附子的配伍與配制

附子的配伍與配制

3創(chuàng)而不同,以和陰為人，以養(yǎng)血過硬、補(bǔ)陰為本,涉及陰體和陰也第四反應(yīng)湯是附子的代表湯。附子與干姜、甘草一起制備。這種堿的化學(xué)變化顯著降低了毒性。此是附子的最重要配伍,又稱“仲景附子配伍法”?？蓟鹕衽芍T家如吳佩衡、范中林等用附子時,最常見的配方就是四逆湯,吳佩衡更經(jīng)常加入肉桂,稱為“回陽飲”。唐·孫思邈在《千金要方》中創(chuàng)溫脾湯,將附子、大黃、人參、干姜、甘草熔于一爐,功在溫補(bǔ)脾陽,攻下冷積,這是對張仲景大黃附子湯的發(fā)揮。近人用于急性菌痢、慢性腎炎,療效很好。宋·陳自明《婦人良方大全》中的參附湯,為回陽固脫的代表方劑,是搶救心力衰竭的主方。還有魏峴《魏氏家藏方》中的芪附湯,被后世立為益氣溫陽、回陽救逆的主方。近年來中藥新劑型不斷涌現(xiàn),以附子為主的新制劑就有參附注射液(紅參、附子)、參附青注射液(紅參、附子、青皮)、芪附注射液(黃芪、附子)、四逆湯注射液(附子、干姜、炙甘草)等。張景岳依“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮”之旨,創(chuàng)右歸飲、右歸丸,將附子、肉桂與熟地、枸杞、山茱萸等相伍,被推為調(diào)節(jié)陰陽的代表方劑。明·陶節(jié)庵《傷寒六書》中立回陽救逆湯,方中既有回陽救逆的附子、干姜、肉桂,又有益氣生脈的人參、五味子、炙甘草,還有麝香,增強(qiáng)了溫通開竅作用。王清任所創(chuàng)的急救回陽湯,將附子、干姜與桃仁、紅花配伍,誠為回陽救逆法與活血化瘀法組方的典范,為治療心衰、挽救生命開拓了一條新路。高手能把附子馴服得俯首聽命,用它的退陰回陽之功,起死回生之力,追復(fù)散失之元陽,收到立桿見影之效。后世如祝味菊深得附子配伍之妙,他說:“我用附子可任我指使,要它走哪條經(jīng)就走哪條經(jīng),要它歸哪一臟即歸哪一臟。奧秘就在于藥物的配伍與監(jiān)制,引經(jīng)與佐使?！逼涑Ｒ娕湮槿绺阶蛹哟攀?溫陽加潛鎮(zhèn),是其最常見配伍,十有七八,既具強(qiáng)壯之功,又能抑制虛性興奮;附子加棗仁,興奮加鎮(zhèn)靜,辛通加酸收,能調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)植物神經(jīng)之紊亂,治心動過速、早搏有效;附子加知母,辛熱加甘寒,有溫潤作用,可治熱性病心陽不振而兼口渴欲飲者。更奇者,他還把石膏與附子同時使用,一以清熱,一以扶陽,使其各行其道。對濕溫傷寒(腸傷寒)癥見高熱、神昏,舌黑唇黑,也用附子,但與地黃配伍。很顯然,這些配伍都是仲景從未用過的,頗有創(chuàng)見。姜春華先生亦善用附子,認(rèn)為許多慢性疑難雜病,尤其是慢性炎癥用常法清熱解毒不效,原因在于久病體虛而濕熱火毒不解。他從仲景烏梅丸、苡附敗醬散諸方寒溫并用得到啟發(fā),打破常規(guī),溫清并用,補(bǔ)瀉兼施,體病同治,亦為善用附子大家。何紹奇先生用附子時,多加生姜30g,蜂蜜50g,可以減低毒性。半夏、附子同用的機(jī)會很多,但歷來有不同意見。近代習(xí)慣及當(dāng)今教材,多認(rèn)為半夏附子相反而不能配伍應(yīng)用。蓋其源起于烏頭反半夏、栝樓、貝母、白芨、白蘞之說,為古代“十八反”之一。但并沒說半夏、栝樓等反附子。川烏系附子的母頭,但這是兩味藥,說附子也反半夏、栝樓等,便是“株連”了。何況烏頭半夏同用,在醫(yī)圣張仲景已開先例?！督饏T要略》治虛寒腹痛的附子粳米湯,由附子、半夏、粳米、甘草、大棗組成。葉橘泉教授評附子粳米湯,謂半夏“去胃之積水”,該方之妙就在“附子半夏相伍”,“二者缺一,效即不佳”。半夏附子配用歷有記載,如《千金方》之半夏湯、附子五積散;《證治準(zhǔn)繩》之小半夏湯;《張氏醫(yī)通》之附子散等等,均是半、附同用。姜春華、朱良春、顏德馨諸先生都曾鄭重地撰文駁斥過半夏反附子之說。另據(jù)陳馥馨統(tǒng)計,在《普濟(jì)方》和《全國中藥成藥處方集》中含十八反組對的共411方,以半夏配附子方數(shù)最多,達(dá)163方,可見其配伍應(yīng)用的普遍性了。4治病理,生產(chǎn)藥物,“三味”吳佩衡用附子必久煎3小時后先嘗,半小時后不麻口,才與它藥同煎服之。他用附子特點有三:一是用炮制附子;二是與干姜、上肉桂(研末泡水沖入)配伍使用;三是久煎(大劑量煎3小時以上)。四川龔志賢:“附子重在煮透,煮至入口不麻,就無毒性反應(yīng)了。余用制附片30g以上者,必須先先煮一小時,用量在60g者必須先煮2小時,以上以入口不麻為度?！眲⒚袷?