公共事業(yè)管理-發(fā)達國家醫(yī)藥分業(yè)改革的實踐及對我國的借鑒論文

發(fā)達國家醫(yī)藥分業(yè)改革的實踐及對我國的借鑒【摘要】目的：“醫(yī)藥分業(yè)”是指為了規(guī)范醫(yī)師和藥師的執(zhí)業(yè)活動，醫(yī)師和藥師分別負責(zé)各自專業(yè)范圍和業(yè)務(wù)工作的分工。它是一個世界性的難題，沒有模式可以讓我們復(fù)制，我們只能通過發(fā)達國家的改革實踐，獲取有用的經(jīng)驗。本研究旨在通過研究發(fā)達國家醫(yī)藥分業(yè)改革的實踐，基于我國的基本國情，借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗，為我國的醫(yī)藥分業(yè)改革提出建議，促進改革的發(fā)展進程，對相關(guān)制度進行改進和完善。方法：通過文獻參考法，查閱相關(guān)文獻；通過對各個發(fā)達國家的醫(yī)藥分業(yè)改革歷史進行研究分析，從而得到值得中國醫(yī)藥分業(yè)改革借鑒的經(jīng)驗。結(jié)果：通過各個國家的實踐的對比分析，找出中國現(xiàn)在醫(yī)藥分業(yè)改革中存在的問題以及改革阻力，借鑒國外經(jīng)驗加以分析討論，給予建議并提出可行性措施。結(jié)論：自新醫(yī)改提出醫(yī)藥分業(yè)以來，醫(yī)藥分業(yè)改革取得一定成效，中國國內(nèi)多家醫(yī)院和基層衛(wèi)生機構(gòu)出現(xiàn)了諸如托管模式、政府舉辦模式、剝離模式、醫(yī)院藥店超市模式等不同模式的改革，但不管是哪種模式，它的本質(zhì)還是沒有得到完全的改變，即醫(yī)生開藥方的權(quán)利與權(quán)威仍然占據(jù)著主導(dǎo)地位。所以我們?nèi)孕璨粩鄬W(xué)習(xí)，嘗試各種方案，解決改革過程中遇到的各種問題，爭取早日找到醫(yī)藥分業(yè)的最佳方案，緩和醫(yī)患矛盾?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)藥分業(yè)；改革實踐；醫(yī)藥分開注：本論文（設(shè)計）題目來源于教師的國家級（或省部級、廳級、市級、校級、企業(yè)）科研項目，項目編號為：_______________。PracticeontheReformofPharmaceuticalIndustryinDevelopedCountriesandItsReferencetoChina[Abstract]Objective:Inordertostandardizethepracticeofdoctorsandpharmacists,doctorsandpharmacistsareresponsibleforthedivisionoftheirrespectiveprofessionalscopeandprofessionalwork.Itisaworldwideproblem,thereisnomodelforustocopy,wecanonlythroughthereformpracticeofdevelopedcountries,togainusefulexperience.Thepurposeofthisstudyistomakesuggestionsforthereformofpharmaceuticalindustryindevelopedcountries,topromotethedevelopmentprocessofthereform,andtoimproveandperfecttherelevantsystembasedonthebasicnationalconditionsofourcountryandtheexperienceofdevelopedcountries.Methods:Throughtheliteraturereferencemethod,consulttherelevantliterature,throughtheresearchandanalysisofthehistoryofpharmaceuticalindustryreforminvariousdevelopedcountries,soastogettheexperienceworthyofreferenceforthereformofChinesepharmaceuticalindustry.Results:Throughthecomparativeanalysisofeachcountry'spractice,wefindouttheproblemsexistinginthereformofpharmaceuticalindustryinChinaandtheresistancetoreform,drawlessonsfromforeignexperiencetoanalyzeanddiscuss,givesuggestionsandputforwardfeasiblemeasures.Conclusion:Sincetheintroductionofthenewmedicalreform,thereformofthepharmaceuticalindustryhasachievedcertainresults,andmanyhospitalsandprimaryhealthinstitutionsinChinahaveundergonedifferentmodelsofreform,suchastrusteeshipmodel,strippingmodel,governmentmode,hospitalpharmacysupermarketmodel,butnomatterwhichmodel,itsessencehasnotbeencompletelychanged,thatis,therightandauthorityofdoctorstoprescribedrugsisstilldominant.Sowestillneedtocontinuetolearn,tryallkindsofprograms,solveallkindsofproblemsencounteredintheprocessofreform,strivetofindthebestplanofmedicinedivisionatanearlydate,andeasethecontradictionbetweendoctorsandpatients.[Keywords]PharmaceuticalDivision;Reformpractice;Drawlessonsfrom.目錄TOC\o"1-3"\h\u1前言 前言研究背景和意義“醫(yī)藥分業(yè)”來源于英文SeparationofDispensingfromPrescription（SDP），是指發(fā)藥調(diào)配的行為與開處方的權(quán)利分開，藥師負責(zé)藥品的調(diào)配管理，醫(yī)師掌握處方權(quán)。隨著時代的發(fā)展，醫(yī)藥行業(yè)在發(fā)展過程中出現(xiàn)了許多問題，導(dǎo)致醫(yī)療費用大幅度增加，為了減輕患者的用藥負擔(dān)，必須實行醫(yī)療體制改革，在醫(yī)與藥的關(guān)系上，我們可以從兩個方面來改革：醫(yī)師和藥師不僅在技術(shù)上明確分工，更要在經(jīng)濟利益上嚴(yán)格分開，形成二者相互制約，相互監(jiān)督的局面。醫(yī)藥分業(yè)在定義上有兩種不同的范圍，一種是純粹的只在技術(shù)上的分離，藥師負責(zé)調(diào)配發(fā)放藥品，醫(yī)師負責(zé)看病及開具處方，即醫(yī)藥分開。但在經(jīng)濟利益上，兩者沒有分開，由此來看，國際上大多數(shù)國家尤其是發(fā)達國家?guī)缀醵家呀?jīng)實現(xiàn)了醫(yī)藥分業(yè)。另一種則是在技術(shù)和經(jīng)濟上的完全分離，醫(yī)生提供看診開方的服務(wù)，但銷售藥品與醫(yī)生的收入無關(guān)，藥師則負責(zé)調(diào)配藥品，同時監(jiān)督醫(yī)生的開方權(quán)，即醫(yī)藥分業(yè)。在經(jīng)濟層面上的醫(yī)藥分業(yè)改革，世界各國采取了不同的措施，產(chǎn)生了多種改革模式，這些模式有利有弊，因此，我國在改革時應(yīng)根據(jù)我國實際情況，因地制宜地借鑒他們的改革經(jīng)驗。20世紀(jì)50年代，我國的醫(yī)療服務(wù)價格實行由政府制定的低價政策，公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、人員福利、醫(yī)療設(shè)備也都由國家財政全額補助。隨著經(jīng)濟政策的變化，我國國民對醫(yī)療服務(wù)的實際需求越來越大，國家投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源已經(jīng)遠遠滿足不了，為了緩解財政壓力，政府出臺了藥品加成政策[1]。在特定的歷史時期，藥品加成政策在一定程度上彌補了政府投入的不足，保障了醫(yī)療機構(gòu)的正常運行[2]。但隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，藥品加成政策帶來的弊端日益顯露，行賄、藥品回扣等違法行為肆意盛行。