泌尿系結石診療規(guī)范

定義：泌尿系結石是泌尿系的常見病。結石可見于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位。但以腎與輸尿管結石為常見。臨床體現(xiàn)因結石所在部位不同而有異。腎與輸尿管結石的典型體現(xiàn)為腎絞痛與血尿，在結石引發(fā)絞痛發(fā)作以前，病人沒有任何感覺，由于某種誘因，如激烈運動、勞動、長途乘車等，忽然出現(xiàn)一側腰部激烈的絞痛，并向下腹及會陰部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐、程度不同的血尿;膀胱結石重要體現(xiàn)是排尿困難和排尿疼痛。病因和危險因素：2.1.代謝異常2.1.1.尿液酸堿度。2.1.2.高鈣血癥引發(fā)高鈣血癥的常見疾病涉及甲狀旁腺機能亢進、乳一堿綜合征、結節(jié)病或類肉瘤病、維生素D中毒、惡性腫瘤、皮質醇增多、甲狀腺功效亢進、嗜鉻細胞瘤，腎上腺功效不全、服用噻嗪類利尿劑、急性腎小管壞死恢復期、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功效低下和維生素A中毒等。2.1.3.高鈣尿癥原發(fā)性高鈣尿癥分3型：吸取性高鈣尿癥、腎性高鈣尿癥和重吸取性高鈣尿癥。另外，某些病因明確的代謝性疾病也能引發(fā)繼發(fā)性高鈣尿癥及尿路含鈣結石的形成，例如遠端腎小管性酸中毒、結節(jié)病、長久臥床、骨t病、糖皮質激素過多、甲狀腺功效亢進和維生素D中毒等。其中，大概0．5％～3％的尿路含鈣結石患者伴有遠端腎小管性酸中毒的存在。2.1.4.高草酸尿癥原發(fā)性高草酸尿癥[I型為乙醇酸尿癥(glycolicaciduria)，Ⅱ型為甘油酸尿癥(glycericaciduria)]極少見。繼發(fā)性高草酸尿癥的因素涉及VitC的過量攝入、飲食中草酸及其前體物質的過量攝入、飲食中鈣的攝入減少、腸源性高草酸尿癥和VitB6缺少等。尿草酸增加的常見因素是腸源性草酸及其前體物的吸取增加。另首先，小腸切除或短路手術后、脂肪痢或Crohn病時也能夠出現(xiàn)與膽酸代謝紊亂和水分丟失過多有關的高草酸尿癥。另外，有人認為高草酸尿癥患者的腸道內嗜草酸桿菌(O．formigenes)數量減少。2.1.5.高尿酸尿癥。2.1.6.胱氨酸尿癥。2.1.7.低枸櫞酸尿癥。2.1.8.低鎂尿癥。2.2.局部病因尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發(fā)結石形成的重要局部因素，梗阻能夠造成感染和結石形成，而結石本身也是尿路中的異物，后者會加重梗阻與感染的程度。臨床上容易引發(fā)尿路結石形成的梗阻性疾病涉及機械性梗阻和動力性梗阻兩大類。其中，腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱頸部狹窄、海綿腎、腎輸尿管畸形、輸尿管口膨出、腎囊腫、腎盞憩室和馬蹄腎等是常見的機械梗阻性疾病。另外，腎內型腎盂及腎盞頸狹窄能夠引發(fā)尿液滯留，從而誘發(fā)腎結石的形成。神經源性膀胱和先天性巨輸尿管則屬于動力梗阻性疾病，后兩者同樣能夠造成尿液的滯留，增進結石的形成。2.3.藥品有關因素藥品引發(fā)的腎結石占全部結石的1％～2％，分為2大類：一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥品，涉及氨苯蝶啶(triamterene)、治療HIV感染的藥品(如茚地那韋indinaVir)、硅酸鎂和磺胺類藥品等，這些藥品本身就是結石的成分。另一類為能夠誘發(fā)結石形成的藥品，涉及乙酰唑胺，VitD、VitC和皮質激素等，這些藥品在代謝的過程中造成了其它成分結石的形成。臨床體現(xiàn)：上尿路結石體現(xiàn)疼痛。腎結石可引發(fā)腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。腎盂內大結石及腎盞結石可無明顯臨床癥狀，活動后出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。輸尿管結石可引發(fā)腎絞痛（renalcolic）或輸尿管絞痛，典型的體現(xiàn)為陣發(fā)性腰部或上腹部疼痛，激烈難忍，并沿輸尿管行徑放射至同側腹股溝，還可涉及同側睪丸或陰唇。