衛(wèi)生職稱考試考點(diǎn)講析病理學(xué)腫瘤

衛(wèi)生職稱考試考點(diǎn)講析病理學(xué)腫瘤腫瘤是機(jī)體的細(xì)胞特別增殖形成的新生物，常表現(xiàn)為機(jī)體局部的特別組織團(tuán)塊(腫塊)。腫瘤的形成，是在各種致瘤因素作用下，細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)控發(fā)生嚴(yán)峻紊亂的結(jié)果。

(一)腫瘤的分化與異型性

1．腫瘤的分化：

腫瘤組織分腫瘤實(shí)質(zhì)和間質(zhì)兩局部。腫瘤細(xì)胞構(gòu)成腫瘤實(shí)質(zhì)，這些細(xì)胞的形態(tài)、形成的構(gòu)造或其產(chǎn)物是推斷腫瘤的分化方向、進(jìn)展腫瘤組織學(xué)分類的主要依據(jù)。

腫瘤的分化是指腫瘤組織在形態(tài)和功能上與某種正常組織的相像之處；相像的程度稱為腫瘤的分化程度。如某個(gè)腫瘤的形態(tài)與脂肪組織相像，提示這個(gè)腫瘤是向脂肪組織分化的。一個(gè)腫瘤的組織形態(tài)和功能比擬接近某種正常組織，這說明其分化程度高或分化好；若相像性較小，則說明其分化程度低或分化差。假如一個(gè)腫瘤缺乏與正常組織的相像之處，稱為未分化腫瘤。

2．腫瘤的異型性：

由于分化程度不同，腫瘤的細(xì)胞形態(tài)和組織構(gòu)造與相應(yīng)的正常組織有不同程度的差異。病理學(xué)上將這種差異稱為異型性。

(1)構(gòu)造異型性：腫瘤細(xì)胞形成的組織構(gòu)造，在空間排列方式上與相應(yīng)正常組織的差異，稱為腫瘤的構(gòu)造異型性。例如胃腺癌中腺上皮形成不規(guī)章腺體或腺樣構(gòu)造。

(2)細(xì)胞異型性：腫瘤細(xì)胞的異型性表現(xiàn)：①腫瘤細(xì)胞通常比相應(yīng)正常細(xì)胞大；②腫瘤細(xì)胞的大小和形態(tài)很不全都，可以消失瘤巨細(xì)胞，即體積巨大的腫瘤細(xì)胞。但是，有些分化很差的腫瘤，其瘤細(xì)胞很原始，體積不大，大小和形態(tài)也可比擬全都；③腫瘤細(xì)胞核的體積增大。胞核與細(xì)胞質(zhì)的比例(核質(zhì)比)增高。如正常上皮細(xì)胞的核質(zhì)比多為1：4～1：6，惡性腫瘤細(xì)胞則可為1：1；

④核的大小、外形和染色差異較大(核的多形性)?？上Ь藓恕㈦p核、多核或奇異形核。核內(nèi)DNA常增多，核深染；染色質(zhì)呈粗顆粒狀，分布不勻稱，常積累在核膜下；⑤核仁明顯，體積大，數(shù)目也可增多；⑥核分裂象常增多，消失特別的核分裂象(病理性核分裂象)，如不對(duì)稱核分裂、多極性核分裂等。

異型性越大，表示腫瘤組織和細(xì)胞與相應(yīng)正常組織的差異越大。一般來說，異型性越大，成熟程度和分化程度就越低。明顯的異型性稱為間變，具有間變特征的腫瘤，稱為間變性腫瘤，多為高度惡性的腫瘤。良性腫瘤一般異型性較小，惡性腫瘤異型性較大。良性腫瘤的細(xì)胞異型性一般較小，但可有不同程度的構(gòu)造異型性。惡性腫瘤的細(xì)胞異型性和構(gòu)造異型性都比擬明顯，在區(qū)分良惡性腫瘤上具有重要意義。

