門診小兒急性胃腸炎治療指導(dǎo)建議

門診小兒急性胃腸炎治療指南原創(chuàng)

-09-29

汗哥

兒科時(shí)間近來門診嘔吐、腹瀉伴/不伴發(fā)熱的患兒明顯增多，剛好JournalofPediatricHealthCare出了一種有關(guān)指南-門診小兒急性胃腸炎治療臨床實(shí)踐指南[1]，特與大家分享。急性胃腸炎（Acutegastroenteritis，AGE）是小朋友最常見的疾病之一，占急診科患者的16%。急性胃腸炎的定義：3次或3次以上的腹瀉和/或嘔吐發(fā)作，可能隨著某些其它癥狀，涉及因胃腸的炎癥所引發(fā)的發(fā)熱、惡心、腹痛?！附庾x」腹瀉（diarrhea）指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血、未消化的食物。腹瀉的診療根據(jù)[2]：（1）必備條件：大便性狀有變化，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便；（2）輔助條件：大便次數(shù)比平時(shí)增多，每日≥3次。第一條必須含有，第二條輔助條件，只要大便性質(zhì)異常，每日1次也算；如果大便性質(zhì)是正常的，即便每日大便3次以上也不算。5歲下列小朋友每年會(huì)經(jīng)歷1～5次胃腸炎。多少會(huì)受到急性胃腸炎的影響，腸炎致病菌通過糞-口傳輸進(jìn)入人體內(nèi)并感染腸細(xì)胞，造成腸上皮損傷，從而引發(fā)液體滲出流至腸腔。急性胃腸炎的臨床體現(xiàn)取決于致病菌和宿主。即使75%～90%的急性胃腸炎病例是病毒引發(fā)的，但細(xì)菌或寄生蟲感染也可引發(fā)，特別是易動(dòng)人群。輪狀病毒是最常見的病毒性致病菌，然而，自從年輪狀病毒疫苗的廣泛使用，有關(guān)疾病的流行、發(fā)病率等大幅度減少，而衛(wèi)生保健運(yùn)用率和成本增值。普通而言，病毒性急性胃腸炎普通是自限性的，但嚴(yán)重病例可造成脫水，以至于需要進(jìn)一步干預(yù)以避免水、電解質(zhì)紊亂。病原學(xué)病毒：輪狀病毒（最常見）、諾如病毒、札如病毒、星狀病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、腸道腺病毒等；寄生蟲：貝氏等孢子球蟲、隱孢子蟲、藍(lán)氏賈弟鞭毛蟲；細(xì)菌：空腸彎曲菌、艱難梭菌、大腸埃希菌（涉及O157：H7）、沙門菌、志賀氏菌、（小腸結(jié)腸炎）耶爾森菌。人群該指南是為病程在7天以內(nèi)的、有急性胃腸炎癥狀的、6個(gè)月以上小朋友制訂的。不大于6個(gè)月的急性胃腸炎的小嬰兒，需評(píng)定水、電解質(zhì)平衡和考慮其它因素。對(duì)于只有嘔吐癥狀的孩子，其它診療也需要考慮，特別是出現(xiàn)血性或膽汁性嘔吐物、激烈腹痛或有中毒癥狀時(shí)。急性胃腸炎的常規(guī)護(hù)理可能并不適合于有重大并存病、免疫缺點(diǎn)或慢性病。如果異常的體格檢查成果發(fā)現(xiàn)或懷疑電解質(zhì)或代謝失衡，那么就不應(yīng)按照常規(guī)護(hù)理。有中毒癥狀的病人，應(yīng)注意嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾?。〝⊙Y）和嚴(yán)重脫水的可能，應(yīng)予以穩(wěn)定病情并轉(zhuǎn)送去住院治療。評(píng)定1.病史腹瀉：起始時(shí)間、頻率、糞便排出量、糞便的外觀、與否大便帶血、里急后重；嘔吐：起始時(shí)間、頻率、膽汁性或非膽汁性、與否有血；腹痛：起始時(shí)間、部位、持續(xù)時(shí)間、轉(zhuǎn)移、喜按、持續(xù)性或間歇性、食欲；隨著癥狀：惡心、發(fā)熱、頭痛、肌痛；流行病學(xué)線索：旅游史、有去托兒所、病人接觸式、飲食史；試圖治療：藥品治療、非藥品補(bǔ)救方法、口服補(bǔ)液的耐受性、多個(gè)類型口服補(bǔ)液。2.體格檢查體格檢查首先判斷脫水等級(jí)或與否有其它診療存在。任何有嚴(yán)重腹痛和發(fā)熱的小朋友都需要注意外科急腹癥可能，都應(yīng)徹底地體格檢查，并請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診。生命體征：體重、體溫、心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度；普通狀況：外貌、活動(dòng)量、精神狀態(tài)；頭、眼、耳、鼻、咽喉：囟門凹陷或扁平、眼眶凹陷、有淚或無淚、黏膜濕度；呼吸系統(tǒng)：呼吸急促或深大呼吸可能是酸中毒的體征之一；心血管系統(tǒng)：心排出量局限性或血容量局限性征兆的檢查，心動(dòng)過速、低血壓、脈弱或細(xì)脈、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)、四肢冰冷等可能表明嚴(yán)重脫水和即將發(fā)生低血容量性休克；消化系統(tǒng)：腹隆的檢查，腸鳴音的聽診（在急性感染時(shí)可極度活躍），器官腫大、包塊或緊張度的觸診，臍周疼痛是常見的查體發(fā)現(xiàn)，但從臍部開始的放射性局部疼痛或腹膜征暗示著外科急腹癥的可能。泌尿生殖系統(tǒng)：全部男性患兒都要排除睪丸扭轉(zhuǎn)或疝氣，如果有卵巢異?；驊岩捎行詡鬏敻腥菊撸尚懈鼜氐椎纳称鳈z查。3.臨床脫水評(píng)定資料顯示臨床脫水評(píng)預(yù)計(jì)表（WHO脫水評(píng)定）的使用可快速而客觀評(píng)價(jià)脫水狀態(tài)，從而方便于病人的層級(jí)管理，特別是病前不能獲取病前體重信息的住院病人。認(rèn)真的體格檢查和及其重要的體征檢查應(yīng)當(dāng)隨著脫水評(píng)定。WHO脫水評(píng)定中的昏迷和疲倦或嗜睡不能等同評(píng)價(jià)，昏迷是指孩子因精神狀態(tài)變化而不能被喚醒（表1～3為3種不同的脫水評(píng)預(yù)計(jì)表）。表1.WHO有關(guān)低中收入國(guó)家1月～5歲小朋友脫水評(píng)定