結石處在輸尿管膀胱壁段或輸尿管口，可伴有膀胱刺激癥狀及尿道和陰莖頭部放射痛。腎絞痛常見于結石活動并引發(fā)輸尿管梗阻的狀況。3.1.2.血尿。普通為鏡下血尿，少數病人可見肉眼血尿。有時活動后出現(xiàn)鏡下血尿是上尿路結石的唯一臨床體現(xiàn)。血尿的多少與結石對尿路黏膜損傷程度有關。如果結石引發(fā)尿路完全性梗阻或固定不動（如腎盞小結石），則可能沒有血尿。3.1.3.惡心、嘔吐。輸尿管結石引發(fā)尿路梗阻時，使輸尿管管腔壓力增高，管壁局部擴張、痙攣和缺血。由于輸尿管與腸有共同的神經支配而造成惡心、嘔吐，常與腎絞痛伴發(fā)。3.1.4.膀胱刺激癥狀。結石伴感染或輸尿管膀胱壁段結石時，可有尿頻、尿急、尿痛。3.2.下尿路結石體現(xiàn)：膀胱結石的典型癥狀為排尿忽然中斷，疼痛放射至遠端尿道及陰莖頭部，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。小兒慣用手搓拉陰莖，跑跳或變化排尿姿勢后，能使疼痛緩和，急性排尿。尿道結石典型癥狀為排尿困難，點滴狀排尿，伴尿痛，重者可發(fā)生急性尿潴留及會陰部劇痛。除典型癥狀外，下尿路結石常伴發(fā)血尿和感染。憩室內結石可僅體現(xiàn)為尿路感染。輔助檢查：影像學檢查B超(推薦)超聲波檢查簡便、經濟、無創(chuàng)傷，能夠發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性及陰性結石。另外，超聲波檢查還能夠理解結石以上尿路的擴張程度，間接理解腎實質和集合系統(tǒng)的狀況。對膀胱結石，超聲檢查能夠同時觀察膀胱和前列腺，尋找結石形成的誘因和并發(fā)癥。但是，由于受腸道內容物的影響，超聲波檢查診療輸尿管中下段結石的敏感性較低。超聲可作為泌尿系結石的常規(guī)檢查辦法，特別是在腎絞痛時作為首選辦法。尿路平片(KUB平片)(推薦)尿路平片能夠發(fā)現(xiàn)90％左右X線陽性結石，能夠大致地擬定結石的位置、形態(tài)、大小和數量，并且初步地提示結石的化學性質。因此，能夠作為結石檢查的常規(guī)辦法。在尿路平片上，不同成分的結石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結石。單純性尿酸結石和黃嘌呤結石能夠透過X線(X線陰性)，胱氨酸結石的密度低，后者在尿路平片上的顯影比較淡。靜脈尿路造影(IVU)(推薦)靜脈尿路造影應當在尿路平片的基礎上進行，其價值在于理解尿路的解剖，擬定結石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結石，鑒別平片上可疑的鈣化灶。另外，還能夠理解分側腎臟的功效，擬定腎積水程度。在一側腎臟功效嚴重受損或者使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的狀況下，采用加大造影劑劑量(雙劑量或大劑量)或者延遲拍片的辦法往往能夠達成腎臟顯影的目的。腎絞痛發(fā)作時，由于急性尿路梗阻往往會造成尿路不顯影或顯影不良，因此對結石的診療會帶來困難。CT掃描(可選擇)泌尿系結石的診療普通不需要做CT檢查。但是，由于CT掃描不受結石成分、腎功效和呼吸運動的影響，并且螺旋CT還能夠同時對所獲取的圖像進行二維及三維重建，因此，能夠檢出其它常規(guī)影像學檢查中容易遺漏的小結石。CT診療結石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，特別合用于急性腎絞痛患者的診療，能夠作為X線檢查的重要補充。另外，結石的成分及脆性能夠通過不同的CT值變化來進行初步的評定，從而對治療辦法的選擇提供參考。增強CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實質的厚度，從而反映了腎功效的變化狀況。逆行或經皮腎穿刺造影(可選擇)屬于創(chuàng)傷的檢查辦法，不作為常規(guī)檢查手段，僅在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是X線陰性結石、需要作進一步的鑒別診療時應用。磁共振水成像(MRU)(可選擇)磁共振對尿路結石的診療效果極差，因而普通不用于結石的檢查。