【醫(yī)學(xué)】自然分娩課件

自然分娩助產(chǎn)操作流程【醫(yī)學(xué)】自然分娩

自然分娩的定義與基本原則定義：一個自發(fā)的，沒有技術(shù)干預(yù)的分娩，嬰兒以頂先露的位置，在妊娠37-42周之間出生，母親和嬰兒在出生以后處于良好狀態(tài)。大部分身體健康、無并發(fā)癥、無不良產(chǎn)史的婦女，都可以自然分娩出健康的新生兒。

【醫(yī)學(xué)】自然分娩自然分娩與產(chǎn)科分娩。1、初產(chǎn)婦。24歲，39周下腹痛伴見紅半天入院。孕前定期產(chǎn)檢無殊。入院時腹痛不規(guī)則，給予相應(yīng)的輔助檢查，當(dāng)日腹痛漸頻，但仍不規(guī)則，一夜隨眠不佳。第二天查房宮口未開，給予一次NST檢查，結(jié)果為無反應(yīng)。于上午10點給予人工破膜，宮頸評分5分，宮口未開，容受50%宮頸軟，中位，羊水清。11點給予杜冷丁?！踞t(yī)學(xué)】自然分娩

12；30宮口開大1.5cm。12:45自解小便困難，給予導(dǎo)尿一次。14時宮口開大2cm,15;30宮口開大3cm進(jìn)入產(chǎn)房，16;30宮口開大4cm。17:30宮口4cm頭0位。宮縮強度不足。給予催產(chǎn)素加強宮縮?！踞t(yī)學(xué)】自然分娩

18:30宮口5cm。羊水清。19:15分宮口7cm，宮頸水腫，給予阿托品0,5宮頸注射。19:25宮口開全，頭正2.19:35左右胎心下降100左右，持續(xù)1分鐘。14;44加腹壓娩一活女嬰。2920g評分5分。10分人工破膜。催產(chǎn)素。杜冷丁。導(dǎo)尿。宮頸用藥。平臥位，側(cè)切。--------------------加腹壓。

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順產(chǎn)嗎，你想這樣順產(chǎn)嗎【醫(yī)學(xué)】自然分娩自然分娩東莞模式形成與實踐（1）睡???過早的入院－－－基于社區(qū)，臨產(chǎn)評估制度化（門診，急診，產(chǎn)科入院前評估區(qū)域）???機械教條，沒有思索、缺乏支持的產(chǎn)程管理順轉(zhuǎn)剖指征不明；（新版產(chǎn)程圖應(yīng)用）（２）忍痛：充足飲食、沐浴、衛(wèi)生間（提倡非藥物鎮(zhèn)痛原則，支持性護理）（３）重點：慢臨盆（推薦俯臥位）；等待娩肩原則；等待晚斷臍；盡快制度化常規(guī)化?。ǎ矗┰缃佑|早吸吮：產(chǎn)后２小時吸吮，３天內(nèi)純母乳率【醫(yī)學(xué)】自然分娩自然分娩少干涉原則：持續(xù)的胎監(jiān)、過多的陰檢、人工破膜、縮宮素、輸液、吸氧、麻醉、會陰側(cè)切、過早的娩胎盤、常規(guī)的手探宮腔、常規(guī)檢查宮頸過早的牽拉胎肩（沒有等待的娩肩）堅決禁止加腹壓！法律責(zé)任，非醫(yī)療事故【醫(yī)學(xué)】自然分娩主要內(nèi)容俯臥分娩等待晚斷臍----早產(chǎn)兒，足月兒，剖宮產(chǎn)，窒息兒自然分娩產(chǎn)程管理---睡，忍痛，慢臨盆,少干涉多觀察【醫(yī)學(xué)】自然分娩問題一：臨產(chǎn)---一個最多的誤診沒有客觀指標(biāo)進(jìn)行性的宮頸擴張：擴張到多少？？可以停止（不是延長?。踞t(yī)學(xué)】自然分娩自然分娩產(chǎn)程管理

