高危前列腺癌新輔助治療的不良反應(yīng)及護(hù)理措施

第十一講高危前列腺癌新輔助治療的不良反應(yīng)及護(hù)理措施福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院王小雅前列腺癌是男性最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，2021年前列腺癌的發(fā)病率(14.1%)僅次于肺癌(14.3%),位居男性惡性腫瘤第2位，死亡率位居第5(6.8%)。隨著人口老齡化的加劇、生活飲食習(xí)慣的改變，中國(guó)前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，死亡率也由2004年的1.83/105上升至2018年的3.41/105。盡管前列腺特異性抗原(PSA)在前列腺癌篩查中的引入和推廣極大地增加了患者被診斷為低危前列腺癌的比例，但仍有部分初診時(shí)即為局部進(jìn)展期或晚期前列腺癌。前列腺癌的危險(xiǎn)分類目前尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，較為常用的分類標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)血清PSA水平、活檢Gleason評(píng)分和腫瘤臨床分期將患者分為3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)類別。其中高危前列腺癌的定義為：PSA水平＞20ng/ml,或Gleason評(píng)分三8分，或臨床分期2cT2c。對(duì)于此類患者，根治性手術(shù)治療往往預(yù)后欠佳，30%?40%的患者會(huì)出現(xiàn)PSA復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，高危和局部進(jìn)展期前列腺癌已成為威脅患者生命的主要原因。目前已有大量研究證明根治性前列腺切除是治愈中、低危前列腺癌最有效的方法之一，但對(duì)于高危前列腺癌患者的最佳主要包括心肌梗死、心律失常、缺血性心臟病、心力衰竭及腦卒中等，已成為前列腺癌患者的第2位死因。接受新輔助治療期間，建議調(diào)節(jié)飲食、鍛煉控制體重和體質(zhì)指數(shù)，戒煙。高血壓患者積極控制血壓，使用低劑量阿司匹林等綜合防治措施。對(duì)于患有基礎(chǔ)心血管疾病的患者，須慎用阿比特龍。4、健康宣教對(duì)患者及其家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單的健康知識(shí)教育，針對(duì)前列腺癌的發(fā)生原因、治療方法、治療效果以及治療可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行教育，使患者正確認(rèn)識(shí)前列腺癌，從而提高患者的治療依從性與配合性。指導(dǎo)患者要保證充足的睡眠時(shí)間，避免過度疲勞。平時(shí)可進(jìn)行適量的體育鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體代謝，改善體質(zhì)。宜選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較低的活動(dòng)方式，如慢走、打太極等。在飲食方面，要做到飲食多樣、營(yíng)養(yǎng)豐富，平時(shí)要多攝入新鮮蔬果，飲食清淡,適當(dāng)增加含鈣食物的攝入，忌食高脂肪類食物及辛辣刺激食物,戒煙酒。5、延續(xù)護(hù)理新輔助治療是長(zhǎng)期持續(xù)性治療，加強(qiáng)病人出院后延續(xù)護(hù)理對(duì)病情的恢復(fù)具有重要意義。健全前列腺癌患者的隨訪制度，評(píng)估患者的治療依從性及自我護(hù)理效果，及時(shí)解決問題，指導(dǎo)定期復(fù)查，從而提高患者對(duì)治療的依從性。隨著各種技術(shù)的飛速發(fā)展，高危前列腺癌的治療已從傳統(tǒng)的放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐允中g(shù)為重要組成部分的局部治療結(jié)合新輔助治療或術(shù)后輔助治療的全身多模式聯(lián)合治療,以期待降低復(fù)發(fā)率并延長(zhǎng)生存期。綜合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合治療是未來治療的趨勢(shì)。然而最佳的治療策略一定不僅僅是生存期的延長(zhǎng)，而需根據(jù)患者對(duì)生活質(zhì)量的需求進(jìn)行個(gè)體化制定。