但是，磁共振水成像(MRU)能夠理解上尿路梗阻的狀況，并且不需要造影劑即可獲得與靜脈尿路造影同樣的效果，不受腎功效變化的影響。因此，對于不適合做靜脈尿路造影的患者(例如造影劑過敏、嚴重腎功效損害、小朋友和孕婦等)可考慮采用。放射性核素(可選擇)放射性核素檢查不能直接顯示泌尿系結石，但是，它能夠顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、。腎功效及尿路梗阻狀況等信息，因此對手術方案的選擇以及手術療效的評價含有一定價值。另外，腎動態(tài)顯影還能夠用于評定體外沖擊波碎石對腎功效的影響狀況。實驗室檢查常規(guī)檢查結石患者的實驗室檢查應涉及血液分析、尿液分析和結石分析，見表1。表1結石患者的常規(guī)實驗室檢查結石分析血液分析尿液分析每個患者最少分析1顆結石鈣禁食、清晨、新鮮尿液白蛋白1試紙法檢測肌酐pH尿酸2白細胞/細菌3胱氨酸檢查41.檢測白蛋白+鈣以矯正白蛋白結合鈣對血鈣膿毒的影響，或者直接檢測離子鈣濃度。2.可供選擇的分析，考慮尿酸/尿酸鹽結石時選擇。3.存在泌尿系感染，則行尿液培養(yǎng)。4.如果通過其它手段不能排除胱氨酸尿癥則行尿胱氨酸檢查。復雜性腎結石的尿液分析復雜性腎結石患者(指結石重復復發(fā)、有或無腎內殘石和特別的危險因素的患者)可選擇進一步的尿液分析(見表2)。表2復雜性腎結石患者的尿液分析收集24小時尿液分析鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐、尿量1.測定鎂及磷酸以評預計算草酸鈣（CaOx）和磷酸鈣（CaP）離子活度積，如AP（CaOx）和AP（CaP）指數。2.尿素、磷酸鹽、鈉、鉀的測定用于評定患者的飲食習慣。尿液采集方案(表3)表3尿液采集方案采集24小時尿液2份尿液1存于含有30ml6mmol/L鹽酸的標本瓶中尿液2存于含有30ml0.3mmol/L疊氮化鈉的標本瓶中1.用于分析草酸、枸櫞酸、磷酸必須先用鹽酸酸化：（1）可防止貯存的尿液析出草酸鈣和磷酸鈣沉淀。（2）消除了維生素C對草酸鹽的氧化作用。（3）防止尿液中細菌生長。2.如果需要檢查尿酸鹽的排泄，則必須堿化尿液使尿酸鹽沉淀溶解，添加了疊氮化鈉的尿液能夠進行尿酸鹽分析。3.用于測定pH的尿液不適宜加入鹽酸，可用疊氮化鈉保存的尿液進行測定：由于尿液寄存一定時間后其pH值可能發(fā)生變化，故對于夜間采集的尿液必須在收集后立刻進行檢測。檢查成果評價測定血清／血漿鈣有助于甲狀旁腺功效亢進(HPT)或其它與高鈣血癥有關疾病的診療。若血鈣濃度高(>2．60mmol/L)，則應測定甲狀旁腺激素水平，以確診或排除HPT。X線陰性結石伴有高尿酸血癥者應考慮尿酸結石，但CT片上可顯示。禁食晨尿pH>5．8可考慮為完全性或不完全性腎小管性酸中毒，應同時作酸負荷實驗及血液pH、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定。4.3.結石成分分析結石成分分析是確診結石性質的辦法，也是制訂結石防止方法和選用溶石療法的重要根據，另外，它尚有助于縮小結石代謝評定的范疇。結石標本可經手術、碎石和自排獲得。結石成分分析涉及定性分析和定量分析，普通定性分析就可滿足臨床需要。臨床上比較重要的結石成分見表4。表4不同成分的結石及其普通特性類型比率（%）晶體性狀pH值對溶解度的影響X光密度（骨骼=1.0）力學特性草酸鈣類86.7一水草酸鈣、二水草酸鈣前者呈褐色，鑄型或桑葚狀，質地堅硬；后者呈白色，表面有晶瑩的刺狀突起，質地松脆影響不大0.50（不透X光）脆性磷酸鈣類5.0羥基磷灰石、碳酸磷灰石、二水磷酸氫鈣、磷酸三鈣淺灰色、堅硬，可有同心層＜5.5時升高1.0（不透X光）脆性磷酸銨鎂3.0六水磷酸銨鎂深灰色、鹿角形，松散易碎＜5.5時升高0.20（半透X光）脆性尿酸類5.1無水尿素、二水尿酸、尿酸銨、一水尿酸鈉黃色或磚紅色，圓形光滑，構造致密，稍硬＞6.8時升高0.05（透X光）脆性胱氨酸0.2胱氨酸土黃色，蠟樣外觀，表面光滑，可呈鹿角形＞7.5時升高0.15（半透X光）韌性結石分析辦法涉及物理辦法和化學辦法2種。物理分析法比化學分析法精確，慣用的物理分析法是紅外光譜法等。紅外光譜法既可分析多個有機成分和無機成分，又可分析晶體和非晶體成分，所需標本僅為1mg?；瘜W分析法的重要缺點是所需標本量較多，由于結石標本大都來自沖擊波碎石后患者排出的粉末，普通標本量較少，難以滿足各項檢查項目的需求，并且分析成果不很精確，但該法簡樸價廉，能夠基本滿足臨床需要。