（１）耐心等待自然的宮縮發(fā)動，認(rèn)真的區(qū)分臨產(chǎn)前期與臨產(chǎn)，潛伏期的觀察原則（不積極處理）（２）新版的產(chǎn)程圖【醫(yī)學(xué)】自然分娩自然分娩的核心內(nèi)容睡忍痛慢臨盆【醫(yī)學(xué)】自然分娩來自祖國醫(yī)學(xué)的支持以“睡，忍痛，慢臨盆”六字為臨產(chǎn)要言初覺腹痛，先須自家拿穩(wěn)主意。要曉得此是人生必然之理，極容易之事，不必驚慌，但看痛一陣不了又痛，一連五七陣，漸痛漸緊，此是要生，方可與人說知，以便伺候。若痛得慢，則是試痛，只管安眠穩(wěn)食，不可亂動。此處最要著意留心，乃是第一關(guān)頭，不可忽略。若認(rèn)作正生,胡亂臨盆,則錯到底矣。此時第一要忍痛為主。不問是試痛、是正產(chǎn)，忍住痛，照常吃飯睡覺，疼得極熟，自然易生。且試痛與正生，亦要疼久，看其緊慢，方辨得清《達(dá)生篇》，初刊于1715年，清。亟齋居士撰。【醫(yī)學(xué)】自然分娩WHO潛伏期管理：低危正常產(chǎn)婦----睡，忍痛，多觀察少干涉Thediagnosis"prolongedlatentphase"isusuallybettersubstitutedby"falselabour",becauseactuallylabourhasnotyetstarted.Sometimesthedistinctionbetween"startoflabour"and"falselabour"canonlybemadeafterashortperiodofobservation.第一產(chǎn)程的潛伏期延長最好用“假臨產(chǎn)”來替代，因為產(chǎn)程可能還沒有真正開始。假臨產(chǎn)和臨產(chǎn)的區(qū)別，唯一的區(qū)分方法，是經(jīng)過一段時間的觀察。

CareinNormalBirth:apracticalguideReportofaTechnicalWorkingGroupWHO/FRH/MSM/96.24【醫(yī)學(xué)】自然分娩問題二：活躍期的起點3---5？【醫(yī)學(xué)】自然分娩活躍期起點:一個轉(zhuǎn)折,不是一個固定點凌蘿達(dá)教授建議根據(jù)宮頸擴張曲線與水平線構(gòu)成的角度來判斷，即兩條線成14度角為潛伏期，而活躍期角度為60度，在兩線相交處為活躍期開始。換句話說，宮頸活躍曲線急轉(zhuǎn)直上出現(xiàn)在哪里，那里就是活躍期的起點?？梢娀钴S期應(yīng)當(dāng)是一個回顧性的或者至少是時段性的概念，要觀察一段時間后，或回顧分析時，從產(chǎn)程開始明顯加速（曲線轉(zhuǎn)折點）處判斷，而不是一個機械的點。 凌蘿達(dá)，顧美禮.重慶出版社。1994，第一版，【醫(yī)學(xué)】自然分娩活躍期停滯嗎？10CM9CM8CM7CM6CM5CM4CM3CM2CM1CM8(21.62)312466421【醫(yī)學(xué)】自然分娩WHO的新版產(chǎn)程圖-----4cm開始畫【醫(yī)學(xué)】自然分娩活躍期延長定義：

4小時2CM？1小時1CM？英國國家指南：活躍期宮頸開大4㎝后，宮頸擴張速度在4小時內(nèi)擴張小于2㎝，認(rèn)為可能存在活躍期延長。強調(diào)指出，應(yīng)結(jié)合宮縮、胎兒情況、胎兒下降與內(nèi)旋轉(zhuǎn)情況綜合判斷。（NICEclinicalguideline55DevelopedbytheNationalCollaboratingCentreforWomen’sandChildren’sHealth）美國國家助產(chǎn)服務(wù)指南中，對活躍期延長的診斷是：活躍期每小時陰道檢查1次評估宮口開大，如果連續(xù)2小時內(nèi)宮頸擴張速度小于1CM，診斷為活躍期延長。

