《傷寒雜病論》經(jīng)方運用體會

《傷寒雜病論》經(jīng)方運用體會

《傷寒雜病論》是第一部以理論、方法和方劑為基礎的辯證施治專著，在中醫(yī)史的發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，對中醫(yī)的臨床發(fā)展具有重要影響。它的影響包括：。許多經(jīng)方亦被運用于治療心血管疾病,并取得了良好的療效。在此筆者根據(jù)所查到的文獻資料,粗略地歸納經(jīng)方在心血管疾病中的運用。1根據(jù)“守衛(wèi)生長”“守心”之變《傷寒論》:“發(fā)汗太多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草湯主之”。本方功效是溫振心陽。這里的發(fā)汗過多,不僅指誤用發(fā)汗藥后出汗過多,也指患者自汗量多,或易汗出的體質(zhì)特點。心下悸,主要指心臟的動悸感。胡希恕:“奪汗則亡血,發(fā)汗過多,則血液亡亦甚,心氣不足故悸,汗多出于上體部,上下體液驟然失調(diào),因致心劇的氣上沖,其人不得不叉手自冒于心,欲按心抑制其心下的沖且悸,因以桂枝甘草湯主之?！狈街兴幱霉鹬?、炙甘草兩味,桂枝辛甘性溫,辛通溫補,入心助陽,為君藥,炙甘草甘溫,補益心氣,與桂枝相配,辛甘化陽,水煎一次頓服,急復心陽。證屬心陽虧虛。藥理研究也證實,桂枝具有強心作用,甘草能對抗乙酰膽堿,增加心肌收縮幅度,興奮心臟,抗心律失常作用。桂枝、甘草合用具有正性肌力作用。該方可用于治療以心悸、心下悸為主訴的疾病,如肺心病、風心病、冠心病、自主神經(jīng)功能紊亂等伴見心動過速、心動過緩及心律不齊等心律失常者;心血管神經(jīng)官能癥;尚能治療低血壓。2對病因病中的認識《傷寒論》:“傷寒,若吐,若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,茯苓桂枝白術甘草湯主之”。本方是桂枝類方中的利水劑,適用于水飲證。功效溫陽健脾,利水降沖。“氣上沖胸”是苓桂術甘湯的病機所在,“起則頭?！眲t是本方證的特征表現(xiàn),多見于心臟疾病。劉渡周先生以本方為基本方治療冠心病、肺心病、心肌炎等心臟病,其經(jīng)驗如下:要抓住心臟病屬于水氣上沖的特征,一是水舌,即舌質(zhì)淡嫩,舌苔水滑。二是水色,面色黧黑或面見水斑,水斑就是見于天庭,鼻柱兩側(cè)、兩顴、兩頤、頦部的棕褐色或黑褐色斑點,其色暗滯。三是脈沉弦。此外,并伴有心悸、胸悶、氣短、喘息,且入夜胸悶等癥狀加重的傾向。尚見頭暈目眩、咽噎耳鳴、瞼腫面浮等。這些特征均是充血性心力衰竭的臨場表現(xiàn)。方中茯苓養(yǎng)心益脾,能補能滲,利水滲濕;桂枝溫陽化氣,平?jīng)_降逆,與茯苓相配,通陽化氣,滲利水濕,使飲邪下排,以折上逆之勢;白術健脾燥濕,甘草補益脾氣,助苓桂治在中焦,促脾運轉(zhuǎn),培土制水。桂枝甘草相配,辛甘化陽,以退陰翳。中醫(yī)辨證屬脾陽不足,水氣上沖者。藥理學研究表明該方有抗心肌缺血及抗心律失常的作用,還具有正性肌力作用,其藥物組方與西醫(yī)治療心衰的強心、利尿、擴血管的觀念是一致的。大量臨床實踐證實該方對高血壓性眩暈、低血壓、風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、慢性肺源性心臟病、勞累性心絞痛、心律失常、心臟神經(jīng)官能癥、心臟瓣膜病、心肌炎、心衰等多種心臟疾病有良好的治療作用。3扶陽鎮(zhèn)水以和心《傷寒論》:“發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！北痉秸撌鲂年柼撚鞅茧嗟淖C治。功效溫通心陽,化氣利水。本方證由桂枝甘草湯加大棗及大劑量茯苓組成。重用茯苓,取其利小便、伐腎邪而寧心,與桂枝相配,則通陽化氣利水,使寒水之氣從下而利,以防水邪上逆,而絕欲作奔豚之勢;桂枝甘草溫通心陽,大棗配伍甘草,培土健脾以利于水氣的運化。