診療：病史和體檢。結合輔助檢查成果。治療：上尿路結石的治療6.1.1治療原則：現(xiàn)在治療輸尿管結石的辦法有觀察自行排石、溶石治療和藥品治療、ESWL、輸尿管鏡碎石術、順行經皮腎鏡碎石、腹腔鏡及開放手術。絕大部分輸尿管結石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術治療均可獲得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術取石。腹腔鏡手術是微創(chuàng)的，可作為開放手術的替代辦法，這兩種辦法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結石位于輸尿管狹窄段的近端。輸尿管結石的大小對于選擇治療辦法有重要的參考價值。直徑不大于1cm的輸尿管結石臨床上均存在排石的可能性。不大于0.4cm的結石，絕大部分能自行排出。不大于等于0.6cm的結石首選藥品輔助排石治療。0.7-1.0cm的結石隨著結石直徑的增加，排石的可能性減少，應視結石形狀及梗阻程度決定選擇藥品排石還是外科干預。直徑不不大于1.0cm的結石，首選外科干預。6.1.2.腎絞痛的治療：腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急解決，應用藥品前注意與其它急腹癥認真鑒別?，F(xiàn)在緩和腎絞痛的藥品較多，各地能夠根據本身條件和經驗靈活地應用藥品。6.1.2.1.非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥品：慣用藥品有雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等，它們能夠克制體內前列腺素的生物合成，減少痛覺神經末梢對致痛物質的敏感性，含有中檔程度的鎮(zhèn)痛作用。雙氯芬酸鈉還能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛復發(fā)率，慣用辦法為50mg，肌肉注射。消炎痛也能夠直接作用于輸尿管，使用方法為25mg，口服，或者消炎痛栓劑100mg，肛塞。雙氯芬酸鈉會影響腎功效不良患者腎小球濾過率，但對腎功效正常者不會產生影響。6.1.2.2.阿片類鎮(zhèn)痛藥：為阿片受體激動劑，作用于中樞神經系統(tǒng)的阿片受體，能緩和疼痛感，含有較強的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，慣用藥品有二氫嗎啡酮(5～10mg，肌肉注射)、哌替啶(50～100mg，肌肉注射)、強痛定(50～100rng，肌肉注射)和曲馬朵(100mg，肌肉注射)等。阿片類藥品在治療腎絞痛時不應單獨使用，普通需要配合阿托品、654-2等解痙類藥品一起使用。6.1.2.3.解痙藥：①M型膽堿受體阻斷劑，慣用藥品有硫酸阿托品和654-2，能夠松弛輸尿管平滑肌，緩和痙攣。普通劑量為20mg，肌肉注射；②黃體酮能夠克制平滑肌的收縮而緩和痙攣，對止痛和排石有一定的療效；③鈣離子阻滯劑，硝苯地平10mg口服或舌下含化，對緩和腎絞痛有一定的作用；④α</span>受體阻滯劑(坦索羅辛)，近期國內外的某些臨床報道顯示，α受體阻滯劑在緩和輸尿管平滑肌痙攣，治療。腎絞痛中含有一定的效果。但是，其確切的療效尚有待于更多的臨床觀察。6.1.2.4.對初次發(fā)作的腎絞痛治療應當從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其它藥品。嗎啡和其它阿片類藥品應當與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。6.1.2.5.當預計輸尿管結石有自行排出的可能時，可予以雙氯芬酸鈉片劑或栓劑50mg，2次/d，3～10天。6.1.2.6.針灸刺激腎俞、京門、三陰交或阿是穴也有解痙止痛的效果。6.1.3.排石治療6.1.3.1.排石治療的治療辦法：（1）飲水：每日飲水ml-3000ml，晝夜均勻。（2）適宜運動。6.1.3.2.慣用藥品：①α受體阻滯劑：α受體阻滯劑可松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠增進結石排出，縮短排石時間。臨床上多選擇高選擇性的α1A