改革開放后，我國經(jīng)濟體制開始改革，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的建立，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐漸開始市場化，企業(yè)化，為了維持自身的存在和發(fā)展，取得更好的利益，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生在為患者開方時更傾向選擇價格更高的藥品，導(dǎo)致藥品收入占醫(yī)院經(jīng)濟收益的比例越來越大，到后來，甚至成為醫(yī)院經(jīng)濟收入的重要支柱，而“以藥養(yǎng)醫(yī)”也成為醫(yī)療機構(gòu)普遍的共性特征，技術(shù)勞務(wù)價格被嚴(yán)重低估。因此，在我國，藥品和醫(yī)療機構(gòu)(公立)，目前以及過去很長時間里都是以藥養(yǎng)醫(yī)，相互依存的狀態(tài)。所謂以藥養(yǎng)醫(yī)，就是醫(yī)院通過賣藥的方式，賺取利潤，以此增加整個醫(yī)院體系的收入，來維持自身的發(fā)展。這種模式有利的一面也有弊的一面，有利的一方面是它給醫(yī)院(公立)提供了一個比較充足的資金流來引進人才與技術(shù)，在沒有國家大力幫助的情況下，幫助醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)甚至盈利。弊呢，是提供了滋生腐敗的土壤。在國家投入不足的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生就會缺乏足夠的資金和資源利益。為了維持生存和發(fā)展，獲取更多的利益，他們就會偏向于使用更高價格的藥品，使得醫(yī)療費用急劇增長。也因此患者的經(jīng)濟負擔(dān)越來越沉重，醫(yī)患關(guān)系更加緊張。要有效降低患者藥品費用，就應(yīng)該實施切斷醫(yī)院銷售藥品的經(jīng)濟利益鏈接的醫(yī)藥分業(yè)政策，引導(dǎo)醫(yī)生正確的用藥行為，同時，以醫(yī)藥分業(yè)改革為契機，進一步推動醫(yī)保支付制度與醫(yī)療服務(wù)價格的配套改革，激勵醫(yī)務(wù)工作者全面提高自己的診療技術(shù)水平。因此，社會各界對醫(yī)藥分業(yè)的呼聲越來越高。研究方法參考數(shù)位優(yōu)秀學(xué)者在研究多國醫(yī)藥分業(yè)改革實踐中取得的豐富成果，本著研究從理論上吸取優(yōu)點，從邏輯上進行梳理的態(tài)度，運用多學(xué)科的研究方法。文獻參考法參考文獻主要包括：期刊、學(xué)術(shù)著作和學(xué)位論文等。利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，檢索相關(guān)的文獻資料，搜集相關(guān)的數(shù)據(jù)，查閱大量的文獻資料做了整理和歸類，吸收有關(guān)醫(yī)藥分業(yè)改革實踐的優(yōu)秀精華，為論文的框架和構(gòu)思打下堅實的基礎(chǔ)。分析研究法對比分析各個國家的改革實踐經(jīng)驗，基于我國的醫(yī)藥實際情況，尋找可以借鑒的國際經(jīng)驗。研究目標(biāo)醫(yī)藥分業(yè)改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容，國際上大多數(shù)國家都已經(jīng)實行或正在實行醫(yī)藥分業(yè)改革，實踐證明，它對于醫(yī)療技術(shù)的提高和發(fā)展以及保證人們合理用藥是非常有效的，在今天，它仍然是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的難點和核心。20世紀(jì)80年代以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用逐年增加，醫(yī)患關(guān)系也日益緊張，廣大人民群眾也越來越重視這個問題。為了控制醫(yī)療費用的持續(xù)上漲，我國各地政府嘗試了很多方法，如調(diào)整藥品的價格，實行定價政策；藥品集中招標(biāo)采購，降低藥品銷售價格；實行藥品收支兩條線；嚴(yán)格限制藥品收入占整個醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的比例等，但是效果并不明顯。所以，“醫(yī)藥分業(yè)”改革成為了有關(guān)政府部門和一些學(xué)者專家的希望：實行醫(yī)藥分業(yè)，變革以藥養(yǎng)醫(yī)的補償機制，把醫(yī)與藥在經(jīng)濟上的關(guān)系徹底切斷，最終實現(xiàn)藥品降價。與此同時，如何在結(jié)合中國具體國情的基礎(chǔ)上，借鑒發(fā)達國家醫(yī)藥分業(yè)改革的實踐，開辟適合中國發(fā)展的特色的“醫(yī)藥分業(yè)”改革道路，成為我們最具重要意義的任務(wù)。

醫(yī)藥分業(yè)的概述醫(yī)藥分業(yè)的定義醫(yī)藥分業(yè)一詞來源于英語SeparationofDispensingfromPrescription(SDP)，原本的意思是指開處方的行為與調(diào)配發(fā)放藥品的行為兩者分開。國際上，醫(yī)藥分業(yè)通常是指醫(yī)師與藥師在各自業(yè)務(wù)工作和專業(yè)范圍上的分工：醫(yī)院藥師具有審核醫(yī)師處方和調(diào)配藥品的權(quán)利，這使得藥品的使用更加科學(xué)化和規(guī)范化，還具有參與臨床藥物治療的權(quán)利，但沒有診斷病人的權(quán)利；而醫(yī)師有診斷病人的權(quán)利，沒有審核藥方和調(diào)配藥品的權(quán)利。這是隨著社會的發(fā)展和科技的進步，社會分工被要求更加具體細化的結(jié)果。醫(yī)藥分業(yè)、醫(yī)藥分家與醫(yī)藥分開的關(guān)系醫(yī)藥分業(yè)的由來與含義Siaw-Teng等(2008)認為在古代社會擁有診斷病人、開具藥方和調(diào)配藥品這三種權(quán)限的古代藥劑師apothecary是全科醫(yī)生與藥劑師的共同祖先，到中世紀(jì)的歐洲，人們才通過重新界定和限制以往藥劑師的職能的方式，將醫(yī)學(xué)職業(yè)與藥學(xué)職業(yè)逐漸區(qū)別開來：藥劑師只有分配藥物的職能，而醫(yī)師擁有診斷病人、開具藥方的職能，不具備管理藥物的權(quán)限，醫(yī)生與藥劑師職責(zé)區(qū)分嚴(yán)明，互不干擾[3]。有記錄顯示，早在公元前2600年的古巴比倫，當(dāng)時的醫(yī)療隊伍是由負責(zé)開方、配藥、祈禱三種不同職能的成員組成的[4]。在今天，國際上普遍認為“醫(yī)藥分業(yè)”是指醫(yī)師和藥師分別負責(zé)各自的專業(yè)范圍和業(yè)務(wù)工作，從而達到規(guī)范醫(yī)師和藥師執(zhí)業(yè)活動目的的分工。醫(yī)師對病人只提供診斷、治療和開方的醫(yī)療服務(wù)，藥師則提供根據(jù)醫(yī)師的處方來調(diào)配藥品、審核醫(yī)師處方、參與臨床藥物治療以及提供用藥指導(dǎo)等藥事服務(wù)。醫(yī)和藥是既分工明確又緊密相聯(lián)的兩門學(xué)科[5]。醫(yī)藥分開的由來與含義“醫(yī)藥分開”是指把醫(yī)治的行為與用藥的行為分離開來，醫(yī)只是醫(yī)治，藥不隨醫(yī)。為了改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，緩解人民群眾看病貴的問題，我國在2009年新醫(yī)改中提出了醫(yī)藥分開這一重要舉措，它是新醫(yī)改的重要內(nèi)容。我國的“醫(yī)藥分開”改革目的是為了切斷藥品收入與醫(yī)院經(jīng)濟利益之間的關(guān)系，促使用藥合理，減少患者和社會的醫(yī)療費用。我國“醫(yī)藥分開”改革的原則是實現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”。醫(yī)藥分家的由來隨著新醫(yī)改對“醫(yī)藥分開”的明確提出，“醫(yī)藥分家”作為“醫(yī)藥分開”衍生說法見諸報端。國內(nèi)學(xué)者對醫(yī)藥分家的說法存在諸多爭論，董毅等[6]認同醫(yī)藥分家提法，認為醫(yī)藥分家是指醫(yī)院將藥房從醫(yī)療機構(gòu)中剝離，使其成為獨立經(jīng)營、獨立核算的經(jīng)濟實體，醫(yī)生開出處方后，患者自行到零售藥店購買。吳永佩等[7]認為在國際上，除韓國外，從來就沒有醫(yī)藥分家的概念與實例。所謂的醫(yī)藥分家是在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)尚不發(fā)達，藥品分類管理尚不完善，醫(yī)院門診量還是很大的情況下，硬性把門診藥房從醫(yī)院分離出去，這是違背事物發(fā)展客觀規(guī)律的。三者的聯(lián)系與區(qū)別醫(yī)藥分業(yè)的內(nèi)涵是科學(xué)、明確和嚴(yán)謹?shù)模膶嵤┬枰谕晟频臈l件下進行，比如有完善的醫(yī)師管理制度、藥師從業(yè)資格制度等一系列配套制度，還需要基層醫(yī)療服務(wù)的“守門人”作用的環(huán)境條件。但是我國當(dāng)前的醫(yī)藥行業(yè)現(xiàn)狀與之還有很大的差距，因此，我們要結(jié)合我國的基本國情，借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗進行轉(zhuǎn)變和改革。根據(jù)目前我國醫(yī)藥行業(yè)的現(xiàn)狀來看，我國尚處于醫(yī)藥分開的階段。2009年我國新醫(yī)改提出醫(yī)藥分開改革，但對于改革內(nèi)容，并沒有給出具體的指導(dǎo)方案，這也導(dǎo)致我國各個試點地區(qū)改革措施各不相同。醫(yī)藥分開是還沒有真正實施徹底的醫(yī)藥分業(yè)，我國醫(yī)藥分開的最終目標(biāo)就是實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)。作為現(xiàn)階段醫(yī)藥分開的衍生說法，醫(yī)藥分家更趨向于藥品銷售的說法上，在提法上不夠正式和規(guī)范。