(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ThePracticeBulletin,2003a[R];Frigoletto,1995[A];Lopez-Zeno,1992[A];Zhang,2002[C]).【醫(yī)學(xué)】自然分娩【醫(yī)學(xué)】自然分娩新版產(chǎn)程圖解釋4CM或更大宮口進(jìn)入活躍期4小時后陰道檢查評估宮口（中間時間有評估母親和胎兒，動態(tài)，除非必要不作陰檢）如果4小時內(nèi)宮口大小于2CM，懷疑活躍期進(jìn)展遲緩（排除異常，體位改變，飲食支持）6小時內(nèi)宮口沒有開全----警戒線，警戒線后4小時---行動線（人工破膜，如果宮縮乏力，縮宮素（４ＣＭ到開全１０小時）【醫(yī)學(xué)】自然分娩問題三：secondstageoflaborPassive被動期（潛伏期）-------from10cm,topushing(spontineouspushing)Active主動期（活躍期）:frompushingtobabyborn（宮口開全≠產(chǎn)婦就要用力）

【醫(yī)學(xué)】自然分娩第二產(chǎn)程延長===主動期的延長Adiagnosisofdelayintheactivesecondstageshouldbemadewhenithaslasted2hoursandwomenshouldbereferredtoahealthcareprofessionaltrainedtoundertakeanoperativevaginalbirthifbirthisnotimminent(recommendation1.7.2).【醫(yī)學(xué)】自然分娩第二產(chǎn)程主動期延長處理：

評估，人工破膜Innulliparouswomen,ifafter1hourofactivesecondstageprogressisinadequate,delayissuspected.Followingvaginalexamination,amniotomyshouldbeofferedifthemembranesareintact.第二產(chǎn)程,主動期超過1小時,人工破膜?！踞t(yī)學(xué)】自然分娩產(chǎn)婦自主的用力原則，晚點用力（無論遲早，切不可輕易臨盆用力，切不聽穩(wěn)婆說“孩子頭已在此”，以致臨盆早了，誤盡大事。此乃天地自然之理，若到其時，小兒自會鉆出，何須著急。因恐小兒力薄，其轉(zhuǎn)身時用力已盡，及到產(chǎn)門，不能得出，或亦有之，宜稍用力一陣助之，則脫然而下。蓋此時瓜熟蒂落,氣血兩分,一時俱開,水到渠成,不假勉強。）3小時：自娩---還是產(chǎn)鉗【醫(yī)學(xué)】自然分娩助產(chǎn)學(xué)：睡，忍痛，慢臨盆#強調(diào)臨產(chǎn)前期與臨產(chǎn)的評估（院前評估制度，低危產(chǎn)婦活躍期入院）#活躍期：4CM起點，并結(jié)合實際母子情況綜合判斷，2CM/4H#第二產(chǎn)程：被動期（超過1小時沒開始用力，評估）主動期（2小時延長）【醫(yī)學(xué)】自然分娩主要內(nèi)容俯臥分娩等待晚斷臍----早產(chǎn)兒，足月兒，剖宮產(chǎn)，窒息兒自然分娩產(chǎn)程管理---睡，忍痛，慢臨盆,少干涉多觀察【醫(yī)學(xué)】自然分娩復(fù)習(xí):體位與仰臥位低血壓綜合癥當(dāng)孕婦側(cè)臥時,子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓力減少,心搏出量及全身循環(huán)狀況、胎盤和子宮組織的灌注得到改善。心搏出量、子宮、腎臟的血運最高可增加30-50%【醫(yī)學(xué)】自然分娩體位與分娩正反饋：增強宮縮分娩的正反饋反射：宮頸受壓擴張力越大，縮宮素分泌越多【醫(yī)學(xué)】自然分娩非平臥位分娩:推薦俯臥俯臥位時，骨盆出口徑線增加更寬大的出口,骶骨活動度好預(yù)防胎兒窒息預(yù)防肩難產(chǎn)(HELPEER)：特別強調(diào)(MichelC.A.,et.MRObstetricPelvimetry:EffectofBirthingPositiononPelvicBonyDimensions.AmericanRoentgenRaySociety,2002;179:1063-1067)