受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)。②堿性枸櫞酸鹽：涉及枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等，推薦用于尿酸結石和胱氨酸結石的溶石治療，尿酸結石維持尿液pH在6.5～6.8，胱氨酸結石維持尿液pH在7.0以上。枸櫞酸氫鉀鈉對三聚氰胺所致結石的排石效果擬定，建議尿液pH維持在6.9左右。能夠用于全部含鈣結石。③鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平阻斷鈣離子通道，也能使輸尿管平滑肌松弛，對增進排石有一定作用。④別嘌呤醇：用于尿酸結石和高尿酸尿癥草酸鈣結石者。6.1.3.3.適應癥：⑴結石直徑不大于等于0.6cm。⑵結石表面光滑。⑶結石下列尿路無梗阻。⑷結石未引發(fā)尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。⑸特殊成分的結石，對尿酸結石和胱氨酸結石推薦采用排石療法。⑹經皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術后的協(xié)助治療。6.1.4.體外沖擊波碎石（ESWL）6.1.4.1.適應證：在排除禁忌證狀況下全段輸尿管結石均可行SWL，對直徑≤10mm上段輸尿管結石首選SWL，＞10mm的結石可選擇ESWL、URS或PCNL；對中下段輸尿管結石均可選用SWL或URS。6.1.4.2.禁忌證：孕婦；未糾正的全身出血性疾??；結石下列尿路有梗阻；嚴重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，嚴重心率失常；未接受治療的急性尿路感染或泌尿系活動性結核。6.1.4.3.治療次數和治療間隔：由于輸尿管結石在尿路管腔內往往處在相對嵌頓狀態(tài)，周邊缺少一種有利結石粉碎的水環(huán)境，與同等大小的腎結石相比，粉碎難度較大。因此，ESWL治療輸尿管結石普通需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數，但同一部位每次治療沖擊數不超出2500次,治療間隔時間現(xiàn)在無擬定的原則，普通間隔時間為10～14天。治療2～3次無效時改用URS或PCNL治療。6.1.5.輸尿管鏡碎石取石術（URS）6.1.5.1.適應癥：輸尿管下段結石；輸尿管中段結石；SWL失敗后的輸尿管上段結石；SWL后的“石街”；結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；X