發(fā)達國家的醫(yī)藥分業(yè)改革實踐美國——高速發(fā)展的藥品零售業(yè)1951年，美國明確劃分了醫(yī)生和藥劑師的專業(yè)界限和工作范圍，開始實施醫(yī)藥分業(yè)[8]。先后成立了健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）和藥品福利管理機構(gòu)（pharmacybenefitmanagers，PBM）來抑制不斷上漲的醫(yī)療衛(wèi)生費用。HMO負責(zé)制定藥品報銷目錄和基本藥物使用目錄，通過嚴(yán)格審核藥物的使用范圍對醫(yī)生處方行為進行監(jiān)督[9]；PBM則擁有完備的能為患者、商業(yè)保險公司提供合理有效的藥物使用方案的患者用藥歷史信息和臨床路徑數(shù)據(jù)庫，在一定程度上弱化了醫(yī)生的信息優(yōu)勢[10]。利用規(guī)模效應(yīng)，PBM與藥品生產(chǎn)企業(yè)達成協(xié)議，獲得較大的藥價折扣，大大降低了藥品支出[11-12]。HMO和PBM在不降低醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，從不同角度約束了醫(yī)生的診療和用藥行為，解決了控制醫(yī)療費用的問題，他們共同承擔(dān)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的監(jiān)督者角色，構(gòu)建了整個醫(yī)藥行業(yè)完善的監(jiān)控體系[13]?，F(xiàn)代美國衛(wèi)生服務(wù)體系實施的就是典型的“醫(yī)藥分業(yè)”制度。美國實現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”，一方面是有私人醫(yī)療保險制度作為依托，另一方面則是高速發(fā)展的藥品零售業(yè)為其提供強有力的保證。在美國，醫(yī)院只設(shè)住院藥房，不設(shè)門診藥房，醫(yī)院藥師主要提供臨床藥學(xué)服務(wù)。門診患者只能到零售藥店購藥，而藥店的藥師會先判斷醫(yī)師開出的處方是否有問題，如果發(fā)現(xiàn)有問題，存在著安全隱患或者用藥不合理的地方，就會要求開處方的醫(yī)師對其進行修改。藥師對處方的監(jiān)督作用，大大減少了不合理用藥的情況，有效降低患者用藥的風(fēng)險。在近幾年，美國整個社會對于疾病的預(yù)防越來越重視，預(yù)防保健、患者教育和疾患控制也逐漸成為美國衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)注焦點，因此人們希望社區(qū)藥師在提供用藥咨詢服務(wù)的同時，可以承擔(dān)起疾病預(yù)防的重任，對疾病進行有效的前期控制。隨著時代的發(fā)展，零售藥店最終會成為集保健服務(wù)中心、便利商店和健康藥房等多種功能為一體的綜合性的社區(qū)藥品服務(wù)終端。英國——國家出資管理的零售藥店在英國，醫(yī)藥分業(yè)的存在由來已久，醫(yī)師與藥師各司其職，互不干擾。醫(yī)藥分業(yè)雖然發(fā)展良好，但英國并沒有嚴(yán)格禁止藥師開具處方的權(quán)利，當(dāng)藥師所開的藥物在規(guī)定范圍內(nèi)，它是被法律允許的[14]。為了更便利地獲取藥品和更好地利用藥師職業(yè)保障人民群眾的合理用藥，英國在2003年、2006年先后提出了藥師補充開方與藥師獨立開方的提議。在正規(guī)的診所中工作兩年及以上時間后，藥師就可以獲得開方的資格[15]。藥師開方必須依據(jù)經(jīng)醫(yī)師與病人同意的診療方案，且所開的補充性藥品多為非處方藥，據(jù)統(tǒng)計，2006年英國藥師所開處方藥在初級醫(yī)療保健中僅占0.004%，所開藥品多為治療心血管疾病的藥品。擁有獨立開方權(quán)的藥劑師被認為具有評估和監(jiān)督醫(yī)師所開藥品是否合理的職責(zé)[16]。現(xiàn)代英國衛(wèi)生服務(wù)體系實行典型的“醫(yī)藥分業(yè)”制度。醫(yī)院雖設(shè)有藥房，但患者可選擇到零售藥店購買藥品。全科診所不設(shè)藥房，患者可憑處方到零售藥店取藥。作為與醫(yī)院、全科診所并列的國家衛(wèi)生服務(wù)制度的（NHS）第三大支柱，零售藥店承擔(dān)門診藥房的職能，是NHS不可或缺的重要組成部分。零售藥店由藥學(xué)委員會、皇家藥學(xué)會和藥學(xué)服務(wù)協(xié)調(diào)委員會3個全國性組織進行管理，通過NHSChoices網(wǎng)站向社會公布批準(zhǔn)的零售藥店名單及信息，并對藥店的服務(wù)進行管理和支付處方服務(wù)費用。零售藥店主要向居民提供三類服務(wù)，包括：為電子處方配藥、針對慢性病患者長期處方的重復(fù)配藥等基本服務(wù)；為特殊用藥人群提供咨詢和藥品使用評估服務(wù)；少數(shù)NHS地方臨床執(zhí)行委員會或公共衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)需要外包的采購服務(wù)[17]。德國——國際通行的“醫(yī)藥分業(yè)”德國是最早實行醫(yī)藥分業(yè)的發(fā)達國家之一。它的發(fā)展方式是最具有通行性的，兼具其他國家醫(yī)藥分業(yè)模式的特點。第一，德國藥房分為醫(yī)院藥房和社會藥房兩類。醫(yī)院藥房存在于大型醫(yī)院中，只為住院和急診患者提供藥品及藥學(xué)服務(wù)[18]；憑借醫(yī)生開具的處方，社會藥房會為醫(yī)院普通門診、社區(qū)診所及私人診所的患者提供配藥服務(wù)。社會藥房不僅藥品種類齊全，能提供服務(wù)專業(yè)，還有一定的購藥優(yōu)惠舉措[19]。第二，實施醫(yī)療保險基金制度。醫(yī)生的報酬由醫(yī)療保險基金支付，所以，醫(yī)生收入的多少與診療患者的服務(wù)量和專業(yè)程度有關(guān)，與銷售藥品無關(guān)，徹底切斷了醫(yī)與藥在經(jīng)濟上的聯(lián)系。而藥師具有審核調(diào)配處方藥物的權(quán)利，他們會根據(jù)患者的病情，結(jié)合自己的專業(yè)知識，為患者選擇價格更低、但療效相似的同種類藥物。醫(yī)與藥的分開，減輕了患者的用藥負擔(dān)，解決了看病貴的問題。第三，1988年，德國開始實施藥品參考定價制度，統(tǒng)一所有在藥店的處方藥的零售價格[20]。根據(jù)藥品生物等效性等專業(yè)因素，醫(yī)療保險機構(gòu)為藥品制定不同的參考價格，當(dāng)患者所需藥品符合報銷要求時，參考價格以內(nèi)的費用由醫(yī)療保險報銷，超過部分則由患者按一定比例自付[21]。在醫(yī)藥分業(yè)的模式下，由于嚴(yán)格對藥品價格進行管控以及有完善的醫(yī)療保險支付制度，德國的藥品費用一直處于較為合理的水平。瑞典——獨具特色的醫(yī)藥分業(yè)模式瑞典的醫(yī)藥分業(yè)模式獨具特色，藥房國有且自成體系。自1971年以來，瑞典國家所有藥店便由國有連鎖藥房公司（ApoteketAB）統(tǒng)一經(jīng)營管理，在采購藥品時，也由國有連鎖藥房公司統(tǒng)一向藥品生產(chǎn)商采購。由于采購量大，藥品進貨價格會更低[25]，藥店的成本會減少，因此，藥品的售價也會降低。同時，政府機構(gòu)也嚴(yán)格實施處方藥的定價，避免出現(xiàn)藥價虛高，增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)。藥房還提供用藥咨詢工作，為了確保患者用藥安全，國有連鎖藥房公司對藥師的職業(yè)資質(zhì)有著嚴(yán)格的考核要求。除此之外，瑞典還實施嚴(yán)格的仿制藥替代政策：在醫(yī)師處方允許的條件下，強制藥房為患者使用最低價格的仿制藥，如果患者不同意使用仿制藥，則需要支付兩者之間差價[23]。瑞典社會醫(yī)療保險制度完善，當(dāng)患者開的是門診處方藥時，藥費由患者和社會醫(yī)療保險支付，當(dāng)患者是住院用藥時，費用由政府支付，當(dāng)是非處方藥時，藥費則由患者支付。日本——循序漸進的醫(yī)藥分業(yè)改革1874年，日本政府首次提出醫(yī)藥分業(yè)改革，1948年，“醫(yī)藥分業(yè)”的提法被納入到醫(yī)藥法案中，但在實際上，法案中的規(guī)定并沒有被真正執(zhí)行[24]。