【醫(yī)學(xué)】自然分娩俯臥位減少會陰損傷控制胎頭緩慢娩出:向上托起胎頭,二指小陰唇內(nèi)扶住先露,向上(肛門方向)托起更容易的接產(chǎn),會陰體松馳很少前尿道水腫與陰唇損傷、很少會陰水腫和陰道裂傷，痔瘡癥狀減輕（改善盆腔循環(huán)）【醫(yī)學(xué)】自然分娩俯臥位分娩機轉(zhuǎn)---慢慢出頭，自然出肩（稍控制出肩）【醫(yī)學(xué)】自然分娩自然分娩的核心內(nèi)容1自然的發(fā)動臨產(chǎn)(臨產(chǎn)前期+潛伏期---活躍期-睡2產(chǎn)程中連續(xù)性支持性護理。產(chǎn)婦自由活動待產(chǎn)，倡導(dǎo)非藥物的鎮(zhèn)痛方法【醫(yī)學(xué)】自然分娩自然分娩的核心內(nèi)容3非平臥位分娩：側(cè)臥，俯臥。產(chǎn)婦自主用力（慢臨盆）4等待娩肩：自然娩肩原則5晚斷臍帶：臍帶搏動消失，胎盤娩出后6早接觸，早吸允。7廢除常規(guī)的干預(yù)措施如常規(guī)人工破膜。靜脈輸液，縮宮素、持續(xù)的胎心監(jiān)護。會陰側(cè)切?！踞t(yī)學(xué)】自然分娩

產(chǎn)程中自由體位，胎頭下降有些慢，出頭后，等了一次宮縮肩沒有娩出，面色還好。等第二次宮縮娩肩，肩在出口橫徑，胸部擠壓明顯，兩側(cè)手臂伸直，不敢抓胎體，怕傷到上肢，輕輕托后頸向一邊旋轉(zhuǎn)，順利娩出，頭到肩有3分鐘。娩出后心率好，肌張力差，輕摩背部，刺激足部，30秒建立正常呼吸，膚色紅，放在母親胸部，很安靜，但不哭。急的主任吹氧，寶寶有咳嗽但就不哭，也許這是正常狀態(tài)吧，但我們總希望哭聲響亮，20分鐘做了強刺激，使勁拍了幾下，寶寶開始哭，持續(xù)10幾分鐘，報起來哄了好久才止住。媽媽恢復(fù)很快，會陰小擦傷，感覺可以走回去，出產(chǎn)房前去衛(wèi)生間自己排尿。這是順產(chǎn)最好狀態(tài)吧，順產(chǎn)100分，有人可能認(rèn)為是肩難產(chǎn)，是嗎？母子平安就是順產(chǎn)。

自然分娩

【醫(yī)學(xué)】自然分娩睡---自然發(fā)動與人為的引產(chǎn)增加了使用藥物鎮(zhèn)痛，硬膜外麻醉的機會增加胎兒心率模式不正常增加儀器助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)增加新生兒搶救機會增加新生兒入住率【醫(yī)學(xué)】自然分娩睡-----臨產(chǎn)診斷的爭議規(guī)律性的自然發(fā)動的宮縮，至少2次15分鐘；并且至少伴有下列癥狀中的兩個表現(xiàn)1宮頸完全成熟展平2宮口開大3cm或更大3其他宮頸的改變（如位置，軟硬度等）4自發(fā)的胎膜破裂?！踞t(yī)學(xué)】自然分娩睡-----臨產(chǎn)診斷的爭議只有確定已經(jīng)臨產(chǎn)的產(chǎn)婦，才應(yīng)當(dāng)入院觀察。不明確是否臨產(chǎn)的產(chǎn)婦，可以在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行短期的觀察。觀察期間的孕婦，在離醫(yī)院前要經(jīng)過再次的評估，包括胎心。宮口開大等情況。若錯把假痛當(dāng)作正生，再錯到底矣?！踞t(yī)學(xué)】自然分娩慢臨產(chǎn)的意思就是不要著急用力。胎兒在腹中會自動轉(zhuǎn)身用力，這時母親用力不僅幫不上忙，用力太早反而會幫倒忙。所以母親一定等孩子逼到產(chǎn)門，母親腰腹重墜異常、目中金花爆濺時，方可用力。