全方合用補心陽、利水氣、平?jīng)_降逆。證屬心陽不足,下焦寒飲欲逆。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為本方證可能是由于汗后內(nèi)環(huán)境失衡,左心收縮無力,導致后向性衰竭,發(fā)生肝淤血、肺水腫的結(jié)果。從藥理作用來看,本方所具有的扶陽鎮(zhèn)水的功效就是指在擴張血管、改善循環(huán)的基礎上,加強利尿效果,減輕心臟前負荷,從而消除肺臟瘀血、水腫的作用。在臨床上,的確通過小便的暢利,奔豚氣消失。本方不僅能治臍下悸欲作奔豚,即使是奔豚已作見心下悸者,亦能治之。本方可治療心臟神經(jīng)官能癥、心力衰竭等心血管疾病。4瀉而兼溫以養(yǎng)胃《傷寒論》:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。”傷寒初起即見心中悸而煩者,顯是心氣素虛,邪有內(nèi)陷之危。故以小建中湯溫中健脾,以內(nèi)生氣血外調(diào)營衛(wèi),有扶正達邪,建中氣實心氣之效。此方較之歸脾湯單純兩補心脾不同。小建中湯宜于脾胃虛寒的心脾兩虛者,是補而兼溫之法,寓“損其心者調(diào)其營衛(wèi)”之義,側(cè)重于虛勞之體。本方為陰陽兩虛而偏于陽虛的證治,功效調(diào)和陰陽。小建中湯由桂枝湯倍用芍藥加飴糖組成。甘溫補脾,酸甘化陰,甘溫可以助陽,故能調(diào)和陰陽。本方能調(diào)節(jié)血壓異常是基于心脾兩虛的病理基礎,通過建立中氣,化生氣血,平調(diào)陰陽而取效。本方適用于心脾兩虛、中氣不足的高血壓與低血壓,癥見頭暈眼花,四肢麻木,神疲寡言,心悸心煩,舌淡白而胖,苔白,脈沉遲而弦。本方亦可治療心律失常。5治療心陰兩虛證《傷寒論》:“傷寒,脈結(jié)代,心動悸,炙甘草湯主之”。論述了心陰陽兩虛的證治。治療以炙甘草湯滋陰養(yǎng)血,通陽復脈。方中重用炙甘草補中益氣,以充氣血生化之源,合人參、大棗補中氣,滋化源,氣足血生,以復脈之本;生地、麥冬、阿膠、麻仁養(yǎng)心陰,補心血,以充血脈;桂枝、生姜宣陽化陰,桂枝甘草辛甘化陽,以溫通心陽,加清酒振奮陽氣,溫通血脈。證屬心陰陽兩虛。炙甘草湯除有明顯的抗早搏作用外,還有正性肌力作用,能增加冠狀動脈血液供應,改善心肌缺血,提高心肌的缺氧耐受力。本方是一首重要的滋陰劑。炙甘草湯所治療的心臟疾病,以心律不齊為最多,“脈結(jié)代”即為搏動緩慢而有歇止的一種脈象,本方最適合陰虛證的心律失常。臨床上還可治療病毒性心肌炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、冠心病心絞痛、低血壓等。6太陽蓄證的證治《傷寒論》:“太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之?！闭撌隽颂栃钏C的證治。以通陽化氣利水,外散風寒為治法。方中豬苓、茯苓、澤瀉通利小便,白術助脾運濕,桂枝辛溫,通陽化氣以行水,兼以解表。本方并非單純的利水劑,而有調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝的作用。本方與苓桂術甘湯作用相似,但利水作用較苓桂術甘湯強。臨床見浮腫、小便不利、嘔吐、眩暈、動悸等證者,可使用本方。本方可治療慢性充血性心力衰竭,肺心病心衰,心包積液等心血管疾病。豬苓湯、澤瀉湯也與本方類似,臨證常復方使用。7增強心肌組織型《傷寒論》:“少陰病,使得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細辛附子湯主之?！闭撌隽松訇幉『姹淼淖C治。證見脈沉、神疲、體虛,伴發(fā)熱、惡寒、身痛。治以溫經(jīng)解表。該方由麻黃、炮附子、細辛組成,具有溫通心陽散瘀血的作用。證屬少陰里虛。