由于改革牽扯到多方的利益，法案遲遲得不到推進。經(jīng)過多方人員長期堅持不懈地努力，《醫(yī)藥分業(yè)法案》在1951年正式頒布，以法律的形式強勢推進改革進程[25]?！夺t(yī)藥分業(yè)法》規(guī)定，醫(yī)師有權(quán)進行配藥活動，但只局限于病人主動選擇醫(yī)師開藥或其他特殊的情況。該法案一出臺就遭到強烈反對，因為醫(yī)師的配藥權(quán)雖然并沒有被法案強制取消，但醫(yī)生的利益還是受到嚴(yán)重損害，直到1974年法案才取得突破性進展。為了積極推動醫(yī)藥分業(yè)改革的進程，日本政府多次提高醫(yī)療服務(wù)費和藥事服務(wù)費，協(xié)調(diào)各方受損利益，促使改革順利進行。而增長的醫(yī)療服務(wù)費和藥事服務(wù)費則被納入醫(yī)療保險范疇，由政府承擔(dān)。1974年，日本的分業(yè)率為1.0%，2014年，分業(yè)率上升到了68.7%，分業(yè)率大幅度上升，說明醫(yī)藥分業(yè)政策取得了明顯的成效。隨著醫(yī)生與藥品收入之間的利益聯(lián)系被逐步切斷，藥品費用占醫(yī)藥總費用的比例也逐漸降低，從1974年到2014年，下降近20%，醫(yī)藥分業(yè)效果顯著[26]；在醫(yī)藥分業(yè)政策得到徹底實施后，零售藥業(yè)的發(fā)展有了一個穩(wěn)定積極的社會環(huán)境，日本的連鎖藥店不斷增加，處方數(shù)量和配藥總額也實現(xiàn)了增長。日本醫(yī)藥分業(yè)改革選擇了持續(xù)性轉(zhuǎn)變與覆蓋的進程，在改革過程中，遭遇曲折與反對時，仍遵循事物的發(fā)展規(guī)律，積極采取措施鼓勵醫(yī)藥分業(yè)，推動改革進行，而不是貿(mào)然激進，強制實施改革措施。雖然改革的時間跨度較大，但取得的效果是有目共睹的，所以日本的醫(yī)藥分業(yè)改革經(jīng)驗對于尚未完成改革的國家來說還是可取的。韓國——激進式的“醫(yī)藥分業(yè)”改革“醫(yī)藥分業(yè)”前，韓國醫(yī)院和診所都設(shè)有門診藥房。醫(yī)師與藥師長期共同擁有處方權(quán)與配藥權(quán)，收入與藥品銷售直接掛鉤，藥品銷售加成有的高達近50％。由于受到經(jīng)濟利益的趨使，醫(yī)師們經(jīng)常通過引進高端設(shè)備、多做手術(shù)、開大處方、開高價藥等手段增加收入，過度利用或濫用藥物的情況十分普遍，醫(yī)藥費用居高不下。韓國“醫(yī)藥分業(yè)”改革始于1953年制定的《藥師法》，其中對于藥師在藥店內(nèi)進行配藥的規(guī)定初步體現(xiàn)了將“醫(yī)”與“藥”分開的設(shè)想。1998年，韓國政府將“醫(yī)藥分業(yè)”作為100個國家施政目標(biāo)之一[26]，期望通過將醫(yī)師與藥師的職能分離減少藥害事件，改進醫(yī)療服務(wù)水平與適宜性，提高藥物使用效果，進而降低醫(yī)藥總支出。2000年7月，韓國政府在前期準(zhǔn)備不夠充分的條件下仍然實行藥品政策改革，將藥品的處方權(quán)與配藥權(quán)強制分離開來，并且取消醫(yī)院門診藥房。政府拒絕了改革僅限于未設(shè)專職藥師和藥房的一般醫(yī)院和私人診所的提案，強制關(guān)閉了所有門診藥房，要求患者獲得處方后必須去社會零售藥店配藥，并將注射劑也納入“醫(yī)藥分業(yè)”范疇?！搬t(yī)藥分業(yè)”改革推行后，韓國政府為藥師設(shè)置了處方調(diào)劑費作為補償，大幅度提高了藥師可自由調(diào)劑的非處方藥比例；還采取了類似我國藥品“零差率”銷售的措施，將患者的藥品支付價格降低到與醫(yī)院或私人診所實際向藥品生產(chǎn)商支付的價格一致，直接導(dǎo)致了醫(yī)師收入水平的降低。政府在醫(yī)師集體大規(guī)模持續(xù)罷工的壓力下，不得不通過提高醫(yī)師診療費用和處方藥占比、增設(shè)醫(yī)師處方費和限制藥師用通用名藥品替代商品名藥品等政策補償醫(yī)師因?qū)嵭小搬t(yī)藥分業(yè)”而減少的收入[27]?？梢哉f，韓國激進式的“醫(yī)藥分業(yè)”改革，是在政府的強制推行下進行的。醫(yī)藥分業(yè)改革涉及的利益方太多，在推行強制性的改革措施的過程中，國內(nèi)的醫(yī)學(xué)會、制藥業(yè)、藥師協(xié)會、民眾等各個方面的力量均表現(xiàn)出了不同程度的抗拒，其中幾次嚴(yán)重的醫(yī)生聯(lián)合罷工事件使得醫(yī)療系統(tǒng)幾乎癱瘓。目前，韓國的醫(yī)療體系總體上形成醫(yī)藥分業(yè)的積極局面：韓國民眾已習(xí)慣憑借醫(yī)師處方去藥店購買藥品的方式[28]，醫(yī)師與藥師的權(quán)利劃分也有法可依。但因為在改革過程中，韓國政府為之付出非常巨大的代價，政策措施也發(fā)生了扭曲，因此通常被當(dāng)作失敗的案例。激進的改革措施帶來“斷崖”式的利益調(diào)整，在“醫(yī)藥分業(yè)”改革措施快速實施的同時，造成巨大的矛盾，改革成效受到廣泛質(zhì)疑。具體體現(xiàn)在兩個方面，一是強制推行“醫(yī)藥分業(yè)”使各利益方在藥品利益分配上產(chǎn)生激烈沖突，加深了利益相關(guān)方之間的矛盾。在這場改革中，醫(yī)師利益受損最為嚴(yán)重，為了彌補自身受損利益，他們通過罷工迫使政府大幅度提高醫(yī)師診療費[29]。這不僅增加了政府衛(wèi)生投入，還造成韓國醫(yī)?；鸪嘧?，導(dǎo)致醫(yī)保付費方式改革被迫無限期推遲。二是缺乏相應(yīng)的改革條件，在推行“醫(yī)藥分業(yè)”改革的過程中，既沒有相關(guān)制度支撐，也沒有戰(zhàn)略性的實施計劃，更沒有意識到改革過程中出現(xiàn)了變數(shù)，失信于民眾。這項改革的目的在于改變藥品供給和消費的無效率狀態(tài)，減少藥品過度使用和不當(dāng)使用，控制藥品費用支出。但改革的結(jié)果卻背道而馳，醫(yī)師與藥師為了補償自身損失的利益，采用各種手段來提高門診費與藥費，導(dǎo)致藥費支出大幅度增加，患者醫(yī)療負擔(dān)更加沉重。雖然強制推行醫(yī)藥分業(yè)在控制醫(yī)師開大處方及處方藥總量上有了明顯的效果，但同時也帶來了諸如就醫(yī)不方便、藥品支出提高、醫(yī)藥合謀、跨國藥品市場份額變大、國家健康保障系統(tǒng)赤字嚴(yán)重等一系列問題，這意味醫(yī)藥費并不會隨之降低。“醫(yī)藥分業(yè)”改革形成了“醫(yī)藥合謀”的局面，說明改革需根據(jù)實際情況，循序漸進，按規(guī)律辦事，不可采取一刀切的過激方法。各發(fā)達國家醫(yī)藥分業(yè)模式的對比國家醫(yī)藥分業(yè)模式主要內(nèi)容改革成效美國美國、英國、德國及瑞典等發(fā)達國家具有成熟的“醫(yī)藥分業(yè)”體系，醫(yī)生的處方權(quán)和藥師的調(diào)配權(quán)完全分離，通過分別發(fā)揮醫(yī)師和藥師的專業(yè)能力，使其相互協(xié)調(diào)、相互監(jiān)督，可以有效地控制藥品費用增長和促進合理用藥。美國的藥房出于高度競爭市場，連鎖藥店規(guī)模龐大，分店遍布且與保險公司信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，以方便藥師查閱患者信息且可以完成實時結(jié)算。形成典型的“醫(yī)藥分業(yè)”制度，醫(yī)與藥不僅在形式上分開，還在經(jīng)濟上分離，形成高速發(fā)展的藥品零售業(yè)。英國英國的診所和醫(yī)院門診都不設(shè)藥房，患者需憑醫(yī)生處方到獨立的藥店買藥。國家負擔(dān)部分的藥品支出，由國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）與藥店進行結(jié)算。典型的“醫(yī)藥分業(yè)”制度，由國家出資管理的零售藥店與醫(yī)院、全科診所并列為國家衛(wèi)生服務(wù)制度的三大支柱。德國德國的藥房分為醫(yī)院藥房和社會藥房，只有大型醫(yī)院才有自己的藥房，并且只為住院和急診患者提供藥品及藥學(xué)服務(wù)。在醫(yī)藥分業(yè)、藥品價格管控與醫(yī)療保險支付制度的共同作用下，德國的藥品費用一直處于較為合理的水平。瑞士住院用藥由政府支付，門診處方藥市場由患者和社會醫(yī)療保險支付，非處方藥由患者支付。藥品福利委員會決定藥品是否具有國家報銷資格和報銷價格。藥房國有且自成體系，便于與其他衛(wèi)生保健部門協(xié)調(diào)合作。日本漸進式和激進式強制性的“醫(yī)藥分業(yè)”改革模式。從醫(yī)生的利益入手，大幅度提高醫(yī)生診療收入；同時著手改革藥品定價方式，控制由藥品購銷差價形成的收益來源。不斷完善相關(guān)配套法律和規(guī)范，加強藥師隊伍的培養(yǎng)和教育。在醫(yī)藥分業(yè)相關(guān)政策下，日本醫(yī)藥衛(wèi)生總費用增長率低于OECD國家平均水平。因此國際上普遍認為日本醫(yī)藥分業(yè)改革取得了成功。韓國政府要求所有醫(yī)院的門診藥房必須關(guān)閉，并且禁止為門診服務(wù)雇傭任何藥師，社會藥房的藥師也禁止向沒有處方的患者提供藥品。如此強制性的措施導(dǎo)致多次醫(yī)生罷工，最終以政府三次提高醫(yī)生服務(wù)收入水平才得以平息。韓國的醫(yī)藥分業(yè)是政府強制推行遭到各利益團體強烈抵制后政策措施發(fā)生扭曲后的產(chǎn)物，通常被當(dāng)做失敗的案例。