同時(shí)在精確醫(yī)學(xué)時(shí)代，靶向藥物和免疫藥物等新型療法將越來越重要，需要更多的前瞻性研究提高可靠的依據(jù)。附單項(xiàng)選擇題1、高危前列腺癌的定義為：（）PSA水平＞20ng/mlGleason評(píng)分28分C.臨床分期2cT2cI）.滿足以上任一條2、新輔助治療不包括：（）A.新輔助內(nèi)分泌治療（Neoadjuvanthormonaltherapy,NHT）B.新輔助化療（Neoadjuvantchemotherapy,NCT）C.新型新輔助治療。D.根治性前列腺癌切除術(shù)3、新輔助內(nèi)分泌治療常見藥物不包括：（）A.阿司匹林B.戈舍瑞林C.地加瑞克D.比卡魯胺4、多西他賽最常見的不良反應(yīng)是：（）A.胃腸道反應(yīng)B.中性粒細(xì)胞減少C.乏力D.過敏反應(yīng)5、前列腺癌新輔助內(nèi)分泌治療用藥期間需要注意：（）A.不能任意間斷性用藥或者停藥B.不需要詢問過敏史C.不需要準(zhǔn)備搶救物品D.如果患者無法耐受可以隨時(shí)停藥6、去勢(shì)綜合征大都發(fā)生在去勢(shì)治療后（）年內(nèi)。12347、乳房腫脹和硬結(jié)一般會(huì)在（）個(gè)月內(nèi)自動(dòng)消失。236128、為了預(yù)防過敏反應(yīng)，輸注多西他賽前可以預(yù)防性使用（）oA.雌激素B.糖皮質(zhì)激素C.雄激素D.性激素9、新輔助治療主要適用于（）oA.低危前列腺癌B.中危前列腺癌C.高危前列腺癌D.以上均可10、心（腦）血管不良反應(yīng)已成為前列腺癌患者的第（）位死因。12C.3D.4治療策略尚未達(dá)成共識(shí)。為了更好地治療高危局限性和局部進(jìn)展期前列腺癌患者，在根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療前行新輔助治療在臨床已被推廣應(yīng)用。大量臨床試驗(yàn)證明新輔助治療可以減少手術(shù)切緣陽性率、降低病理分期、減小腫瘤體積、降低血清PSA水平和減少淋巴結(jié)陽性率等。目前，新輔助治療主要包括新輔助內(nèi)分泌治療（Neoadjuvanthormonaltherapy,NHT）、新輔助化療（Neoadjuvantchemotherapy,NCT）新輔助放療（pre-operativeradiotherapy）及其聯(lián)合應(yīng)用以及一些新型新輔助治療。前列腺癌新輔助治療方案多，NHT、NCT相關(guān)毒副反應(yīng)差異性較大，絕大多數(shù)前列腺癌患者為高齡人群，且可能合并各種基礎(chǔ)疾病，這就使得安全有效地采取新輔助方案治療的同時(shí)保證患者生活質(zhì)量顯得尤為重要。一、新輔助內(nèi)分泌治療（NHT）新輔助內(nèi)分泌治療是指在根治性前列腺切除術(shù)前行雄激素剝奪治療（ADT）,包括促黃體激素釋放激素LHRH激動(dòng)劑（戈舍瑞林、曲普瑞林和亮丙瑞林）及拮抗劑（地加瑞克）、抗雄激素藥物（比卡魯胺、氟他胺）。相比單純根治性前列腺切除術(shù)，NHT可降低術(shù)后pT3分級(jí)和手術(shù)切緣陽性率及淋巴結(jié)侵犯發(fā)生率等，為局部進(jìn)展期前列腺癌患者創(chuàng)造根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。常用具體方案：推薦行3?6個(gè)月治療療程的新輔助治療方案；藥物去勢(shì)包括LHRH-a（促黃體生成素釋放激素類似物）、GnRH拮抗劑，聯(lián)合或不聯(lián)合抗雄激素藥物。二、新輔助化療（NCT）近年來，新輔助化療被廣泛接受并用于治療局部或高危實(shí)體惡性腫瘤患者，如乳腺癌、膀胱癌等，能達(dá)到病理緩解及延長(zhǎng)生存。高危前列腺癌僅行手術(shù)治療的患者的預(yù)后較中低危前列腺癌患者的預(yù)后差，其中許多患者根治性前列腺切除術(shù)后進(jìn)展主要是由于遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移。多西他賽是一種作用于M期的細(xì)胞周期特異性紫杉烷類化療藥物，已被證實(shí)對(duì)高危前列腺癌患者是有效的，可以使PSA降低和局部降期。常用具體方案：通常建議4~6個(gè)周期NCT,多西他賽75mg/m2的化療方案為標(biāo)準(zhǔn)用藥方案。三、新輔助放療術(shù)前放療理論上可以減少活體腫瘤細(xì)胞的數(shù)量，這使得手術(shù)達(dá)到無瘤的概率增加，降低局部復(fù)發(fā)的可能性。但是由于擔(dān)心過度治療、放療技術(shù)的不確定性，以及實(shí)體腫瘤首選治療方式的固有傳統(tǒng)，導(dǎo)致相關(guān)研究的質(zhì)量與數(shù)量無法與其他新輔助研究相比，使用率較低。