線陰性的輸尿管結石；停留時間長的嵌頓性結石而SWL困難。6.1.5.2.禁忌癥：不能控制的全身出血性疾??；嚴重的心肺功效不全，無法耐受手術；未控制的泌尿道感染；嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決；嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難。6.1.5.3.操作辦法：患者取截石位，先運用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后，將安全導絲插入輸尿管，然后在導絲的引導下導入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導絲直視下進入輸尿管腔并緩慢上行。

輸尿管口與否需要擴張，取決于輸尿管鏡的粗細和輸尿管腔的大小。如果進入輸尿管口困難，可應用輸尿管氣囊擴張器或者金屬擴張器對輸尿管開口和壁間段進行擴張。對于輸尿管中、上段結石或者UPJ

處結石或較大的結石碎片，應盡量減小灌洗液體的壓力，或者應用阻攔結石上移的輔助設備如：結石阻塞器等阻攔結石后再進行碎石，以避免結石滑落回腎盂或者腎盞內。6.1.6.輸尿管軟鏡下碎石取石術6.1.6.1.適應癥：腎結石、輸尿管結石，特別是輸尿管上段結石；伴有輸尿管扭曲、硬鏡不能達成結石部位的患者；極度肥胖的患者；伴有輕度出血傾向或不能停用抗凝藥品的的患者。6.1.6.2.禁忌癥：嚴重的全身出血性疾??；嚴重的心肺功效不全，無法耐受手術；未控制的泌尿道感染；嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決。6.1.6.3.操作辦法：使用膀胱鏡或輸尿管硬鏡向輸尿管插入導絲至腎盂。導絲盡量越過結石部位，可在透視下監(jiān)測導絲的位置，如導絲于結石處受阻，可沿導絲插入輸尿管導管作為支撐繼續(xù)上插導絲并越過結石。此導絲作為安全導絲。透視下經安全導絲插入輸尿管鞘，再經其放置第2條工作導絲，退出通道鞘內芯，直視下及透視下順工作導絲放置輸尿管軟鏡并達成結石部位。輸尿管通道鞘能夠擴張輸尿管，改善灌流和清晰度，減少腎內壓，有助于結石的排出和輸尿管軟鏡的重復進出。但輸尿管通道鞘可能會造成輸尿管粘膜損傷、穿孔和術后狹窄等并發(fā)癥。手術可一期或二期完畢，若輸尿管迂曲或較細可放置雙J管2-4周后二期手術。如有下列狀況需放置雙J

管：1）輸尿管損傷或穿孔；2）輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；3）較大的嵌頓性結石（＞1cm)

；4）伴有息肉形成；5）伴有輸尿管狹窄，有（無）同時行輸尿管狹窄內切開術或擴張術；6）較大結石碎石后碎塊負荷明顯，需待術后排石；7）碎石不完全或碎石失敗，術后需行

ESWL治療；8）伴有明顯的上尿路感染；9）孤立腎；10）由于輸尿管口細小入鏡失敗，留置雙J

管擴張，1

周后再行輸尿管鏡治療。普通放置雙J

管1~2

周，猶如時行輸尿管狹窄內切開術，則需放置4~6

周。6.1.7.經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）6.1.7.1.適應癥：1）輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結石。2）SWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結石，涉及尿流改道患者。3）結石長徑在1.0cm

