產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程的理念和應用

產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程的理念和應用

2010年2月6日，《法律事務》發(fā)布了中國、印度、日本、越南、泰國、菲律賓、尼泊爾、印度尼西亞、柬埔寨和9個亞洲國家的研究結果。2007年10月至2008年5月，中國的死刑率達到46%，這是前九個國家的平均值為27.3%。在國際同行的關注支持下,我國剖宮產(chǎn)率目前處于從巔峰向下的趨勢,2013年世界衛(wèi)生統(tǒng)計顯示,2005~2011年剖宮產(chǎn)出生率全球平均16%,中國27%。在十余年高剖宮產(chǎn)率期間接受培訓的婦產(chǎn)科醫(yī)師,由于待產(chǎn)、試產(chǎn)機會減少,對經(jīng)陰道分娩管理的臨床實踐不夠,產(chǎn)程觀察和處理日漸生疏,可能導致相應的產(chǎn)程管理及陰道助產(chǎn)臨床技能不熟練。隨著剖宮產(chǎn)率的逐步下降回歸,越來越多的孕婦獲得了經(jīng)陰道分娩的選擇機會,高危妊娠經(jīng)陰道分娩、頭位試產(chǎn)、臀位試產(chǎn)、瘢痕子宮試產(chǎn)(剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn))等也會越來越多。因此,產(chǎn)程管理又會重新成為我們重視的課題。1996年7月美國促進產(chǎn)時服務模式聯(lián)盟(CIMS)基于嚴格的循證醫(yī)學證據(jù)提出愛母分娩行動倡議,得到WHO及聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)的支持,促進產(chǎn)時服務模式和理念轉變。CIMS提出的對分娩的一些限制性干預措施,目前仍然作為產(chǎn)科質量管理的指標予以倡導,例如:引產(chǎn)率≤10%;會陰切開率≤20%,目標≤5%;社區(qū)醫(yī)院總的剖宮產(chǎn)率≤10%,在三級醫(yī)院≤15%;剖宮產(chǎn)后陰道分娩(vaginalbirthaftercesarean,VBAC)率≥60%,目標≥75%。雖然2013年世界衛(wèi)生統(tǒng)計顯示,2005~2011年我國剖宮產(chǎn)率已下降至27%,但距離CIMS提出的目標尚有較大差距,尤其是VBAC。重新溫習和思考經(jīng)陰道分娩及產(chǎn)程管理,更新觀念,規(guī)范產(chǎn)程觀察與處理,對于穩(wěn)定降低剖宮產(chǎn)率,把握試產(chǎn)程度,保障經(jīng)陰道分娩質量、降低難產(chǎn)發(fā)生率,改善圍生結局,提高圍生醫(yī)學水平具有重要的基礎作用。1骨盆妊娠和妊娠合并過程中的適應動態(tài)影響分娩的要素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和精神心理四因素。對頭位分娩機制的描述為:胎頭下降通過骨盆入口平面、中骨盆平面和骨盆出口平面過程中,為適應內骨盆各個平面的不同形態(tài)和徑線變化,被動地進行一系列適應性轉動,以最小徑線通過產(chǎn)道的全過程,包括下降、銜接、俯屈、內旋轉等?？梢钥闯?分娩機制的核心是胎頭下降,胎頭在骨盆腔內下降是四因素相互適應的動態(tài)過程,最本質的相互適應是頭盆適應性。頭盆適應性的基本表現(xiàn)形式為胎頭在骨盆腔內的下降過程和表現(xiàn)為俯屈、轉動等的頭盆關系,其動力是與其相適應的協(xié)調產(chǎn)力。1.1宮縮對絨間腔血流變化的影響產(chǎn)力是胎頭下降通過骨盆各平面的動力,與胎頭下降程度和分娩阻力相適應、與頭盆關系相適應、與母胎分娩負荷耐受相適應,是完成分娩機制的基本保障。與胎頭下降通過骨盆各平面相適應的協(xié)調產(chǎn)力是分娩動力,不相適應的不協(xié)調產(chǎn)力是異常分娩表現(xiàn)。宮縮是最主要的產(chǎn)力。張弛有度、循序漸進的宮縮,是母胎對分娩負荷應激逐步適應的基本條件。對產(chǎn)程的病理生理研究顯示,宮縮對絨毛間腔血液循環(huán)更新的影響如下:宮腔壓力達到30mmHg,絨毛間腔血液回流受阻;宮腔壓力超過50mmHg,接近螺旋動脈血液壓力,使螺旋動脈血流阻斷。第一產(chǎn)程前期宮內壓(30mmHg~)使絨毛間腔血液回流逐漸受阻;第一產(chǎn)程末期宮內壓(50mmHg~)逐漸使母胎處于生理隔絕階段。宮縮間歇期(宮腔壓力8~12mmHg)1.5~2分鐘才能保障絨毛間腔血流恢復和更新。長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn),與胎頭通過骨盆入口平面相適應的宮縮為:30~40~50s/5~4~3min(潛伏期-進入活躍期-活躍期前期),宮縮壓力達25~30mmHg,宮縮時絨毛間腔血液回流逐漸受阻。與胎頭通過中骨盆平面相適應的宮縮為:50~60s/3~2min(活躍期后期-第二產(chǎn)程前期),宮縮壓力達到40~60mmHg,宮縮時絨毛間腔血液回流受阻至螺旋動脈血流逐漸阻斷。與胎頭通過骨盆出口平面相適應的宮縮為:60+s/1~2min(第二產(chǎn)程后期),宮縮壓力達60~100mmHg,宮縮時螺旋動脈血流阻斷,母胎生理隔絕<1分鐘,宮縮間歇恢復期>1分鐘。