表2.1月～5歲小朋友4點(diǎn)和10點(diǎn)等級(jí)量表Gorelick法脫水評(píng)定

表3.1～36月小朋友脫水的臨床脫水預(yù)測(cè)量表

管理原則急性胃腸炎的兒科患者的門診治療應(yīng)由脫水評(píng)定或病前體重來指導(dǎo)。輕或中度脫水患兒的治療重點(diǎn)應(yīng)集中在口服補(bǔ)液治療，強(qiáng)調(diào)糾正脫水和防止繼續(xù)液體丟失。應(yīng)盡量減少不必要的藥品治療和檢查。變化腸道運(yùn)動(dòng)性或分泌的藥品、抗膽堿能藥品、阿片制劑、抗菌藥等都不推薦。昂丹司瓊是一種安全有效止吐藥品，在急性護(hù)理階段有助于口服補(bǔ)液。即使有賴于藥品學(xué)干預(yù)變化治療焦點(diǎn)遠(yuǎn)離糾正水和電解質(zhì)，并且還可造成不利的效果，當(dāng)持續(xù)性嘔吐妨礙口服補(bǔ)液治療的門診病人還是應(yīng)當(dāng)考慮使用昂丹司瓊。即使CDC在其建議中可能會(huì)反對(duì)使用止吐藥，近來的研究表明昂丹司瓊在急性護(hù)理時(shí)是一種有助于口服補(bǔ)液治療的安全且有效的辦法。實(shí)驗(yàn)室檢查輕或中度脫水患兒不建議；需要靜脈補(bǔ)液的患兒需要查血電解質(zhì)和血糖；癥狀持續(xù)≥7天、血便、年紀(jì)＜3月、有傳染性病原接觸史、國(guó)外旅游史、免疫功效低下或有中毒體現(xiàn)者需考慮大便培養(yǎng)。影像學(xué)診療性影像學(xué)是不需要的典型，除非對(duì)急性胃腸炎的診療有疑慮者。治療表4.脫水解決的治療原則