(二)腫瘤的命名

1月中瘤命名的一般原則

(1)良性腫瘤命名：一般原則是在組織或細(xì)胞類型的名稱后面加一個(gè)“瘤“字。例如：腺上皮的良性腫瘤，稱為腺瘤；平滑肌的良性腫瘤，稱為平滑肌瘤。

(2)惡性腫瘤命名

①上皮組織的惡性腫瘤統(tǒng)稱為癌。這種腫瘤表現(xiàn)出向某種上皮分化的特點(diǎn)。命名方式是在上皮名稱后加一個(gè)“癌“字。例如，鱗狀上皮的惡性腫瘤稱為鱗狀細(xì)胞癌(簡(jiǎn)稱鱗癌)；腺上皮的惡性腫瘤稱為腺癌。有些癌具有不止一種上皮分化，例如，肺的“腺鱗癌“同時(shí)具有腺癌和鱗狀細(xì)胞成分。未分化癌是指形態(tài)或免疫表型可以確定為癌，但缺乏特定上皮分化特征的癌。

②間葉組織的惡性腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤。這些腫瘤表現(xiàn)出向某種間葉組織分化的特點(diǎn)。間葉組織包括纖維組織、脂肪、肌肉、血管和淋巴管、骨、軟骨組織等。命名方式是在問葉組織名稱之后加“肉瘤“二字。例如：纖維肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤。未分化肉瘤是指形態(tài)或免疫表型可以確定為肉瘤，但缺乏特定問葉組織分化特征的肉瘤。同時(shí)具有癌和肉瘤兩種成分的惡性腫瘤，稱為癌肉瘤。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，在病理學(xué)上，癌是指上皮組織的惡性腫瘤。尋常所謂“癌癥“泛指全部惡性腫瘤，包括癌和肉瘤。

2．腫瘤命名的特別狀況

除上述一般命名方法以外，有時(shí)還結(jié)合腫瘤的形態(tài)特點(diǎn)命名，如形成*狀及囊狀構(gòu)造的腺瘤，稱為*狀囊腺瘤。

由于歷史緣由，不完全依照上述原則。①有些腫瘤的形態(tài)類似發(fā)育過程中的某種稚嫩細(xì)胞或組織，稱為“母細(xì)胞瘤“，良性者如骨母細(xì)胞瘤；惡性者如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤等；②白血病、精原細(xì)胞瘤等，雖稱為“病“或“瘤“，實(shí)際上都是惡性腫瘤；③有些惡性腫瘤，既不叫癌也不叫肉癌，而直接稱為“惡性……瘤“，如惡性黑色素瘤、惡性腦膜瘤等；④有的腫瘤以起初描述或討論該腫瘤的學(xué)者的名字命名，如尤文(Ewing)肉瘤、霍奇金淋巴瘤；⑤有些腫瘤以腫瘤細(xì)胞的形態(tài)命名，如透亮細(xì)胞肉瘤；⑥神經(jīng)纖維瘤病、血管瘤病等名稱中的“……瘤病“，主要指腫瘤多發(fā)的狀態(tài)．；⑦畸胎瘤是性腺或胚胎剩件中的全能細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，多發(fā)生于性腺，一般含有兩個(gè)以上胚層的多種成分，構(gòu)造混亂，分為良性畸胎瘤和惡性畸胎瘤兩類。