我國的醫(yī)藥分業(yè)改革醫(yī)藥分業(yè)改革背景在我國，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師擁有處方權(quán)，藥品的銷售也在醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)和各類藥房藥師的藥品調(diào)配職能被普遍弱化甚至被取消。所以我國醫(yī)藥是合業(yè)的，而不是分業(yè)的。但是隨著市場經(jīng)濟體制改革的不斷深入和完成，“醫(yī)藥合業(yè)”的弊端也不斷暴露，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：違背國民收入分配的原則，導(dǎo)致財政收入減少。在新醫(yī)改之前，我國醫(yī)療機構(gòu)主要經(jīng)濟來源是非盈利性醫(yī)療機構(gòu)享受藥品銷售15％的批零差價優(yōu)惠政策而獲得的收入，同時還有國家給予的財政補貼。這種優(yōu)惠政策，不僅嚴(yán)重影響醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)濟效益，而且阻礙了市場配置資源的基礎(chǔ)性作用，違背社會福利來源的一般原則的同時，也不符合市場經(jīng)濟規(guī)律的發(fā)展。我國80％的藥品是通過醫(yī)師處方和醫(yī)療機構(gòu)藥房銷售給患者的。按醫(yī)療機構(gòu)享受15％的差率和接受10％的回扣來估計，全國醫(yī)療機構(gòu)每年可以從藥品銷售中獲利100億元以上，因而導(dǎo)致了國家應(yīng)收稅利大量流失。藥品價格虛高，“看病貴”問題嚴(yán)重。我國藥品定價機制還不完善，在流通環(huán)節(jié)中，價格浮動空間大，即使是由政府定價的藥品在零售時仍然可以以高于出廠價成倍的價格銷售，藥價虛高現(xiàn)象普遍存在。同時，因為國家預(yù)算逐步減少醫(yī)療機構(gòu)的財政補貼，醫(yī)療機構(gòu)只能采取以藥養(yǎng)醫(yī)的方式進行“刨收”，通過藥品獲得最大利潤。開大處方、使用高價藥、小病大檢查，大病多檢查，不僅增加了高價藥的使用率，導(dǎo)致醫(yī)療藥品費用不合理支出比率升高，更加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。商業(yè)賄賂事件頻發(fā)。近年來，國家逐漸減少對醫(yī)院的財政補貼，在藥品的加成政策影響下，醫(yī)院及醫(yī)生會通過“開大處方”，使用高價藥來獲取經(jīng)濟利益，同時，醫(yī)藥公司會采取藥品回扣的促銷手段來擴大自家藥品在醫(yī)療機構(gòu)的銷售規(guī)模。藥品回扣嚴(yán)重危害了醫(yī)務(wù)人員的道德良心和病人的生命安全。據(jù)報道，國家開展的專項整治工作中，全國累計整治回扣金額已高達14.48億元，查處案件1200件，其中行賄案件234件。制約國內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展。在醫(yī)藥合業(yè)的醫(yī)療體制的影響下，我國形成了不健康、不正常的藥品需求機制，導(dǎo)致藥品市場產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，市場秩序混亂，形成不健康、不正常的藥品市場機制，低水平重復(fù)生產(chǎn)的問題嚴(yán)重，阻礙了國內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)藥合業(yè)模式已不再適應(yīng)我國當(dāng)今的醫(yī)療行業(yè)。實施醫(yī)藥分業(yè)，為醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展提供新環(huán)境，是當(dāng)務(wù)之急。2009年，我國新醫(yī)改開始啟動，“醫(yī)藥分開”作為新醫(yī)改的重要內(nèi)容，開始在試點地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)中實施。成熟的“醫(yī)藥分業(yè)”可以徹底切斷藥品收入和醫(yī)院經(jīng)濟利益之間的關(guān)聯(lián)，把醫(yī)生的處方權(quán)和藥師的調(diào)配權(quán)完全分離，使得醫(yī)生和藥師形成相互協(xié)調(diào)和監(jiān)督的工作機制，與我國的改革目標(biāo)完全契合。醫(yī)藥分開的原則是醫(yī)藥分業(yè)，所以，醫(yī)藥分業(yè)也應(yīng)是我國醫(yī)藥分開改革的最終目標(biāo)。實施醫(yī)藥分業(yè)的必要性我國實行醫(yī)藥分業(yè)，目的是要消除醫(yī)藥合業(yè)模式下醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生的各種弊端，使醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的要求，保證職工醫(yī)療保險制度改革順利推進，維護社會穩(wěn)定，促進社會經(jīng)濟平穩(wěn)發(fā)展。我國實行醫(yī)藥分業(yè)的必要性體現(xiàn)在以下幾個方面。實行醫(yī)藥分業(yè)，可以消除醫(yī)藥合業(yè)產(chǎn)生的弊端。在醫(yī)藥合業(yè)的模式下，醫(yī)院與醫(yī)生的經(jīng)濟利益與藥品銷售緊密相連，這導(dǎo)致了許多不利于患者和阻礙社會發(fā)展的問題的出現(xiàn)。發(fā)達國家醫(yī)藥分業(yè)改革的實踐證明，醫(yī)藥分業(yè)可以有效避免這些問題的產(chǎn)生。首先，醫(yī)藥分業(yè)有利于提高醫(yī)療單位及醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)藥分業(yè)切斷了醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生與藥品銷售之間的利益關(guān)系，醫(yī)院和醫(yī)生的收入不再與銷售藥品掛鉤，而與醫(yī)療服務(wù)活動密切相關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量決定醫(yī)院和醫(yī)生的收入，因此，醫(yī)院和醫(yī)生會努力提升自身的能力和水平，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以此獲得更高的收入。其次，醫(yī)藥分業(yè)減輕了社會和患者的經(jīng)濟負擔(dān)。醫(yī)與藥在經(jīng)濟上的徹底分離，促使醫(yī)療活動更加經(jīng)濟和合理，醫(yī)生不再開大藥方和使用高價藥，降低了藥品費用的支出，有效減少藥品浪費，為社會和患者減輕經(jīng)濟負擔(dān)。再次，醫(yī)藥分業(yè)提高了合理用藥的水平。在醫(yī)藥分業(yè)的模式下，藥師負責(zé)調(diào)配藥品和監(jiān)督用藥，促使醫(yī)生合理處方、合理用藥，形成醫(yī)療安全監(jiān)督機制，確保患病者安全、有效、合理用藥。最后，醫(yī)藥分業(yè)可以促進醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，避免回扣違法行為的發(fā)生。醫(yī)藥分業(yè)后，藥品的需求逐漸正常、合理，進而促使形成藥品產(chǎn)品結(jié)構(gòu)合理的藥品市場，形成良好的市場秩序，醫(yī)藥企業(yè)不再無序競爭，惡性競爭，假冒偽劣藥品不再可以依靠高額回扣而在市場上銷售，促使國內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)提高自身能力和技術(shù)，生產(chǎn)出更高質(zhì)量的藥品，減少水平低，生產(chǎn)重復(fù)的問題。社會主義市場經(jīng)濟要求實行醫(yī)藥分業(yè)。20世紀(jì)70年代，我國開始著手經(jīng)濟體制的改革，隨著社會和經(jīng)濟的不斷發(fā)展變化，20世紀(jì)90年代，我國社會主義市場經(jīng)濟體制開始建立，社會經(jīng)濟發(fā)生了巨大的變化。隨著國家減少對醫(yī)療機構(gòu)的投資和補貼，醫(yī)院開始市場化、企業(yè)化管理，追求利益成為醫(yī)療單位和個人主要的行為動機和目的。醫(yī)藥不分使醫(yī)院藥房成為醫(yī)藥市場的最終環(huán)節(jié)，為了自身的利益和發(fā)展，“回扣讓利大處方”的行為盛行，導(dǎo)致藥品的質(zhì)量得不到控制。同時高額回扣使醫(yī)藥公司競爭空前激烈，醫(yī)藥市場秩序混亂，國有企業(yè)生產(chǎn)的藥品競爭不過價格更高的“三資”企業(yè)生產(chǎn)的藥品或進口的藥品，偽劣藥品也在市場上暢銷無阻，醫(yī)療資源和醫(yī)藥資源被嚴(yán)重浪費，國有資產(chǎn)大量流失，醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展受阻。