1.補(bǔ)液（1）口服補(bǔ)液療法（ORT）液體攝入目的：1小時(shí)15mL/kg或1小時(shí)60mL/kg；每次腹瀉或嘔吐后予以10mL/kg。表5.基于體重的補(bǔ)液目的推薦量

（2）口服補(bǔ)液溶液（ORS）只有透明液體才干用來口服補(bǔ)液。含糖量高的液體可能會(huì)使水分滲入入腸腔內(nèi)，從而造成高鈉血癥和加重腹瀉。因補(bǔ)充過多低滲性液體所造成的低鈉血癥可造成驚厥。適宜的ORS涉及：WHO口服補(bǔ)液鹽散，運(yùn)動(dòng)飲料，加鹽的米湯、加鹽的酸奶飲料、有鹽的湯等。「解讀」1.現(xiàn)在ORS有多個(gè)配方，WHO年推薦的是低滲入壓配方的口服補(bǔ)液鹽散（Ⅲ）。如果無法獲得口服補(bǔ)液鹽散（Ⅲ），也能夠用口服補(bǔ)液鹽散（Ⅰ）或口服補(bǔ)液鹽散（Ⅱ）作為替補(bǔ)，但需要適宜稀釋（稀釋至闡明書推薦加水量的4/3倍～2倍）。2.米湯加鹽溶液：為1/3張溶液，配制辦法：米湯500mL+細(xì)鹽1.75g（約一瓶蓋的1/2）。（3）昂丹司瓊規(guī)格：片劑（4mg，8mg）；口腔崩解片（4mg，8mg）；口服溶液4mg/5mL；注射劑2mg/mL。劑量：6個(gè)月以上：0.15mg/kg，單次最大劑量8mg，以助于補(bǔ)水時(shí)口服補(bǔ)液治療的耐受性；額外的劑量與增加腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。也可根據(jù)體重范疇來給藥：＜8kg：不推薦；8～15kg：2mg；15～30kg：4mg；＞30kg：8mg。禁忌證：長(zhǎng)QT綜合征；藥品有關(guān)的QT間期延長(zhǎng)；已知懷孕的（B級(jí)）?！附庾x」多潘立酮：有嚴(yán)重嘔吐的患兒可先臨時(shí)禁食4～6小時(shí)（不禁水），如果禁食期間仍頻繁或激烈嘔吐，需注意有無腸套疊、腸梗阻等可能。對(duì)于頑固性嘔吐的患兒來說，昂丹司瓊是一種安全有效的輔助治療，如果無法獲取昂丹司瓊，那么，多潘立酮或可作為昂丹司瓊的替補(bǔ)，但使用前需權(quán)衡利弊，并注意限制其適應(yīng)證。由于，年FDA公布警告稱：一切含多潘立酮成分的藥品均為非法藥品，但歐洲藥品管理局（EMA）允許用于且僅可用于緩和惡心和嘔吐癥狀。劑量：小朋友及體重在35kg下列的青少年患者的產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)通過口服給藥（液體制劑），推薦劑量為0.25mg/kg口服，每天最多3次，使用校正、有刻度的口服注射器（或量杯）給藥以確保精確的給藥劑量。多潘立酮應(yīng)當(dāng)采用最低有效量、用藥時(shí)間盡量短，普通最長(zhǎng)用藥期不應(yīng)超出1周。禁忌證：嚴(yán)重肝功效受損、心臟傳導(dǎo)受損或可能受損、基礎(chǔ)心臟?。ǔ溲孕牧λソ叩龋┮约巴瑫r(shí)服用QT間期延長(zhǎng)藥品或可阻滯CYP3A4的藥品。2.飲食母乳喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)當(dāng)繼續(xù)無限制地母乳喂養(yǎng)。國(guó)家指南推薦一旦初始補(bǔ)液完畢，在生病的第一種24小時(shí)之內(nèi)就要再引入營(yíng)養(yǎng)。