四、新型新輔助內(nèi)分泌治療（NNHT）近年來，隨著阿比特龍、恩雜魯胺等具有更強(qiáng)抗雄激素作用的新型內(nèi)分泌藥物的研發(fā)，新型新輔助內(nèi)分泌治療（neoadjuvantnovelhormonaltherapy,NNHT）已被證實(shí)在新輔助治療中能明顯改善前列腺癌患者的預(yù)后。常用具體方案：藥物去勢(shì)聯(lián)合新型內(nèi)分泌治療藥物如阿比特龍1000mg.1次/d或恩雜魯胺160mg,1次/d等新型內(nèi)分泌治療藥。五、輔助聯(lián)合治療由于前列腺癌是一種具有高度異質(zhì)性的腫瘤，單純采用內(nèi)分泌治療難以對(duì)全部腫瘤細(xì)胞起作用。在此基礎(chǔ)上，新輔助治療方法的聯(lián)合應(yīng)用被證實(shí)較單一方法更能達(dá)到預(yù)期的治療效果。其中新輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療(neoadjuvantchemohormonaltherapy,NCHT)占據(jù)主導(dǎo)。六、不良反應(yīng)接受內(nèi)分泌治療的患者，由于雄激素水平顯著降低，導(dǎo)致一系列類似更年期的并發(fā)癥，包括潮熱、性欲減退、勃起功能障礙、男性乳房發(fā)育以及骨的礦物質(zhì)丟失。潮熱、勃起障礙和性欲減退是最常見的不良反應(yīng)。值得注意的是，血中睪酮水平降低可以引起胰島素抵抗、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病和代謝綜合征等，這些并發(fā)癥已經(jīng)成為前列腺癌患者非腫瘤特異性死亡的主要原因。但是新輔助治療由于療程較短，此類風(fēng)險(xiǎn)通常較低，但也要引起重視。以多西他賽為主的前列腺癌新輔助化療具有一定的毒副反應(yīng)，但絕大多數(shù)是可預(yù)防、可逆轉(zhuǎn)和可處理的。最常見的不良反應(yīng)是中性粒細(xì)胞減少，其他不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、乏力、過敏反應(yīng)等。因此，在化療期間需充分準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備，及時(shí)識(shí)別各種不良反應(yīng)發(fā)生并積極有效處理，進(jìn)行藥物化療前的常規(guī)預(yù)處理也同樣重要。NHT聯(lián)用新型內(nèi)分泌藥物如阿比特龍，會(huì)引起高血壓、低鉀血癥和體液潴留等不良反應(yīng)。皮疹是阿帕他胺常見的不良反應(yīng)之一，大多發(fā)生在開始服用阿帕他胺的4個(gè)月內(nèi)。大多數(shù)患者在減少劑量或中斷服藥或使用抗組胺藥、局部或全身性皮質(zhì)類固醇后皮疹在1個(gè)月內(nèi)消退。阿帕他胺還可能會(huì)導(dǎo)致心血管、呼吸系統(tǒng)等不良反應(yīng)。七、護(hù)理措施前列腺癌患者整體生存期較長(zhǎng)，長(zhǎng)期治療給患者帶來了更大的生存獲益，但其產(chǎn)生的副作用嚴(yán)重困擾病人的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量,有針對(duì)性地開展充分的患者教育及全程管理極為重要。1、心理護(hù)理由于前列腺癌患者年齡較大、身體機(jī)能衰退、心理承受能力較差，容易產(chǎn)生消極情緒。與患者建立良好溝通關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理問題，消除患者由于長(zhǎng)期治療產(chǎn)生的消極、焦慮等負(fù)面情緒，并樹立患者治療信心，提高其治療積極性。耐心解答患者疑問，有效疏導(dǎo)不良情緒，鼓勵(lì)患者宣泄負(fù)性情緒，充分釋放壓力，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)。動(dòng)員患者家屬及朋友多陪伴、多關(guān)懷患者，以消除其內(nèi)心的孤獨(dú)感，為其提供強(qiáng)大的情感支持，以滿足患者的社交需求，從而讓患者能夠積極、樂觀地面對(duì)疾病。2、用藥護(hù)理需要跟病人強(qiáng)調(diào)前列腺癌新輔助內(nèi)分泌治療是需要嚴(yán)格按照醫(yī)生醫(yī)囑，長(zhǎng)期、規(guī)律地用藥，不能任意間斷性用藥或者停藥。進(jìn)行內(nèi)分泌藥物注射前應(yīng)與患者充分溝通，使其了解注射可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，消除對(duì)治療的緊張和恐懼。