“炮用附子,先煎一時;生用附子,先煎三時,必依時煎足,否則發(fā)麻,令人不安?！痹趶?qiáng)調(diào)運(yùn)用附子治痿的同時,提出絕不容有陰凝寒涼之藥摻雜其間,認(rèn)為“已成痿辟足者,再以清涼為治,即可礙陽明運(yùn)化之機(jī),致生氣日促,痿疾難愈矣?！贝髣┝坑酶阶?必須先煎1~3小時以上,再入它藥同煎,這已經(jīng)成為多數(shù)醫(yī)家共識。實驗證明,附子經(jīng)長時間煎煮后,烏頭堿水解為烏頭原堿,其毒性顯著降低。有資料表明,附子經(jīng)加熱處理后,毒性僅為原來的1/200。但其強(qiáng)心成分經(jīng)煎煮后不被破壞。(見呂蘭薰等《常用中藥藥理》)。但也有人提出異議,四川萬縣地區(qū)楊德全稱:歷代本草都認(rèn)為附子有毒,內(nèi)服需制后久煎,否則容易中毒。余遵前賢所言,凡用附子,必先煎1小時以上,“但所獲效果極差”,如曾治一少陰陰盛陽衰證,急投四逆湯,癥情依然如故。余苦苦暝思,《傷寒論》四逆湯方后注云:“上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服?！敝倬懊魇舅?升熬至1升二合,表明時間不長,并末先煎。遂以原方2劑,諸藥同煎0.5小時,藥后效如桴鼓。因此,使用制附子小劑量(15~20g),不需先煎久煎,與它藥同煎30min即可,經(jīng)過臨床應(yīng)用,“未發(fā)現(xiàn)中毒現(xiàn)象,而且療效較好?！碑?dāng)然大劑量使用時,仍以先煎久煎為好(《中醫(yī)雜志》1987年12期)。云南王慕尼先生也認(rèn)為:附子煎法仲景雖未明訓(xùn),但聯(lián)系整個《傷寒雜病論》262方,用今天的話說也就是配合他藥同時水煎。凡是大劑量用附子者都是垂危至極的病人,在這緊急情況下,再煮四五小時又怎能救急?王慕尼經(jīng)驗是,附子的劑量以年齡分4個等級,2~5歲用5g,6~9歲用10g,10~15歲(及60歲以上)用15g,16歲以上成人用20g。凡用附子的方劑,附子均與其他藥同時下鍋,加冷水用中火煎煮15~20min后,即可服第1次,以后2、3、4次的煎服法依然同上,為了急救方便,可先服粉劑,繼服湯劑加粉劑。具體步驟:將附片用細(xì)砂炒炮,研細(xì)粉備用。凡遇身涼脈絕的垂危病人,急將附片粉5g開水沖服,與此同時另用復(fù)方煎劑回陽固脫,益氣救急,這是治療急證的有效方法(《長江醫(yī)話》“附子煎藥方法談”)。5神經(jīng)型的病毒病研究已知,附子含有烏頭堿、次烏頭堿等六種生物堿。這些物質(zhì)有顯著的強(qiáng)心、利尿、興奮迷走神經(jīng)中樞及消炎鎮(zhèn)痛作用,但其毒性甚大,其毒性主要是對神經(jīng)與心臟的損害。中毒時間一般在服藥30分鐘后出現(xiàn),長者1~2小時左右。開始見口唇、舌及肢體發(fā)麻,繼之惡心嘔吐,煩躁不安,進(jìn)而昏迷,四肢及頸部肌肉痙攣,呼吸急促,肢冷脈弱,血壓及體溫下降,心律不齊,多發(fā)性室性早搏,嚴(yán)重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、過量及飲用附子(包括烏頭)酒制劑等。5.1附子與麻黃、病料的制備有人提出:①必須用炮制過的附子,禁用生品;②嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,不可隨意使用含有附子的單驗方(特別是含有烏頭的中成藥);③嚴(yán)防超量用藥。張仲景用附子約分三等用量。取附子溫經(jīng)散寒止痛時,用18~27g;溫補(bǔ)脾腎陽氣時,用9~18g;用于寒熱夾雜、蟲積寒聚時,用6~9g。④大劑量用附子,必須先水煎1~3h以上,再入它藥同煎。實驗證明,附子經(jīng)長時間煎煮后,烏頭堿水解為烏頭原堿,其毒性顯著降低。有資料表明,附子經(jīng)加熱處理后,毒性僅為原來的1/200。但其強(qiáng)心成分經(jīng)煎煮后不被破壞(見呂蘭薰等《常用中藥藥理》,陜西科技出版社1979年12月版)。5.2子證是否可以用私家車的病證由潘青海先生提出,以便準(zhǔn)確掌握附子的使用。五禁——面赤;舌紅苔黃燥;譫狂心煩亂;尿短赤;脈數(shù)實。這5種臨床表現(xiàn)為陽熱實證,絕對不能用附子。但臨證要與假熱證區(qū)別,如面紅如妝,語言重復(fù)而低微,脈浮大無根等,這些是虛陽上越證,亦稱戴陽癥,可以用附子引火歸原。三問是:服后睡眠、小便、動靜三方面的變化,如三癥亢進(jìn),則附子減量或停用。即病人服用附子后,睡眠安然,尿量增多,活動自如而無躁動不安狀,為正常反應(yīng)。反之,則應(yīng)考慮為附子的禁用病證。這“五禁”和藥后“三問”確實具有指