(三)腫瘤的生長(zhǎng)與集中

1．生長(zhǎng)方式

腫瘤的生長(zhǎng)方式主要有三種：膨脹性生長(zhǎng)、外生性生長(zhǎng)和浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。實(shí)質(zhì)器官的良性腫瘤多呈膨脹性生長(zhǎng)，其生長(zhǎng)速度較慢，隨著體積增大，腫瘤推擠但不侵害四周組織，與四周組織分界清晰，可在腫瘤四周形成完整的纖維性被膜。有被膜的腫瘤觸診時(shí)經(jīng)?？梢酝苿?dòng)，手術(shù)簡(jiǎn)單摘除，不易復(fù)發(fā)。這種生長(zhǎng)方式對(duì)局部器官、組織的影響主要是擠壓。體表腫瘤和體腔(如胸腔、腹腔)內(nèi)的腫瘤，或管道器官(如消化道)腔面的腫瘤，常突向外表呈*狀、息肉狀、蕈狀或菜花狀。這種生長(zhǎng)方式稱為外生性生長(zhǎng)。良性腫瘤和惡性腫瘤都可呈外生性生長(zhǎng)，但惡性腫瘤在外生性生長(zhǎng)的同時(shí)，其基底部往往也有浸潤(rùn)。惡性腫瘤多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)人并破壞四周組織(包括組織間隙、淋巴管或血管)，這種現(xiàn)象叫浸潤(rùn)。浸潤(rùn)性腫瘤沒有被膜(或破壞原來的被膜)，與鄰近的正常組織無明顯界限。觸診時(shí)，腫瘤固定，活動(dòng)度小；手術(shù)時(shí)，需要將較大范圍的四周組織一并切除，由于其中也可能有腫瘤浸潤(rùn)，若切除不徹底，術(shù)后簡(jiǎn)單復(fù)發(fā)。

2．腫瘤的演進(jìn)和異質(zhì)性

惡性腫瘤生長(zhǎng)過程中，其侵襲性增加的現(xiàn)象稱為腫瘤的演進(jìn)，可表現(xiàn)為生長(zhǎng)速度加快、浸潤(rùn)四周組織并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤演進(jìn)與它獲得越來越大的異質(zhì)性有關(guān)。惡性腫瘤雖然是從一個(gè)發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的細(xì)胞單克隆性增殖而來，但在生長(zhǎng)過程中，經(jīng)過屢次分裂生殖產(chǎn)生的子代細(xì)胞，可消失不同的基因轉(zhuǎn)變或其他大分子的轉(zhuǎn)變。這時(shí)腫瘤細(xì)胞群體不再是由完全一樣的腫瘤細(xì)胞組成的，而是具有異質(zhì)性的腫瘤細(xì)胞群體，是具有各自特性的“亞克隆“，具有生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)和較強(qiáng)侵襲力的細(xì)胞壓倒了沒有生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)和侵襲力弱的細(xì)胞。近年來對(duì)白血病、乳腺癌、膠質(zhì)瘤等腫瘤的討論顯示，一個(gè)腫瘤雖然是由大量腫瘤細(xì)胞組成的，其中具有啟動(dòng)和維持腫瘤生長(zhǎng)、保持自我更新力量的細(xì)胞是少數(shù)，這些細(xì)胞稱為癌癥干細(xì)胞、腫瘤干細(xì)胞或腫瘤啟動(dòng)細(xì)胞。對(duì)腫瘤干細(xì)胞的進(jìn)一步討論，將有助于深入熟悉腫瘤發(fā)生、腫瘤生長(zhǎng)及其對(duì)治療的反響，以及新的治療手段的探究。

3．腫瘤集中

惡性腫瘤不僅可在原發(fā)部位浸潤(rùn)生長(zhǎng)累及鄰近器官或組織，而且還可通過多種途徑集中到身體其他部位。這是惡性腫瘤最重要的生物學(xué)特點(diǎn)。

(1)局部浸潤(rùn)和直接擴(kuò)散

隨著惡性腫瘤不斷長(zhǎng)大，腫瘤細(xì)胞經(jīng)常沿著組織間隙或神經(jīng)束衣連續(xù)地浸潤(rùn)生長(zhǎng)，破壞鄰近器官或組織，這種現(xiàn)象稱為直接擴(kuò)散。例如，晚期子宮頸癌可直接擴(kuò)散到直腸和膀胱。