推行醫(yī)藥分業(yè)模式，改革以藥養(yǎng)醫(yī)機制，同時引導(dǎo)合理用藥，有利于醫(yī)藥市場的發(fā)展，形成平等、有序和適度的競爭的市場經(jīng)濟局面，減輕群眾用藥負擔(dān)，緩解“看病貴”問題。目前，我國還存在許多不合理的醫(yī)療及醫(yī)藥問題，導(dǎo)致這種問題產(chǎn)生的根本原因就是醫(yī)藥合業(yè)及以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療體制的存在。因此，必須改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，推行醫(yī)藥分業(yè)改革，建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的醫(yī)療補償機制。實施醫(yī)藥分業(yè)，可以確保職工醫(yī)療保障制度改革順利推進，是改革取得成功的必要條件。提高醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，最大限度地減少醫(yī)療資源的浪費，減輕社會負擔(dān)，保持醫(yī)患雙方的平衡，是職工醫(yī)療保障制度改革的目的。在醫(yī)藥合業(yè)的模式下，醫(yī)療機構(gòu)是患者購買醫(yī)生開的處方藥品的唯一途徑，患者沒有自行選擇藥房購藥的權(quán)利，醫(yī)患雙方的關(guān)系嚴(yán)重失衡。醫(yī)生通過使用高價藥來提高自己的收入，導(dǎo)致用藥不合理和醫(yī)療資源浪費，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無法保障。建立適應(yīng)社會主義經(jīng)濟條件的新型醫(yī)療保險制度是職工醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)，為了實現(xiàn)職工醫(yī)療保障制度改革的目的和目標(biāo)，必須改革醫(yī)藥合業(yè)的醫(yī)療體制，實施醫(yī)藥分業(yè)。實施醫(yī)藥分業(yè)，便于政府對醫(yī)藥行業(yè)的管理。藥品是特殊的商品，醫(yī)療機構(gòu)是特殊的社會單位，它們的存在和安全關(guān)系到全國人民的生命健康，因此必須依法實行全程嚴(yán)格管理。在醫(yī)藥合業(yè)的醫(yī)療體制中，醫(yī)藥管理上存在著不少漏洞，導(dǎo)致行賄、回扣等違法行為屢禁不止。由于受到某些部門的部門利益和本位主義的干擾，醫(yī)藥的生產(chǎn)流通行為有時會受到阻礙，無法順利進行，醫(yī)藥市場秩序混亂，整頓工作困難。因此，實行醫(yī)藥分業(yè)模式，由同一個政府職能部門管理藥品的生產(chǎn)、流通、使用，依法對藥品的全程進行嚴(yán)格管理，減少行賄、回扣等違法行為的出現(xiàn)，有利于醫(yī)藥行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。醫(yī)藥分業(yè)有利于社會的良好發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)體系的改革會牽扯到多方的利益，實施醫(yī)藥分業(yè)改革，最大的難點就在于如何協(xié)調(diào)好各方的利益關(guān)系。在改革過程中，如果不能協(xié)調(diào)好這些利益關(guān)系，必然會遭到各利益方的阻礙，改革的效果就會被扭曲甚至導(dǎo)致改革失敗。實際上，它的本質(zhì)是對既得利益的再分配。因此，維護和協(xié)調(diào)好各方的關(guān)系，有利于改革的完成，促進社會的發(fā)展。實施醫(yī)藥分業(yè)，建立健全醫(yī)療補償機制，醫(yī)生的勞動價值得以真正體現(xiàn)，同時促使醫(yī)生合理用藥，減少醫(yī)療資源浪費，減輕患者和社會的經(jīng)濟負擔(dān)。醫(yī)藥分業(yè)改革有利于形成健康正常的藥品市場機制和良好的市場秩序，為醫(yī)藥企業(yè)的發(fā)展提供更良好的發(fā)展環(huán)境，促進社會經(jīng)濟的發(fā)展。我國實行醫(yī)藥分業(yè)的制約因素藥師職業(yè)化發(fā)展缺乏法律體系支撐我國醫(yī)師管理體系早已建立并制定了《醫(yī)師法》，行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格。而《藥師法》在我國尚未頒布，藥師的地位尚未以法律的形式明確。藥師作為一個專業(yè)技術(shù)群體，只有規(guī)范性的文件對其執(zhí)業(yè)行為加以約束，準(zhǔn)入門檻也相對較低。藥師的專業(yè)務(wù)職能尚未在醫(yī)療服務(wù)價格體系中得以體現(xiàn)，其社會地位沒有得到廣泛認可，其藥學(xué)專業(yè)服務(wù)水平普遍有待加強。在醫(yī)院藥房工作的藥師數(shù)量和專業(yè)素質(zhì)上具有一定優(yōu)勢，但仍主要從事藥品采購、庫存管理以及擺藥、發(fā)藥等勞動密集型服務(wù)，臨床藥學(xué)服務(wù)剛剛起步。雖然按照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，藥品零售企業(yè)的法定代表人或負責(zé)人應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)藥師資格，零售藥店需配備執(zhí)業(yè)藥師方可銷售處方藥，但該法規(guī)的落實力度還有待加強，多數(shù)零售藥店的工作人員基本為非專業(yè)人員，主要從事推銷藥品的服務(wù)，藥師駐店提供藥學(xué)服務(wù)的鳳毛麟角。在醫(yī)院和企業(yè)工作的藥師分別處于不同的人才管理體制和機構(gòu)運行機制下，兩個藥師群體間的流動和融合困難，藥師職業(yè)化發(fā)展障礙頗多。醫(yī)院籌資體系和藥品價格體系不合理“醫(yī)藥分業(yè)”后，醫(yī)院的主要收入將只由醫(yī)療服務(wù)收入和財政補助兩部分組成。由于我國長期以來對醫(yī)療服務(wù)價格制訂都是采取低價政策，縱使新一輪醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整在全國已基本開始，但要調(diào)價到位仍存在困難。財政補助在公立醫(yī)院的收入構(gòu)成中無足輕重，僅占10％左右，還有許多公立醫(yī)院的政府撥款占其收入的比重甚至不足1％[30]。醫(yī)院補貼不到位不僅表現(xiàn)為財政補助占比低，還表現(xiàn)為政策難以落實。各級政府衛(wèi)生支出不同程度地受到經(jīng)濟發(fā)展的制約，對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入在很大程度上取決于決策者的政治意愿，缺少法律的量化規(guī)制。一旦決策者的健康投資觀念缺失，就會導(dǎo)致財政投入落實困難。另外，醫(yī)療服務(wù)體系存在管方、供方、需方、保方的利益博弈，且各利益主體行為復(fù)雜，在財政投入量化落實上難以達成一致。在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價格和財政補助均無法大幅提高的局面下，絕大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將面臨實施藥品“零差率”銷售后的財務(wù)困境?；颊咛幏剿袡?quán)和調(diào)劑選擇權(quán)被醫(yī)院壟斷與西方國家相比，在“醫(yī)藥合業(yè)”的情況下，我國門診患者就診后一般都會在醫(yī)院門診藥房調(diào)劑藥品。由于醫(yī)院在用藥上處于壟斷地位，有的醫(yī)院甚至不給患者打印處方，醫(yī)師開具電子處方后，處方跳過患者自動傳送到收費和藥房部門。即便患者愿意通過貨比三家的方式到信任的零售藥店去調(diào)劑藥品，即使有互聯(lián)網(wǎng)公司提供貨比三家和送藥上門的免費服務(wù)，患者實際上也沒有調(diào)劑藥品的選擇權(quán)。另外，就算患者拿到處方后愿意到自己信任的零售藥店調(diào)劑藥品，但由于政策制約，并不能保證其可以像在醫(yī)院藥房調(diào)劑藥品一樣獲得醫(yī)保報銷及時結(jié)算，或根本無法報銷?；颊叩奶幏剿袡?quán)和調(diào)劑選擇權(quán)得不到保證，就意味著醫(yī)院對用藥的壟斷沒有被打破，阻止醫(yī)師和醫(yī)院憑借用藥壟斷地位獲利的屏障就建立不起來?；颊哂盟幇踩y以保障我國公立醫(yī)院的藥品通過省級集中招標(biāo)采購平臺統(tǒng)一議價、采購，進貨渠道清晰，生產(chǎn)到銷售全流程可追溯，在一定程度上保證了藥品質(zhì)量。而零售藥店藥品來源復(fù)雜，倉儲條件和藥品管理水平參差不齊。在“醫(yī)藥分業(yè)”模式下，零售藥店的藥師需要承擔(dān)起審核處方和為患者提供用藥指導(dǎo)的責(zé)任。然而，如前所述，目前零售藥店配備藥師的相關(guān)規(guī)定在我國尚未得到有效落實，更談不上要求其提供有質(zhì)量保證的藥學(xué)服務(wù)、進行處方復(fù)審和指導(dǎo)用藥，從而無法保障患者用藥安全。我國醫(yī)藥分業(yè)改革的基本原則第一，要明確改革的目的。我國醫(yī)藥分業(yè)改革的目標(biāo)就是變革以藥養(yǎng)醫(yī)機制，促進合理用藥，促進醫(yī)療行業(yè)快速健康發(fā)展，促進社會平穩(wěn)運行，現(xiàn)階段我國進行的是醫(yī)藥分開改革，改革的目的就是實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)。第二，先行試點，循序漸進，先易后難，分步推進。我國地域遼闊，歷史悠久，各個地方的經(jīng)濟發(fā)展水平和衛(wèi)生資源配置差異較大，因此改革要因地制宜，符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療行業(yè)的發(fā)展。不可采取一刀切的方式，要遵循發(fā)展的客觀規(guī)律，不能急切冒進。第三，必須承認和保障有關(guān)方面的正當(dāng)合理利益。改革，實際上是一種既得利益的再分配，在改革過程中，如果不能協(xié)調(diào)好各個方面的關(guān)系，改革必然受阻，改革的效果就大打折扣，甚至導(dǎo)致失敗。

