解決，防止病情進(jìn)一步進(jìn)展。（2）臥床休息，頭部放平，床頭不易抬高，并予以吸氧。（3）飲食：神志清晰無(wú)吞咽障礙者，應(yīng)予以營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的半流質(zhì)或軟食，注意觀察有無(wú)嘔吐、嗆咳等，避免窒息。神志不清不能進(jìn)食者，應(yīng)在發(fā)病48～72h后插胃管，給鼻飼，每天注入足夠水分和富于營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)飲食，如牛奶、果汁、菜湯等。（3）口腔護(hù)理：可用鑷子夾棉球蘸生理鹽水為患者擦洗口腔及唇部，防止口腔內(nèi)細(xì)菌感染。對(duì)于有假牙的患者，睡前及飯后應(yīng)將假牙取下，并將假牙刷洗干凈。（4）呼吸道護(hù)理：定時(shí)翻身拍背，能咳嗽者，激勵(lì)患者咳嗽，方便于分泌物排出，保持呼吸道暢通?；杳曰颊邞?yīng)將頭偏向一側(cè)，衣扣松解，及時(shí)吸出嘔吐物及咽部分泌物，避免呼吸道感染。（5）皮膚護(hù)理：協(xié)助病人定時(shí)翻身，普通兩小時(shí)一次，使用有彈性、充氣的墊子，特別要保護(hù)骶部、髖部、肩、胛部等骨性突起部位的皮膚。對(duì)昏迷患者經(jīng)常按摩受壓部位，及時(shí)清潔更新污濕的被褥及衣服，保持床鋪平整、干燥、清潔，使患者舒適，避免褥瘡發(fā)生。（6）維持肢體功效位，即肩關(guān)節(jié)屈曲、外展，肘關(guān)節(jié)伸展，腕略背伸，手指伸展或微屈；下肢稍屈膝、屈髖，踝關(guān)節(jié)置中立位；病人仰臥時(shí)患側(cè)踝關(guān)節(jié)用夾板固定于90°屈曲位，可有效避免足下垂及馬蹄足畸形。同時(shí)加強(qiáng)患側(cè)肢體的感覺(jué)刺激，激勵(lì)患者健側(cè)肢體進(jìn)行輕微的自主活動(dòng)。三、療效評(píng)價(jià)（一）療效鑒定原則1.中醫(yī)證侯學(xué)評(píng)價(jià)：通過(guò)《中風(fēng)病辨證診