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———省級(jí)科普基地評(píng)估自查表基地名稱依托單位（蓋章）法定代表人（簽字）聯(lián)系人及電話填表日期科學(xué)技術(shù)廳制一、基本信息基地名稱依托單位上級(jí)主管單位詳細(xì)地址通訊地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱二、基地類型（單選）□場(chǎng)館類□自然保護(hù)地類□生產(chǎn)示范類□教育培訓(xùn)類□信息傳媒類注：具體釋義參見(jiàn)《省級(jí)科普基地管理辦法》（川科獎(jiǎng)〔2020〕5號(hào)）三、科普人員（人數(shù)）專職人員兼職人員四、科普?qǐng)龅孛娣e（㎡）總面積展教面積五、年度對(duì)外開(kāi)放時(shí)間（天/年，近三年）總天數(shù)實(shí)行優(yōu)惠或免費(fèi)開(kāi)放時(shí)間六、上年度參觀人數(shù)（人次）七、年度科普經(jīng)費(fèi)支出（萬(wàn)元/年，近三年）行政支出場(chǎng)館基建科普活動(dòng)其他支出八、主要科普設(shè)施九、近三年科普工作開(kāi)展情況（需提供開(kāi)展科普活動(dòng)的圖片、報(bào)道、視頻等證明材料作為附件）十、未來(lái)三年科普工作規(guī)劃十一、管理（人、財(cái)、物等）制度建設(shè)情況（需提供證明材料作為附件）十二、基地運(yùn)行中存在的問(wèn)題和發(fā)展建議十三、基地近三年獲得榮譽(yù)（需提供證明材料作為附件）十四、單位承諾書(shū)本單位承諾，本材料符合國(guó)家各項(xiàng)法律法規(guī)，填報(bào)內(nèi)容真實(shí)有效，對(duì)填報(bào)內(nèi)容承擔(dān)一切責(zé)任。單位負(fù)責(zé)人（簽字）單位（公章）年月日十五、市（州）科技行政主管部、省級(jí)主管部門(mén)或中央在川單位審核意見(jiàn)及聯(lián)系人主管部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽字）

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