【醫(yī)學(xué)】自然分娩活躍期延長；4小時2cm1小時1.2cm.4小時不進(jìn)展第八版婦產(chǎn)科學(xué);4cm活躍期。開大6cm前少干涉，4小時不進(jìn)展為停滯----為產(chǎn)程松綁母子平安的分娩---是正常分娩，這個時間的集合組成產(chǎn)程的參考范圍（一個時間段而不是一個點，不是一個平均值）【醫(yī)學(xué)】自然分娩產(chǎn)程管理原則的爭議-多睡少干涉睡到活躍期----3cm,4cm.5cm.6cm有進(jìn)展；宮口開大，胎頭下降（即使宮口未開）變形而非產(chǎn)瘤。第二產(chǎn)程的睡；宮口開全后。胎頭沒有撥露?；杌栌?活躍期的減緩期，或第二產(chǎn)程的被動期，允許產(chǎn)婦多睡一會）第二產(chǎn)程被動期不嚴(yán)格限制產(chǎn)婦自主的用力方式?！踞t(yī)學(xué)】自然分娩忍痛—自由體位待產(chǎn)產(chǎn)痛是生理性的，不同于病理性的疼痛產(chǎn)婦本能的體位改變是自然分娩最重要的步伐產(chǎn)婦感到舒適的體位是最好的體位沒有一種體位是最好的忍痛在不同的體位評估胎心【醫(yī)學(xué)】自然分娩慢臨盆---自由體位分娩直立體位，手膝俯臥位，站立（前傾臥位）；產(chǎn)婦腰疼減輕坐位；會陰容易水腫蹲位；難以支持，會陰裂傷較多側(cè)臥位；省力、容易控制胎頭。會陰放松產(chǎn)婦的自主的用力(不指導(dǎo)用力，產(chǎn)婦按自我意愿的用力）【醫(yī)學(xué)】自然分娩慢臨盆---產(chǎn)婦自主向下用力平臥用力的害處增加會陰側(cè)切，會陰撕裂傷，儀器助產(chǎn)機會干擾胎頭下降及回轉(zhuǎn)產(chǎn)婦身心疲倦阿氏評分會下降【醫(yī)學(xué)】自然分娩俯臥位的優(yōu)勢較大的骨盆空間對枕后位有較好的糾正作用胎心不穩(wěn)時的矯正（避免了仰臥位低血壓）較平臥位有較少的會陰側(cè)切和損傷預(yù)防和處理肩難產(chǎn)第八版婦產(chǎn)科：強調(diào)了可以用俯臥位處理肩難產(chǎn)【醫(yī)學(xué)】自然分娩懷疑肩難產(chǎn)（頭大，下降慢。肩未下降四肢著床位（預(yù)防性應(yīng)用俯臥分娩，平臥位出頭后一次宮縮肩未娩出，建議首先俯臥位）禁止加腹壓！增加新生兒的產(chǎn)傷恥骨上加壓：慎重【醫(yī)學(xué)】自然分娩等待娩肩等待一次宮縮，等待胎肩自然娩出胎兒娩出后，肩要內(nèi)旋轉(zhuǎn)，這需要時間【醫(yī)學(xué)】自然分娩頭---肩的時間60秒是肩難產(chǎn)？621例完整記錄胎頭到胎肩娩出時間最短5s,最長480S平均值53.64加或減13.78s其中小于60s的500例60s-120s97例120s-240s20例【醫(yī)學(xué)】自然分娩大于240s例大于300s3例【醫(yī)學(xué)】自然分娩側(cè)向加壓導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷頭側(cè)向時牽引增加危險動作過快更容易產(chǎn)生損傷【醫(yī)學(xué)】自然分娩3、等待晚斷臍一個被忘記的事實：我們的祖先是怎么分娩的？（不會斷臍的?。踞t(yī)學(xué)】自然分娩晚斷臍：適合于全部新生兒早產(chǎn)兒足月兒剖宮產(chǎn)窒息兒搶救?。