潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎【概述】潰瘍性結(jié)腸炎是一種因素不明的慢性結(jié)腸炎，病變重要限于結(jié)腸的粘膜，體現(xiàn)為炎癥或潰瘍，多累及直腸和遠端結(jié)腸，但可向近端擴展，以至遍及整個結(jié)腸。【診療】在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及Crohn病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，可按下列原則診療：①根據(jù)臨床體現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查之1、2、3三項中之一及/或粘膜活檢能夠診療本病。②根據(jù)臨床體現(xiàn)及鋇劑灌劑灌腸有①②或③之一項者能夠診療本病。③臨床體現(xiàn)不明顯而有典型結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸典型變化者，能夠診療本病。④臨床體現(xiàn)有典型癥狀或既往史而現(xiàn)在結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型變化者，應(yīng)列為“疑診”隨訪。診療環(huán)節(jié)臨床有慢性粘液血便，疑診本病時應(yīng)作下列檢查：①多次糞便培養(yǎng)痢疾桿菌，涂片找阿米巴以及根據(jù)流行區(qū)特點除外痢疾和血吸蟲病等。②乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，兼作粘膜活檢。暴發(fā)型或重癥患者能夠暫緩檢查。③鋇劑灌腸理解病變的性質(zhì)、程度及范疇，同時除外其它疾病。一種完整的診療應(yīng)涉及其臨床類型、嚴重程度、病變范疇及病態(tài)分期。1.類型慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型、病變范疇及病態(tài)分期。(注:①初發(fā)型指無既往史的初次發(fā)作。暴發(fā)型癥狀嚴重伴全身中霉性癥狀，伴中毒性結(jié)腸擴張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥，除暴發(fā)型外，各型都有不同程度分級并可互相轉(zhuǎn)化。②輕度患者腹瀉每日3次，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加緊或貧血，血沉正常。中度介于輕度和重度間。重度腹瀉每日6次以上，明顯粘液血便，體溫37.5℃以上，脈搏在90/min以上，血紅蛋白＜100g/L，血沉30mm/第1小時。)2.病情程度輕度、中度、重度。3.病變范疇直腸炎、直乙結(jié)腸炎，左半結(jié)腸炎，右半結(jié)腸炎，區(qū)域性結(jié)腸炎，全結(jié)腸炎。4.病態(tài)分期活動期，緩和期?！局委煼椒ā繚⒔Y(jié)治療應(yīng)采用綜合療法，涉及休息、飲食調(diào)節(jié)進少渣飲食，忌食乳類及過敏食品，重得應(yīng)行腸外營養(yǎng)（TPN），糾正水電解質(zhì)紊亂，補充蛋白質(zhì)，改善全身狀況，解除精神因素及對癥治療。一.潰結(jié)的藥品治療1.柳氮磺胺吡啶（SASP）類SASP治療潰結(jié)已數(shù)年，口服4～6g/日，64%～77%患者療效良藥苦口好，癥狀緩和后以2g/日維持，最少1年，89%的患者可保持無癥狀。SASP用量大時療效提高，但副作用亦增加。SASP到結(jié)腸后被腸內(nèi)細菌偶氮還原酶裂解為5-氨基水楊酸（5-ASA）和磺胺吡啶，前者為有效治療部分，后者為引發(fā)副作用因素。若僅服5-ASA因被上消化道吸取，無足量藥品達成結(jié)腸，而難生療效。近年研制了5-ASA口服新劑型如潘他沙（Pentase）、Ascol、奧柳氮（Olsalazine）、Poly-5-ASA、Balsalazide等，由于不含磺胺吡啶，副作用減少。近年不少學(xué)者注意到局部給藥能減少副作用，如應(yīng)用SASP或5-ASA肛栓或灌腸劑，局部藥品濃度提高并維持時間較久，使療效提高。尚有報告局部用藥與全身治療，有協(xié)同作用，可減少SASP口服量。其治療機制與克制白三烯、前列腺素等的產(chǎn)生，亦可克制自由基等有反映，尚有皮疹、粒細胞減少、肝腎損害及胰腺炎等，其發(fā)生率與用量成正有關(guān)。2.4-氨基水楊酸（4-ASA）又稱PAS，系一抗結(jié)核藥，以2g溶于100ml水中，每日保存灌腸1次，治療8周有效率達83%。Ginsberg等報道4-ASA每日分次口服4g，經(jīng)12周治療，55%患者療效良好。4-ASA對潰結(jié)治療的機制尚不明。3.腎上腺皮質(zhì)激素能減少毛細血管通透性，穩(wěn)定細胞及溶解體膜，調(diào)節(jié)免疫功效，減少巨噬細胞及中性白細胞進入炎癥區(qū)。