我國的醫(yī)藥分業(yè)現(xiàn)狀國內(nèi)多途徑的“醫(yī)藥分業(yè)”探索我國1997年提出將醫(yī)療和藥品的收入、支出進行分開核算、分別管理[31]。2000年先后在深圳、南京、常熟、武漢等地進行了改革醫(yī)院門診藥房為藥品零售企業(yè)的試點[32]。推行“醫(yī)藥分業(yè)”改革試點的做法包括“收支兩條線”、“藥房托管”、“藥房協(xié)管”和“藥房剝離”等。雖然這些做法不同程度地將藥房的所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)或者管理權(quán)委托給藥品銷售企業(yè)，但本質(zhì)上依然保留了原有的醫(yī)療服務(wù)補償機制，并沒有改變公立醫(yī)院對藥品購銷的壟斷局面[33]。2009年，“新醫(yī)改”開始后，我國為破除“以藥補醫(yī)”機制，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開始逐步取消藥品加成政策。2017年9月30日起，全國公立醫(yī)院將全部取消藥品加成，實行“零差率”銷售。醫(yī)院門診藥房從原來的盈利中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行摹ＴS多醫(yī)院開始主動尋求“醫(yī)藥分業(yè)”的“機會”，新一輪藥房托管再次出現(xiàn)。公立醫(yī)院將門診藥房協(xié)議委托給藥企經(jīng)營，藥企獨家配送藥品，并向醫(yī)院收取藥品流通費用。醫(yī)院的獲利途徑主要有兩條：一是向藥企按月收取托管費或藥品利潤分成，二是由藥企支付托管藥房的人員勞務(wù)及管理費用。即醫(yī)院通過出售門診藥房的管理權(quán)與經(jīng)營權(quán)獲取收益。除了“藥房托管”模式，“三甲”醫(yī)院還采取與社會資本合作的方式，在醫(yī)院附近開設(shè)大型社會藥房，以此壟斷部分市場獲利。實際上，這些做法都并沒有實現(xiàn)真正的“醫(yī)藥分業(yè)”。而在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則出現(xiàn)了具有積極意義的嘗試。如上海市實行社會藥店進駐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點，或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點與附近的社會藥店共同搭建云平臺，通過處方上傳和處方外配保障藥品及時供應(yīng)。國內(nèi)醫(yī)藥分開試點情況2009年，我國開始新一輪的醫(yī)療體制改革，改革的重點是實行“醫(yī)藥分開”。國家相關(guān)政策對于新醫(yī)改只給出了指導(dǎo)思想、基本原則及總體目標(biāo)，但對于具體措施，各個地區(qū)有很大的自主權(quán)，由于我國各個地方醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)狀和經(jīng)濟發(fā)展程度不同，因此，各個試點地區(qū)實行醫(yī)藥分開采取的措施各有不同，改革情況也各有區(qū)別，但由于都有相似歷史背景和改革條件，各試點在改革過程中出現(xiàn)的問題和取得的結(jié)果有所相似。試點成效試點地區(qū)推行醫(yī)藥分開政策取得的成效大致可以分為三個方面。第一，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量穩(wěn)定增長。醫(yī)藥分開改革為公立醫(yī)院帶來了新的發(fā)展機遇，注入新的發(fā)展動力，大部分試點地醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了門急診人次、出院人次增長的目標(biāo)。同時，藥品價格降低促使患者改變以往的就醫(yī)行為，在一定程度上，人們的醫(yī)療消費需求得到合理釋放。比如，浙江省就診人群呈現(xiàn)出由非試點縣域向試點縣域轉(zhuǎn)移的趨勢[34]。第二，用藥費用占總醫(yī)療費用的比例得到有效控制。在試點地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成，降低了藥品價格，患者的用藥費用得到有效減少，藥費總支出明顯下降，“看病貴”問題得到一定程度上的緩解。第三，醫(yī)生的用藥行為更趨合理。藥品加成的取消，切斷了藥品銷售與藥品使用之間的利益關(guān)系，降低了重復(fù)用藥和用高價藥的行為的利益趨向。醫(yī)生的收入與銷售藥品無關(guān)，失去了利益的誘導(dǎo)，醫(yī)生更專注于為患者提供安全、經(jīng)濟、有效的藥物治療，為合理用藥創(chuàng)造出良好的政策環(huán)境。同時，醫(yī)院的藥學(xué)工作者用專業(yè)知識來規(guī)范藥品使用，并成為參與和監(jiān)管合理用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，降低了患者用藥的風(fēng)險，滿足患者更深層次的用藥需求。試點問題自醫(yī)藥分開改革以來，試點地區(qū)在取得一定成效的同時，也出現(xiàn)了一些問題。因為藥品加成的取消，個別試點地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)了醫(yī)院政策性虧損，由于只有當(dāng)?shù)氐胤截斦@些試點地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)院政策性虧損進行補償，導(dǎo)致地方財政的壓力驟然增大，因此，給予醫(yī)院的補償常常不能按時到位，有時候甚至沒有發(fā)放足夠的補貼資金，醫(yī)院的經(jīng)營陷入困難，正常工作難以展開。醫(yī)藥分開后，取消了藥品加成制度，醫(yī)生開大處方無利可圖，試點醫(yī)院的藥品收入大幅下降，但為了能獲取經(jīng)濟利益，他們開始傾向使用高值醫(yī)用耗材和收費更高的大型設(shè)備檢查?；颊哂盟庂M用下降，但檢查、耗材費用卻不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)療總費用出現(xiàn)不降反升的情況?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”機制開始向“以技養(yǎng)醫(yī)”機制演變，這是很危險的，在醫(yī)藥分業(yè)改革過程中，要避免這種情況的出現(xiàn)。