首次接受注射的患者，詳細(xì)詢問過敏史，按照過敏反應(yīng)搶救預(yù)案和流程充分準(zhǔn)備搶救器材和藥品。嚴(yán)格按照不同類型和劑型藥物說明書上的操作流程完成藥物的配置和注射過程。指導(dǎo)患者選擇合適的注射體位，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，注射后不可對(duì)注射部位進(jìn)行按摩或熱敷等處理，減少局部出血等情況出現(xiàn)。注射藥物有可能發(fā)生注射反應(yīng)，包括注射區(qū)域疼痛、紅腫、紅斑及硬結(jié)形成，極個(gè)別患者也有可能發(fā)生急性變態(tài)反應(yīng)，注射前需要做好搶救準(zhǔn)備?；熎陂g定期巡視，觀察患者生命體征并詳細(xì)詢問患者有無胸悶、心悸、呼吸困難及皮膚瘙癢等不適?；熀?4h內(nèi)每1-2h觀察患者反應(yīng)情況。減少探視，告知患者注意保暖，預(yù)防感冒，保持口腔及肛周皮膚清潔。每周復(fù)查血常規(guī)，定期監(jiān)測(cè)肝、腎功能及PSA的變化，每半年復(fù)查全身骨掃描。若使用阿比特龍作為NNHT聯(lián)合用藥的一部分，理論上在治療期間應(yīng)避免或慎用CYP3A4誘導(dǎo)劑（如苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、苯巴比妥等）和CYP3A4抑制劑（如酮康哇、伊曲康嘎、尼群地平、諾氟沙星、泰利霉素）等藥物。3、不良反應(yīng)護(hù)理1潮熱潮熱是內(nèi)分泌治療常見的副作用，患者臉色潮紅，渾身燥熱,常伴有全身出汗、心悸、頭暈等反應(yīng)，絕大多數(shù)患者無需藥物治療，不需要緊張。用藥期間不要食用過熱和刺激性食物,避免飲酒及喝濃茶、熱咖啡等，進(jìn)食不宜過飽。潮熱消退后及時(shí)擦干汗液，更換或添加衣服，防止受涼。3.2去勢(shì)綜合征主要表現(xiàn)為性欲減退、勃起功能障礙、智商下降、肌力降低、易疲勞、生理活動(dòng)及整體活動(dòng)能力下降等。這些癥狀大都發(fā)生在去勢(shì)治療后1年內(nèi)。應(yīng)告知患者這是藥物抑制體內(nèi)雄激素分泌引起的，并講明抑制雄激素在治療中的重要意義。用藥期間，應(yīng)鼓勵(lì)他們多參加有益身心健康的活動(dòng)，自覺加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì)，保持樂觀向上的豁達(dá)心態(tài)。3骨質(zhì)疏松或骨折用藥期間，囑患者每3個(gè)月做1次骨密度檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨密度下降情況。為增加骨密度，叮囑患者在治療期間多食用奶制品、豆制品、海鮮等富含鈣、蛋白質(zhì)的食物，多補(bǔ)充骨礦物質(zhì)，避免骨折;必要時(shí)可補(bǔ)充一定量的鈣劑。盡量增加戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間，多進(jìn)行慢跑、散步等有氧運(yùn)動(dòng)，但要盡量避免因劇烈運(yùn)動(dòng)引起碰撞、跌倒導(dǎo)致骨折。3.4出血諾雷得注射時(shí)不需要抽回血，注射針頭很粗，皮下穿行距離長(zhǎng)約3cm,致使注射后皮下出血發(fā)生率比一般皮下注射要高。在注射前應(yīng)告知患者出血的可能性，避免患者出現(xiàn)緊張、恐慌情緒。穿刺時(shí)避開皮膚表面的血管，注射完畢后立即用食指指腹將干棉球以進(jìn)針點(diǎn)為著力點(diǎn)，沿進(jìn)針方向按壓，防止藥栓擠出，力度以皮膚下陷1cm為準(zhǔn)（力度過大會(huì)造成穿刺點(diǎn)周圍毛細(xì)血管損傷破裂引起皮下瘀血），按壓3-5分鐘后局部無滲血貼無菌敷貼即可，長(zhǎng)期口服抗凝藥等凝血功能異常的患者適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。另外，對(duì)于皮下脂肪較薄者減小進(jìn)針角度，以免誤入肌肉、腹膜引起出血。注射當(dāng)日不可沐浴，保持穿刺點(diǎn)干燥。3.5乳房腫脹和硬結(jié)諾雷得針劑是一種抗雄激素的藥物，導(dǎo)致睪酮產(chǎn)生和黃體生長(zhǎng)激素增多，外在表現(xiàn)為乳房腫脹、硬結(jié)，并伴有觸痛感。應(yīng)告知患者乳房發(fā)生變化的原因，一般會(huì)在6個(gè)月內(nèi)自動(dòng)消失。同時(shí)，告知患者用藥期間應(yīng)選穿寬大、質(zhì)軟的衣服，避免因局部觸壓、摩擦乳房而引起疼痛。6血液系統(tǒng)毒性多數(shù)表現(xiàn)為骨髓抑