以上。息肉包裹、梗阻較重。4）合并腎結石、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）等需要順行經皮穿刺腎造瘺（PCN

）一并解決者。6.1.7.2.禁忌癥：1）未糾正的全身出血性疾病。2）嚴重心臟疾病或肺功效不全，無法耐受手術者。3）未控制的糖尿病或高血壓病。4）結石近端輸尿管扭曲嚴重者。5）服用抗凝藥品者，需要停藥2

周，復查凝血功效正常者才干安排手術。

輸尿管結石PNL

治療操作辦法基本同于腎結石PNL

治療辦法，由于輸尿管細長，內鏡的選擇普通為輸尿管鏡，因此輸尿管上段結石PNL

治療多選擇微造瘺PNL

（MPNL）。6.1.7.3.手術環(huán)節(jié)：逆行插入輸尿管導管至結石處，避免碎石過程中結石下移，同時也能夠逆行造影或注水協(xié)助X

光或者B

超定位穿刺。普通選擇中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目的腎盞后，引入導絲，擴張后建立經皮腎通道，放入內窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨即入鏡至結石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結石后，留置雙J

管以及腎造瘺管引流。

輸尿管上段結石引發(fā)上尿路梗阻，輸尿管上段以及集合系統(tǒng)擴張積水，利于經皮腎穿刺，PNL

治療成功率高，有報道顯示PNL

治療輸尿管上段結石，結石去除率在90%-100%

，特別是不不大于

1cm

長徑的嵌頓性輸尿管上段結石，PNL

治療的成功率明顯高于SWL，或者URL。

6.1.8.腹腔鏡和開放手術6.1.8.1.適應癥：①SWL、輸尿管鏡和PNL

取石失敗的輸尿管結石。

②合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時解決。③直徑不不大于1.5cm,

需行多次

SWL

或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲預計SWL或輸尿管鏡治療比較困難。6.1.8.2.禁忌癥：①未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥品者，需停藥2周，復查凝血功效正常才能夠進行手術。②嚴重心臟疾病和肺功效不全，無法承受手術。③未控制的糖尿病和高血壓。④合并感染和腎功效不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術。6.1.8.3.手術途徑的選擇：①腹腔鏡手術：能夠經腹腔也能夠經腹膜后途徑，經腹腔能夠解決上中下各段輸尿管結石，經腹膜后途徑重要解決上段輸尿管結石。②開放手術：輸尿管上段手術普通采用腰部斜切口，也能夠選擇經腰大肌直切口；輸尿管中段病變普通采用腹部斜切口；下段普通采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。6.2.下尿路結石的治療：6.2.1.膀胱結石的治療：膀胱結石采用手術治療，并應同時治療病因。下尿路感染嚴重時，應用抗菌藥品；若有排尿困難，則應先留置導尿，以利于引流尿液及控制感染。6.2.1.1.經尿道膀胱鏡取石或碎石。大多數結石應用碎石鉗機械碎石，并將結石取出，合用于結石＜2-3cm者。較大的結石需采用超聲、鈥激光或氣壓彈道碎石。結石過大、過硬或膀胱憩室病變時，應施行恥骨上膀胱切口取石。6.2.1.2.恥骨上膀胱切開取石術。為傳統(tǒng)的開放手術方式。小兒及膀胱感染嚴重者，應先做恥骨上膀胱造瘺引流尿液，待感染控制后再行取石手術。6.2.2.尿道結石的治療：應根據結石的位置選擇適宜的辦法，如結石位于尿道舟狀窩，可向尿道內注入無菌液體石蠟，然后將結石擠出尿道口，或用血管鉗經尿道口伸入將結石取出。前尿道結石采用陰莖根部阻滯麻醉下，壓迫結石近端尿道，制止結石后退，注入無菌液體石