發(fā)達國家“醫(yī)藥分業(yè)”改革的實踐經(jīng)驗對我國的啟示遵循社會和經(jīng)濟發(fā)展規(guī)律適時進行因地制宜的改革西方國家建立“醫(yī)藥分業(yè)”制度是自然演進的過程。在各國衛(wèi)生服務(wù)體系建立之初，醫(yī)師和藥師就已經(jīng)開始初步的分工，劃分專業(yè)范圍和業(yè)務(wù)內(nèi)容。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進步，醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專業(yè)人才向各自職業(yè)化方向發(fā)展，形成“醫(yī)藥分業(yè)”運行的局面。醫(yī)院門診藥房社會化與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“守門人”制度是相匹配的。醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，以服務(wù)收費為主要收入；零售藥店藥師則專職售藥和指導(dǎo)用藥。政府或醫(yī)療保險機構(gòu)向“守門人”和零售藥店分別購買服務(wù)。而與傳統(tǒng)的醫(yī)師負責(zé)處方、藥師負責(zé)調(diào)劑藥品不同的是，近年來，美國、加拿大和英國等國為解決家庭醫(yī)師人力資源不足、成本過高等問題，希望通過賦予藥師處方權(quán)提高資源配置效率。因此，“醫(yī)”與“藥”應(yīng)不應(yīng)該分、何時分、如何分，相關(guān)改革應(yīng)基于具體國情和社會發(fā)展階段審慎推進。我國作為一個有著長期“醫(yī)藥合業(yè)”歷史的國家，需要全面考慮醫(yī)保報銷、基層醫(yī)療與藥學(xué)服務(wù)的覆蓋水平和供應(yīng)質(zhì)量是否有充分能力保證“醫(yī)藥分業(yè)”實施后的順暢銜接。控制醫(yī)療費用和合理用藥不僅僅靠“醫(yī)藥分業(yè)”韓國在原本“醫(yī)藥合業(yè)”的衛(wèi)生體制下實行“醫(yī)藥分業(yè)”改革，期望通過借鑒西方國家“醫(yī)藥分業(yè)”的做法促進合理用藥，控制藥品費用的快速增長。但政府在缺乏充分準(zhǔn)備和制定好適宜實施策略的情況下推行了激進式的“一刀切”改革，面對強勢的醫(yī)師和藥師群體，不得不一味作出妥協(xié)和讓步，從而陷入醫(yī)師與藥師“合謀”、藥品費用和社會醫(yī)療保險支出快速增長的困境[35]。在瑞士，“醫(yī)藥分業(yè)”與“醫(yī)藥合業(yè)”模式并存。最近一項關(guān)于瑞士“醫(yī)藥分業(yè)”與“醫(yī)藥合業(yè)”地區(qū)醫(yī)師處方行為比較的研究顯示，相比“醫(yī)藥分業(yè)”地區(qū)，“醫(yī)藥合業(yè)”地區(qū)醫(yī)師的每處方平均藥品數(shù)量高2.5％，醫(yī)師處方通用名藥比例顯著增高（瑞士通過給予醫(yī)師和藥師較高的通用名藥折扣價格，鼓勵使用通用名藥），次均藥品費用降低了7％，醫(yī)師診療量顯著增加，而兩個地區(qū)的患者次均醫(yī)藥總費用并無顯著差異[36]。顯然，要實現(xiàn)控制醫(yī)療費用和合理用藥的目的，只有“醫(yī)藥分業(yè)”這一項措施的話，是實現(xiàn)不了。加快《藥師法》立法進度，明確藥師責(zé)任無論是早已實現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”的西方國家，還是正在進行“醫(yī)藥分業(yè)”改革的東方國家，都通過《醫(yī)師法》和《藥師法》明確了醫(yī)師和藥師各自的職責(zé)和分工，對藥品零售業(yè)制定了嚴(yán)格的監(jiān)管措施。為了可以給患者提供處方藥調(diào)配及合理用藥咨詢的服務(wù)，同時銷售非處方藥，監(jiān)測患者用藥后的不良反應(yīng)，與醫(yī)師共同為患者制訂治療方案，開展健康咨詢活動，零售藥店必須配備具有高專業(yè)素質(zhì)的藥師。藥師是“醫(yī)藥分業(yè)”后患者用藥安全的重要保障。我國早已經(jīng)出臺了《醫(yī)師法》，當(dāng)務(wù)之急必須盡快完成《藥師法》立法程序，嚴(yán)格規(guī)范與約束藥師的行為，讓藥師早日明確其專業(yè)地位，并加速藥學(xué)服務(wù)能力建設(shè)及水平的提高，使得零售藥店有能力、有人力承擔(dān)“醫(yī)藥分業(yè)”制度下的處方審核與藥品調(diào)劑等服務(wù)，從而確?！搬t(yī)藥分業(yè)”得以真正實現(xiàn)。通過經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)醫(yī)師的用藥行為與韓國激進式“醫(yī)藥分業(yè)”改革相比，日本的“醫(yī)藥分業(yè)”表面上是由患者作出配藥選擇，但事實上則通過為醫(yī)師制定有效的經(jīng)濟激勵機制，從而讓其自愿做出放棄醫(yī)院配藥服務(wù)的決定。緩和的改革沒有引起劇烈的社會動蕩，也避免了由此帶來的額外負擔(dān)，通過利用低成本的經(jīng)濟杠桿成功引導(dǎo)醫(yī)師改變用藥行為。由此可見，“醫(yī)”、“藥”分與不分不是關(guān)鍵，關(guān)鍵是使得對醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵同合理用藥、改善患者健康的目標(biāo)相一致。因此，醫(yī)保支付制度與“醫(yī)藥分業(yè)”同步改革非常重要，也會促進“醫(yī)藥分業(yè)”的改革。為了真正有助于醫(yī)療服務(wù)提供者在服務(wù)數(shù)量與服務(wù)質(zhì)量之間尋求合理平衡，應(yīng)該逐步引入按治療效果付費的方式或者實施按治療質(zhì)量給予獎勵的支付手段。

結(jié)論美國、英國、瑞典、韓國和日本等發(fā)達國家的醫(yī)藥分業(yè)模式各具特色，雖然在探索醫(yī)藥分業(yè)改革的道路上，都遭遇了阻礙和對抗，但道路是曲折的，前途是光明的，在國家、政府及社會各界的努力下，醫(yī)藥分業(yè)改革取得巨大成效。改革應(yīng)該是一個循序漸進的過程，在條件還沒完全成熟的情況下，不應(yīng)該采取激進式的措施強制推動改革進程。要遵從社會發(fā)展的客觀規(guī)律，從實際出發(fā)，積極吸取和借鑒經(jīng)驗教訓(xùn)，從而不斷完善和改進改革內(nèi)容。同時，政府應(yīng)加強對醫(yī)藥行業(yè)的引導(dǎo)和干預(yù)，為醫(yī)藥分業(yè)改革構(gòu)建一個規(guī)范有序，體制健全，補償科學(xué)的醫(yī)藥環(huán)境，逐漸消除醫(yī)藥行業(yè)中長期存在的不良現(xiàn)狀。自2009年我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提出“醫(yī)藥分開”以來，出現(xiàn)了多種模式的改革，如剝離模式、托管模式、醫(yī)院藥店超市模式及政府舉辦模式等等，這些改革模式多出現(xiàn)在基層衛(wèi)生機構(gòu)和大型公立醫(yī)院中。但無論是哪種改革模式，醫(yī)生開藥方的權(quán)利與權(quán)威仍占主導(dǎo)地位的實質(zhì)意義都沒有得到完全改變。改革應(yīng)該是全面的改革，而不能只單純地停留在醫(yī)院層面，但在我國試點地區(qū)的幾種改革模式中，改革最主要的力量仍然是醫(yī)院。在改革過程中，我們要重視多方面的力量，建立完善的醫(yī)療體制，建立健全補償機制，加大政府調(diào)控的引導(dǎo)力度以及獲得廣大人民群眾的支持。以上是本人的一點點看法，可能不見可行，考慮問題的角度也不全面，也還不夠深入，再加之時間和篇幅有限，對探討的相關(guān)問題闡述不夠詳盡和細致，望老師見諒。參考文獻李志遠.四川省縣級公立醫(yī)院取消藥品加成試點改革研究[D].成都:西南交通大學(xué)，2015.康樂榮.“醫(yī)藥分開”現(xiàn)狀和實施路徑研究:基于幾個案例的分析[D].南昌:南昌大學(xué),2011.Siaw－TengLiaw，GregoryPeterson．Doctorandpharmacist－backtotheapothecary[J].AustralianHealthReview，2009，33(2):268－278．AsrulAkmalShafie，MohamedAzmiHassali，SairaAzhar．SeparationofprescribinganddispensinginMalaysia:Asummaryofarguments[J]．ResearchinSocialandAdministrativePharmacy，2012，8:258－262．常謙.從“醫(yī)藥分開”看“醫(yī)藥分業(yè)”和“醫(yī)藥分家”[N].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2000－07－15(7)．董毅,馮銘文.醫(yī)藥分家的必要性與政策建議[J].醫(yī)院管理論壇，2010，27(1):12－13．吳永佩,顏青.論“醫(yī)藥分業(yè)”與“醫(yī)藥分家”[J].中國藥房，2004，15(2):68－71．徐敢.公立醫(yī)院醫(yī)藥分開路徑和補償機制系統(tǒng)建模研究[D].天津:天津大學(xué),2010.劉平,黃潔.中外醫(yī)療事故處理立法之比較[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2004(10):33-34.張錄法,黃丞.國外醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的四種模式[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2005(11):18-22.KaneNM.PharmaceuticalcostcontainmentandinnovationintheUnitedStates[J].HealthPolicy,1997,41(1):71-89.王昆.武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實行醫(yī)藥分開機制的探索[D].武漢:華中科技大學(xué),2008.FinkR.TheinfluenceofthehealthmaintenanceorganizationexperienceonmedicalcareintheUnitedStates[J].BullNYAcadMed,1984,60(5):465-478.Siaw－Teng