ǔ猓禾ケP早剝）【醫(yī)學(xué)】自然分娩等待晚斷臍足月兒：增加膽紅素但不增加病疸早產(chǎn)兒：提高生存率陰道產(chǎn)：降低出血量宮產(chǎn)：是否增加出血還沒有定論?？傊涸缫环昼娛菦]有益處的兩個時間點：搏動停止，胎盤娩出【醫(yī)學(xué)】自然分娩在窒息復(fù)蘇中晚斷臍的爭議至少晚斷臍一分鐘（清理呼吸道，正壓給氧，再評估）。一分鐘后如果新生兒恢復(fù)情況良好，不再需要氣管插管，心臟按壓。臍v給藥，繼續(xù)晚斷臍?！踞t(yī)學(xué)】自然分娩（四）窒息搶救中晚斷臍的意義在搶救復(fù)蘇時保留臍帶循環(huán)，可能獲得5分鐘或更長時間的血液供應(yīng)，一個預(yù)防腦癱的有效途徑！【醫(yī)學(xué)】自然分娩早接觸，早吸允第一時間：臍帶搏動消失后，放于母親腹部不斷臍繼續(xù)等待胎盤娩出繼續(xù)早接觸，視情況開始早吸吮早吸吮完成后，新生兒查體。稱體重與愛嬰?yún)^(qū)護理人員交接，連續(xù)母乳喂養(yǎng)的支持?！踞t(yī)學(xué)】自然分娩臍帶護理原則建議留4-5cm等待臍根部搏動消失后，或胎盤娩出后。保持干燥，不再需要消毒和包扎。教會媽媽和家屬，洗澡后或尿濕后擦干臍窩【醫(yī)學(xué)】自然分娩保護會陰的技術(shù)控制胎頭，不管在什么體位輕輕的扶持胎頭用柔遠(yuǎn)的手掌（不是手指，不要擠壓揉捏胎頭配合產(chǎn)婦（與產(chǎn)婦良好的主動的配合。不要讓產(chǎn)婦配合你）不要人為擴張宮頸，陰道。會陰（一次也不要。轉(zhuǎn)一圈就水腫明顯）【醫(yī)學(xué)】自然分娩保護會陰的技術(shù)蹲位，坐位容易會陰水腫，俯臥和側(cè)臥有利于血液循環(huán)自然的娩肩而不是牽拉娩肩，讓宮縮推動肩娩出手托枕后骨與脊柱方向一致慢慢托出胎體。手不要環(huán)繞抓握胎體----肢體損傷，肝脾損傷【醫(yī)學(xué)】自然分娩懷疑有肩難產(chǎn)時（頭大，肩未下降）四肢著床位（建議首選----）禁止加腹壓！---增加新生兒產(chǎn)傷！恥骨上加壓：慎重?。ㄓ捎薪?jīng)驗的上級醫(yī)師進(jìn)行，向側(cè)方旋轉(zhuǎn)加壓（不是向下拚命擠，使胎肩旋轉(zhuǎn)入盆）【醫(yī)學(xué)】自然分娩俯臥位分娩接產(chǎn)視頻等待娩肩原則：等待至少1次自然宮縮，自然娩肩---所有陰道分娩，包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)（不要一下子拉出來！著冠后取鉗，自然娩肩）、即使胎心不好，太急的牽拉也無效（如果超過２－３分鐘仍然沒有宮縮，加強產(chǎn)婦支持，喝白開水也會刺激宮縮，刺激乳頭有效，不可壓腹壓！）動態(tài)評估胎兒情況：頭娩出后，肩未娩出時，有的寶已經(jīng)在呼吸了！【醫(yī)學(xué)】自然分娩難產(chǎn)窒息皆人患堅決拒絕任何人任何時候任何方法加腹壓娩出胎兒。平臥分娩+指導(dǎo)下的用力+過早牽引娩肩+加腹壓+縮宮素+早斷臍=窒息腦癱睡+自由體位分娩+自主用力+等待娩肩+晚斷臍=自然分娩胎心基線：110-160次/分，胎兒窘迫，羊水無分度，診斷有區(qū)別。P119羊水胎糞污染，羊水中胎糞污染不再是胎兒窘迫的征象，如果胎心監(jiān)護正常，不需要進(jìn)行特殊的處理【醫(yī)學(xué)】自然分娩新生兒窒息率中國《兒科學(xué)》教材：5%～10%2005年全國新生兒流行病調(diào)查：4.8%（最高11%）外國