能阻滯白三烯、前列腺素、血栓素等形成，減少炎癥反映，而使?jié)⒔Y(jié)臨床癥狀快速改善。普通活動性潰結(jié)口服的松40～60mg/日；病情重口服療效不佳者，可靜脈滴注琥珀酸氫化考的松200～300mg/日，或以琥珀酸氫化考的松100mg加入100ml液體中直腸滴注，優(yōu)于保存灌腸。糖皮質(zhì)激素長久應(yīng)用，易生副作用，故待癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)漸減量，經(jīng)2～3個月停藥，對潰結(jié)緩和率約為55.7%～88.2%，長久持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素維持治療，并不能避免復(fù)發(fā)。近年某些新型皮質(zhì)激素如丁地去炎松（Budesonide）、巰氫考的松（Tixocortopivalate）等，無全身副作用，灌腸治療潰結(jié)，療效優(yōu)于其它皮質(zhì)激素。有人用丙酸氟替卡松（FluticasonPropionate）系一口服后全身生物運用度低的含氟皮質(zhì)類固醇，含有不易被吸取，大部達成結(jié)腸的特點，以每次5mg每日4次口服，共4周，其療效因用量小較潑尼松稍差，如提高用量療效亦提高，但極少有副作用。尚有糖皮質(zhì)激素泡沫劑（Foam），小劑量直腸注入與大劑量氫化考的松保存灌腸療效相等，較灌腸方便。4.免疫克制和免疫調(diào)節(jié)劑當(dāng)糖皮質(zhì)激素治療不佳或不能耐受其副作用時，可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、6-MP等；近年應(yīng)用氨甲喋呤、環(huán)孢素-A（Cyclosporin-A）10mg/kg，有時獲良好療效，但這類藥都有一定副作用應(yīng)慎用。亦有報道應(yīng)用青霉胺、左旋咪唑、干擾素、7S-γ球蛋白等，有一定療效。5.魚油（Fishoil）為白三烯合成克制劑，口服魚油輔助治療輕、中度活動性潰結(jié)，可獲臨床改善。有報道在用糖皮質(zhì)激素、SASP治療的同時，輔以口服魚油5.4g/日，可提高療效。6.滅滴靈可克制腸內(nèi)厭氧菌、減輕潰結(jié)癥狀。另外，滅滴靈有影響白細胞趨化性及某些免疫克制作用，對潰結(jié)有一定療效。但用量大、用時較久，易生胃腸反映。7.色甘酸二鈉能穩(wěn)定肥大細胞膜，制止脫顆粒，克制組織胺、5-羥色胺、慢反映物質(zhì)等介質(zhì)釋放，減輕抗原-抗體反映對腸壁損傷。200mg/次，每日3次餐前服；或600mg保存灌腸，有報道與強的松20mg療效相似。8.抗感染藥對有并發(fā)感染者，應(yīng)有針對性選用抗生素，但不適宜作為常規(guī)用藥，以免變化患者對SASP的療效和反映。9.其它藥品①可樂定（Clonidine）有克制腎素及某些神經(jīng)介質(zhì)釋放作用，口服0.15～0.225mg/次，每日3次，對潰結(jié)有療效。②鈣通道阻滯劑如異搏定、硝苯吡啶，含有止瀉、止痛和克制分泌等作用。桂利嗪50mg，每日口服4次，亦有較好療效。③甲氰咪胍、雷尼替丁等H2受體阻滯劑，通過克制腸壁肥大細胞釋放組織胺，減少潰結(jié)便次等癥狀。④氯喹可能減慢抗原反映，促使腸上皮細胞功效正常，可使?jié)⒔Y(jié)癥減輕。另外，自由基去除劑超氧化物歧化酶、5-脂氧合酶克制劑Zileuton(A-64077)、酮替芬（Ketotifen）等，均可使?jié)⒔Y(jié)癥狀緩和。二.中醫(yī)治療潰結(jié)石在中醫(yī)應(yīng)屬于“泄瀉”、“腸”、“休息痢”等范疇。其治則為中醫(yī)辯證和西醫(yī)辨病相結(jié)合的“整體觀念”為指導(dǎo)。因此，治宜攻補兼施，祛邪為主，兼顧培土扶正。以健運脾胃，利濕熱為主。祛邪應(yīng)清熱消炎，可選用黃連、黃芩、白頭翁、馬齒莧、蒲公英、敗醬草等；扶正健脾、利濕，可選用黨參、黃芪、茯苓、山藥、扁豆、苡仁、白術(shù)等。再根據(jù)患者具體癥狀，進行加減。有報道參苓白術(shù)散合連理湯加減、白頭翁合霍樸夏苓湯加減或痛瀉要方合白頭翁湯加減，治療潰結(jié)，均獲得較好效果。中藥灌腸治療①濕熱實證者以黃芩15g、10g黃連、秦皮10g、白皮翁30g、白芍15g、白芨15g、石榴皮15g。②脾虛夾溫證者以黃芪30g、黃連10g、黃芩10g、馬齒莧30g、白芨10g、蒼術(shù)50g、五倍子5g。上二方均為水煎50～100ml，待冷，每晚睡前保存灌腸1次，半個月為1療程。亦有用錫類散、黃連素、苦參、云南白藥，保存灌腸者。亦有用中成藥如結(jié)腸寧、補脾益腸丸、結(jié)腸炎丸等與西藥配合治療潰結(jié)，獲得良好效果。三.手術(shù)治療當(dāng)并發(fā)腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、膿腫與瘺管形成、頑固性全結(jié)腸炎、內(nèi)科治療無效或有癌變者，應(yīng)行手術(shù)治療。【臨床體現(xiàn)】有持續(xù)性或重復(fù)作粘液血便、腹痛伴有不同程度的全身癥狀，但不應(yīng)無視少數(shù)只有便秘或無血人理的患者。既往史及體檢中要注意關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝脾等腸道外體現(xiàn)。