研究表明,本方三味藥均有增快心率作用,有擴張血管、增加冠狀血流量、興奮心肌的作用,并有緩和而持久的升壓功效。臨床可用于治療冠心病、病毒性心肌炎、肺心病心功能不全、低血壓、竇性心動過緩、房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、緩慢型心律失常。8瓜仁的臨床病理特性《傷寒論》:“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之?！北緱l討論了小結(jié)胸病的證治,治以清熱滌痰散結(jié)。方中黃連清泄心下之熱邪,半夏化痰滌飲,消痞散結(jié),瓜蔞既能助黃連清熱瀉火,又能助半夏化痰開結(jié),同時還有潤便導下的功能。現(xiàn)代藥理研究表明瓜蔞仁具有擴張心臟冠狀動脈,增加冠狀動脈血流量,改善心肌游離脂肪酸代謝及抑制脂質(zhì)過氧化形成以保護心肌作用,降低血脂作用,抑制血小板氧化酶活性,減少血栓素A2(TXA2)產(chǎn)生而發(fā)揮抗血小板聚集作用。半夏具有抗心律失常(室性心動過速、室性早搏),降低血脂作用。黃連具有降低血脂、保護心腦血管等作用。本方可治療冠心病心絞痛、高血壓心臟病、肺心病等心血管疾病。通常與四逆散合用。9和解少陽,通陽泄熱,特性穩(wěn)定《傷寒論》:“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。本條論述太陽病因誤治邪陷,邪氣彌漫,虛實夾雜,表里俱病變證的論治。主癥為胸滿心煩、驚惕、譫語。治以和解少陽,通陽泄熱,重鎮(zhèn)安神。本方是由小柴胡湯化裁而來,以半量的小柴胡湯(去甘草)和解少陽,宣暢樞機,加龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神,茯苓利水寧心,大黃瀉熱和胃,桂枝通陽化氣利水。全方合用,樞轉(zhuǎn)少陽,通利三焦,調(diào)和肝膽,鎮(zhèn)靜寧神,則諸癥可除。藥理研究表明,本方對中樞興奮性有雙向調(diào)節(jié)作用,還具有保護心血管、調(diào)節(jié)心血管、防止動脈硬化等作用。大量的臨床實踐證明,柴胡加龍骨牡蠣湯對心臟神經(jīng)官能癥、心動過速或過緩、病毒性心肌炎、頻發(fā)室早等病療效頗佳。10病心絞痛脈陰弦者及人參湯《金匱要略》:“胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之?！北緱l論述胸痹的虛實異治。偏于實者,多是陰寒痰濁偏盛,脈必以陰弦為著,且感心胸滿悶,膨膨然氣不得出等,當通陽散結(jié),降逆除滿,方用枳實薤白桂枝湯。偏于虛者,多是陽氣虛餒,蘊結(jié)心胸,脈以陽微為著,并覺四肢厥冷,出冷汗,當補氣助陽,方用人參湯。凡冠心病心絞痛脈陰弦者可用枳實薤白桂枝湯。枳實薤白桂枝湯由枳實、厚樸、薤白、桂枝、瓜蔞組成。薤白具有促進纖維蛋白溶解,降低動脈脂質(zhì)斑塊、血脂、血清過氧化脂質(zhì),抑制血小板聚集和釋放反應,抑制血栓素A2(TXA2)合成,起到抑制血栓形成,減輕動脈粥樣硬化,能使血清抗壞血酸自由基自旋濃度降低。白酒具有擴張血管,抑制血管運動中樞的作用。枳實具有增強心肌收縮力,降低心血管阻力,增強心血流量作用。桂枝、瓜蔞作用上方已提及。厚樸具有降壓、抑制血小板聚集作用,抗血栓形成作用。臨床可用于治療冠心病、心絞痛、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等心血管疾病?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)人參湯有抗氧化,抑制脂質(zhì)過氧化反應,從而保護細胞免受損傷的作用。近年來研究表明缺血組織可產(chǎn)生大量的氧自由基,氧自由基可作用于生物膜中的不飽和脂肪酸,啟動脂質(zhì)過氧化反應,導致細胞形態(tài)與功能損害。人參湯抑制脂質(zhì)過氧化反應與其臨床治療冠心病有相關性。