適齡小朋友飲食的早期營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)涉及單純的淀粉類食物、水果和蔬菜、瘦肉等?！附庾x」未再嘔吐或不伴有嘔吐者，不可予以禁食，而是應(yīng)繼續(xù)或盡快恢復(fù)原來已經(jīng)熟悉的飲食，由少到多，由稀到稠，喂食與患兒年紀(jì)相適應(yīng)的易消化飲食，特別是富含鉀的食物，例如香蕉、新鮮椰子汁等是有益的；避免喂食富含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物和高脂飲食（如油膩的肉湯等），避免予含糖飲料（涉及普通的市售果汁、甜茶）、碳酸飲料（汽水、可樂等）、運(yùn)動(dòng)飲料、未稀釋的果汁或提神飲料，以及某些有刺激性的、利尿或通便的液體如咖啡、某些藥茶或沖劑等。3.輔助治療1.益生菌予以適宜劑量時(shí)，益生菌是有益的微生物。盡管有關(guān)用益生菌治療急性胃腸炎患兒方面缺少一致的共識(shí)，但臨床實(shí)驗(yàn)成果支持益生菌的使用可縮短急性胃腸炎的持續(xù)時(shí)間并可減輕其嚴(yán)重程度。益生菌的證據(jù)等級(jí)是低的，額外的研究應(yīng)當(dāng)是旨在強(qiáng)化證據(jù)。鼠李糖乳桿菌（LGG）和布拉氏酵母菌已被國(guó)際實(shí)踐指南強(qiáng)烈推薦，盡管這些推薦的證據(jù)等級(jí)是低的。更重要的是，益生菌沒有與任何不良反映有關(guān)聯(lián)。益生菌被認(rèn)為沒有被聯(lián)邦質(zhì)量和安全原則所規(guī)定的補(bǔ)充，因此，不同的益生菌產(chǎn)品可能會(huì)造成不同的療效，這需要在開始治療前與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行討論。劑量：LGG，100億菌落形成單位/天，連用5～7天；布拉氏酵母菌，250～750mg/天，連用5～7天。2.鋅劑一旦患兒能夠進(jìn)食后就能夠開始補(bǔ)鋅以減輕癥狀的嚴(yán)重程度和縮短癥狀的持續(xù)時(shí)間。鋅還能夠減少后來2～3個(gè)月腹瀉的發(fā)生率。劑量：元素鋅10～20mg/天，連用10～14天?！附庾x」腹瀉時(shí)補(bǔ)鋅，是考慮到鋅在細(xì)胞生長(zhǎng)和免疫功效方面起著核心作用。補(bǔ)充鋅，能夠縮短腹瀉的病程、減輕腹瀉的嚴(yán)重程度和減少脫水的危險(xiǎn)。持續(xù)補(bǔ)鋅10～14天，能夠完全補(bǔ)足腹瀉期間丟失的鋅，并且減少后來2～3個(gè)月內(nèi)小朋友再發(fā)腹瀉的危險(xiǎn)。補(bǔ)鋅的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止是減少小朋友腹瀉的發(fā)病率和死亡率，并且能夠減少抗菌藥品的不合理使用。不同鋅制劑如硫酸鋅、醋酸鋅或葡萄糖酸鋅療效相似。因此，只需考慮鋅劑中的元素鋅含量與否適宜和患兒與否能夠接受即可。結(jié)論在美國(guó)，急性胃腸炎是常見的但有自限性的疾病，初級(jí)解決目的：糾正脫水和防止因不停嘔吐和/或腹瀉引發(fā)體液損失而脫水所引發(fā)的并發(fā)癥。