【輔助檢查】1.結(jié)腸鏡所見①粘膜有多發(fā)性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布。②粘膜粗糙呈細顆狀，粘膜血管含糊，脆易出血，或附有膿血性分泌物。③可見假息肉，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。2.粘膜活檢組織學(xué)檢查呈炎癥性反映，同時可見糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞減少及上皮變化。3.鋇劑灌腸所見①粘膜粗亂或有細顆粒變化。②多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損。③腸管縮短，結(jié)腸袋消失可恥下場呈管狀。5.手術(shù)切除或病理解剖學(xué)可見肉眼或組織學(xué)的潰瘍性結(jié)腸炎特點。【鑒別診療】1.慢性細菌性痢疾常有急性細菌性痢疾史，抗菌藥品治療有效，糞便培養(yǎng)分離分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢時取粘液膿性分泌物培養(yǎng)的出性率較高。2.慢性阿米巴痢疾病變重要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊沿深切，潰瘍間粘膜正常。糞便或結(jié)腸鏡取出的分泌物中可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊?？拱⒚装椭委熡行?。3.血吸蟲病在流行病區(qū)有疫水接觸史，糞便檢查可見血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性。直腸鏡檢在急性期可見直腸粘膜有黃褐色顆粒，活檢壓片或組織病理檢查，可見血吸蟲卵?；颊叱０楦纹⒛[大。4.Crohn病鑒別要點見表1。表1潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別鑒別要點潰瘍性結(jié)腸炎Crohn病癥狀及體征

起病緩漸或突發(fā)緩漸隱匿里急后重膿血便常有少有中毒癥狀常有少見復(fù)發(fā)性腹痛常見慢性腹痛腹塊少見常見肛周病變少見常見X線檢查

病變分布始于結(jié)腸遠端，病變持續(xù)向近端發(fā)展，普通不侵及小腸呈節(jié)段性，多發(fā)性，多累及回腸右結(jié)腸，少侵及直腸粘膜變化粗糙顆粒狀，淺潰瘍，有假息肉鵝卵石狀，裂隙樣潰瘍腸狹窄較少見，可見于晚期多見，早期可出現(xiàn)瘺管普通無常有結(jié)腸鏡檢查粘膜彌漫充血，水腫，觸之易出血，顆粒粗糙，淺潰瘍，假息肉散在較深潰瘍，病變間粘膜正常病理檢查

病變深度粘膜為主腸壁全層炎性細胞浸潤多見少見隱窩膿腫常見少見潰瘍淺可融合呈分散裂隙縱行潰瘍假息肉常見少見腺管破壞多見少見杯狀細胞減少、重者消失正常潘氏細胞增多正常上皮細胞非典型增生多見無瘺管少見常見癌變4%左右無5.腸易激綜合征糞便有粘液但無膿血，可有便秘和腹瀉交替，常伴腹痛、腹脹、腸鳴及全身神經(jīng)官能癥，多個檢查無明顯品質(zhì)病變發(fā)現(xiàn)，癥狀與情緒、精神狀況親密有關(guān)。6.結(jié)腸癌多見于中年后來，肛門指診常能觸到腫塊，糞潛血常陽生，X線鋇劑灌纖維結(jié)腸鏡檢，有鑒別診療價值。值得注意本病易與慢性菌痢混淆診療。兩者均為慢性膿血便，腸鏡為慢性炎癥，特別對未發(fā)現(xiàn)腸粘膜質(zhì)脆易于出血、腺體排列異常和隱窩膿腫，鋇灌腸未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸袋變化等較為特異病變，僅見慢性炎癥或“毛刺或鋸齒狀”陰影時更易誤診。作者曾對16例慢性膿血便，腸鏡報告為“慢性結(jié)腸炎”，鋇灌腸示“毛刺或鋸齒狀”陰影，診療為潰瘍性結(jié)腸炎者進行研究發(fā)現(xiàn)6例為慢性菌莉，均為多次（3～6次）加強的松激發(fā)（大便培養(yǎng)前口服強的松3日，每日40mg）后大便培養(yǎng)出弗氏痢疾桿菌者應(yīng)引覺得戒。其它尚需鑒別者有：腸結(jié)核、缺血性結(jié)腸炎、偽膜性腸炎、放射性腸炎、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎等?！痉乐埂繙p少過敏食物及損傷腸道藥品的攝入，減少精神負擔(dān)和精神創(chuàng)傷，避免感染疾病發(fā)生，保持較長的維持治療，可減少復(fù)發(fā)?！局斡瓌t】1.近期治愈臨