凡冠心病、心絞痛、風濕性心臟病脈遲而弱者可用人參湯扶之。人參湯由人參、干姜、白術、甘草組成,為仲景治療胸痹心痛之方,具有扶陽抑陰強心作用。已故著名中醫(yī)趙錫武十分推崇此方,趙老常講陰陽之要,陰消則陽長,陽消則陰長,故扶陽抑陰尤為強心的前提。11少陰陽衰陰盛《傷寒論》少陰病篇中四逆湯類方證(如四逆湯、四逆加人參湯、通脈四逆湯等)具有溫補腎陽的功效。目前已證實少陰陽虛證與慢性充血性心衰有密切相關性。四逆湯是該法的代表方,在臨床上被廣泛運用治療冠心病。《傷寒論》:“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯”,“大汗出,熱不去,內(nèi)拘急,四肢疼,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之”。均是論述少陰陽衰陰盛的證治。方中附子溫腎回陽,為“回陽救逆第一品藥”。干姜溫中散寒,炙甘草溫補調(diào)中,三藥合用,為回陽救逆之代表方。臨床主要適用于少陰心腎陽衰陰盛的亡陽厥逆證。藥理研究表明,四逆湯具有顯著的強心升壓,抗休克作用,并能擴張冠狀動脈,增加冠狀動脈的血流量。運用本方化裁可用于搶救心源性休克、冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、感染性休克等急危重癥。12加構(gòu)造、廣大溫度《傷寒論》:“心下悸,頭眩,身動,振振欲擗地者,真武湯主之?！薄案雇?小便不利,四肢疼痛,此為有水氣……真武湯主之?！贝藘蓷l論述雖病因不同,但病機相同:少陰腎陽虛弱,水氣泛濫。故皆以真武湯溫陽利水。方中炮附子溫振少陰陽氣,茯苓淡滲利水;白術健脾燥濕;生姜宣散水氣,助附子布陽;白芍活血脈,利小便。五味合用,共奏溫陽利水之功。該方是中醫(yī)溫陽利水的基礎方。藥理研究表明,真武湯能顯著提高心衰的心肌收縮力,具有良好的強心利尿作用,能增加心排量,能降低心臟的前后負荷,改善缺血心肌的血氧供應,改善心功能?？捎糜谥委熉猿溲孕牧λソ?、擴張性心肌病、肺心病、冠心病、風心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭等疾病,其對心血管病的特殊療效是其他方劑所不能相比的。尤其是慢性充血性心力衰竭陽虛陰盛者,用之尤為適宜。臨床應用時可配伍五苓散、苓桂術甘湯以增強通陽利尿效果。13肌肉注射給予涉及肺水腫、心功能不全等的特殊治療的功效《金匱要略》:“膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅,面色黧黑,其脈沉緊……木防己湯主之?！北緱l論述支飲膈間痞堅成實的證治。該方由防己、石膏、桂枝、人參組成。具有補虛清熱、利水散結(jié)的作用。膈間支飲,從現(xiàn)代醫(yī)學解釋,多為肺水腫、肺淤血、心功能不全等較嚴重的心肺疾病?！捌淙舜瓭M”可為肺水腫造成的呼吸困難,“心下痞”當為心源性肝硬化(瘀血性肝腫大),“面色黧黑”,慢性缺氧表現(xiàn),“其脈沉緊”提示充血性心衰。研究表明,本方具有改善左心功能,減慢心率,消除腹水的功效。凡肺源性心臟病、心臟瓣膜病(如風心病)、滲出性心包炎等出現(xiàn)慢性心功能不全(尤其是右心功能不全)時,運用本方有確切療效。14抗心肌缺血作用《金匱要略》:“風濕,脈浮,身重,汗出,惡風者,防己黃芪湯主之?！憋L濕兼氣虛,風水兼氣虛證治中亦有涉及。該方由防己、甘草、白術、黃芪、生姜四片、大棗組成。具有益氣通陽利水之效。證屬氣虛水?！，F(xiàn)代藥理研究證明:粉防己堿能明顯改善心肌肥厚大鼠的心肌收縮功能和舒張功能,具有鈣拮抗劑作用,擴血管、逆轉(zhuǎn)肥厚的心室壁,增加冠脈流量,抑制心肌能源物質(zhì)的消耗,改善供氧,減少氧耗;黃芪能擴張冠狀動脈,降低冠狀血管阻力,抑制血小板黏附,降低血漿纖維蛋白原,抗血栓形成、降脂、降壓等作用,還有抗心肌缺血及心律失常的作用,黃芪還可通過抑