(2)轉(zhuǎn)移

惡性腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，延徒到其他部位，連續(xù)生長(zhǎng)，形成同樣類型的腫瘤，這個(gè)過程稱為轉(zhuǎn)移。通過轉(zhuǎn)移形成的腫瘤稱為轉(zhuǎn)移性腫瘤或繼發(fā)腫瘤；原發(fā)部位的腫瘤稱為原發(fā)腫瘤。

惡性腫瘤通過以下幾種途徑轉(zhuǎn)移：

①淋巴道轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞侵入淋巴管，隨淋巴到達(dá)局部淋巴結(jié)(區(qū)域淋巴結(jié))。如乳腺外上象限發(fā)生的癌常首先轉(zhuǎn)移至同側(cè)的腋窩淋巴結(jié)，形成淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。腫瘤細(xì)胞先聚攏于邊緣竇，以后累及整個(gè)淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)腫大，且質(zhì)地變硬。腫瘤組織侵出被膜，可使相鄰的淋巴結(jié)融合成團(tuán)。局部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移后，可連續(xù)轉(zhuǎn)移至淋巴循環(huán)下一站的其他淋巴結(jié)，最終可經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流而繼發(fā)血道轉(zhuǎn)移。

②血道轉(zhuǎn)移：瘤細(xì)胞侵入血管后，可隨血流到達(dá)遠(yuǎn)處的器官，連續(xù)生長(zhǎng)，形成轉(zhuǎn)移瘤。由于靜

脈壁較薄，同時(shí)管內(nèi)壓力較低，故瘤細(xì)胞多經(jīng)靜脈入血。少數(shù)亦可經(jīng)淋巴管間接入血。侵入體循環(huán)靜脈的腫瘤細(xì)胞經(jīng)右心到肺，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移瘤，如骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移。侵入門靜脈系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞，首先發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，如胃腸道癌的肝轉(zhuǎn)移。原發(fā)性肺腫瘤或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的瘤細(xì)胞可直接侵入肺靜脈或通過肺毛細(xì)血管進(jìn)入肺靜脈，經(jīng)左心隨主動(dòng)脈血流到達(dá)全身各器官，常轉(zhuǎn)移到腦、骨、腎及腎上腺等處。

③種植性轉(zhuǎn)移：發(fā)生于胸腹腔等體腔內(nèi)器官的惡性腫瘤，侵及器官外表時(shí)，瘤細(xì)胞可以脫落，像播種一樣種植在體腔其他器官的外表，形成多個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤。這種播散方式稱為種植性轉(zhuǎn)移。

種植性轉(zhuǎn)移常見于腹腔器官的惡性腫瘤。如胃腸道黏液癌侵及漿膜后，可種植到大網(wǎng)膜、腹膜、盆腔器官(如卵巢)等處。在卵巢可表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢增大，鏡下見富于黏液的印戒細(xì)胞癌充滿浸潤(rùn)。這種特別類型的卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤稱為Krukenberg瘤，多由胃腸道黏液癌(特殊是胃的印戒細(xì)胞癌)轉(zhuǎn)移而來。

(四)腫瘤的分級(jí)和分期

惡性腫瘤的“級(jí)“或“分級(jí)“是描述其惡性程度的指標(biāo)。依據(jù)惡性腫瘤的分化程度、異型性、核分裂象的數(shù)目等對(duì)惡性腫瘤進(jìn)展分級(jí)。三級(jí)分級(jí)法使用較多，Ⅰ級(jí)為高分化，分化良好，惡性程度低；Ⅱ級(jí)為中分化，中度惡性；Ⅲ級(jí)為低分化，惡性程度高。

腫瘤的“分期“是指惡性腫瘤的生長(zhǎng)范圍和播散程度。腫瘤體積越大、生長(zhǎng)范圍越寬，播散程度越廣，病人的預(yù)后越差。對(duì)腫瘤進(jìn)展分期，需要考慮以下因素：原發(fā)腫瘤的大小，浸潤(rùn)深度，浸潤(rùn)范圍，鄰近器官受累狀況，局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

腫瘤分