1.2臨床應用產(chǎn)程進展觀察指標胎頭下降是頭盆適應性的基本表現(xiàn)形式,是反映產(chǎn)程進展的重點核心指標。產(chǎn)程進展觀察指標包括胎頭下降和宮口擴張,指標采集常通過陰道檢查或肛門檢查完成,臨床應用產(chǎn)程圖來直觀描述。胎頭下降比宮口擴張更能揭示分娩機制實質,應是產(chǎn)程進展觀察的重點核心指標。1.2.1國外研究現(xiàn)狀1954年Friedman首先介紹宮頸擴張曲線,1955年及1965年先后發(fā)表宮頸擴張曲線和胎頭下降曲線及其關系研究結果,1981年正式被稱為Friedman分娩曲線。國際國內諸多知名產(chǎn)科學者也為產(chǎn)程圖研究做出了重要貢獻。在綜合各國學者研究基礎上,1994年WHO發(fā)布第1版合成產(chǎn)程圖,即目前我國婦產(chǎn)科學教科書仍普遍采用的、以宮口擴張為重點的、第一產(chǎn)程包含潛伏期和活躍期的產(chǎn)程圖。WHO發(fā)布第1版合成產(chǎn)程圖即不斷受到挑戰(zhàn),質疑的焦點是潛伏期,認為其對臨床工作造成不必要的干擾;可能限制了臨床實踐,減少了助產(chǎn)士的自主權,限制了她們因人而異治療每個產(chǎn)婦的靈活性。同時,Friedman分娩曲線也不能指導特殊分娩人群的產(chǎn)程實踐,如誘導臨產(chǎn)分娩人群、肥胖人群、應用積極產(chǎn)程干預措施管理方案的人群等。1.2.2陰宮口理論刑期10d不同為減少在潛伏期及潛伏期向活躍期的過渡期對產(chǎn)程不必要的干預,2000年WHO發(fā)布了第2版改良產(chǎn)程圖,將潛伏期排除在產(chǎn)程圖之外,活躍期以宮口擴張4cm為起點。將潛伏期不納入產(chǎn)程圖管理,可能系宮頸容受、展平、擴張過程緩慢,同時宮口擴張4cm以前,胎頭尚未銜接,還不能很好地判斷骨盆入口平面的頭盆適應性。宮口擴張4cm以前,產(chǎn)程觀察重點應該是產(chǎn)力的適應性、協(xié)調性,胎兒、母親對進一步分娩的耐受性。1.2.3醫(yī)療資源較差地區(qū)的產(chǎn)程管理不到位2008年,Lavender再次對產(chǎn)程圖在產(chǎn)程管理的應用進行系統(tǒng)評價,得出如下結論:常規(guī)應用產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程對圍生結局(剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)、5分鐘Apgar評分<7分)沒有改善;不推薦將產(chǎn)程圖作為產(chǎn)程管理標準工具常規(guī)應用;但在醫(yī)療保健資源較差的地區(qū)產(chǎn)程圖可能是有用的?；贚avender的系統(tǒng)評價結果,2009年WHO發(fā)布了關于產(chǎn)程圖的觀點:不再推薦常規(guī)應用產(chǎn)程圖作為產(chǎn)程管理工具;建議改變目前常規(guī)使用的產(chǎn)程圖或使用某類產(chǎn)程圖都是不可取的(不建議對常規(guī)使用的產(chǎn)程圖作劇變);產(chǎn)程圖在難于獲得醫(yī)療保健資源的地區(qū)可能是有用的。在資源貧乏地區(qū),產(chǎn)程過長和決策延誤是不良妊娠結局的重要原因。產(chǎn)程圖是監(jiān)控產(chǎn)程、識別難產(chǎn)簡單而價廉的工具。1.2.4產(chǎn)程圖的臨床應用建議適當2010年Zhang等提出了自然分娩現(xiàn)代產(chǎn)程模式顛覆性概念,例如,宮口擴張從4~5cm可能需要最長6小時,從5~6cm可能需要最長3小時;宮口擴張6cm后(活躍期后期),擴張明顯加速;第二產(chǎn)程平均可達2.8小時,使用硬膜外鎮(zhèn)痛可達3.6小時。提示在宮口擴張至6cm以前,允許給予足夠的時間充分試產(chǎn)。Lavender在其不斷更新的“產(chǎn)程圖產(chǎn)程管理應用”的系統(tǒng)評價(2005年、2008年、2012年、2013年)得出結論:常規(guī)應用產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程對圍生結局沒有改善;不涵蓋潛伏期的產(chǎn)程圖剖宮產(chǎn)率更低;不推薦常規(guī)應用產(chǎn)程圖作為產(chǎn)程管理標準工具,目前應限制廣泛應用產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程。雖然Lavender得出以上結論,但應用產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程有益于促進產(chǎn)科團隊合作、制定統(tǒng)一的產(chǎn)房計劃、規(guī)范訓練產(chǎn)科工作者。因此,對產(chǎn)程圖臨床應用的建議如下:在難于獲得醫(yī)療保健資源的地區(qū),或為促進產(chǎn)科團隊合作、制定統(tǒng)一的產(chǎn)房計劃、規(guī)范訓練產(chǎn)科工作者,推薦應用不涵蓋潛伏期的產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程,以識別和判斷難產(chǎn)。胎頭下降是產(chǎn)程進展觀察的核心指標,宮口擴張可能主要是子宮縮復及胎頭下降的結果,應該更多關注胎頭下降曲線而非宮口擴張曲線。對活躍期前期和無頭盆不稱的第二產(chǎn)程后期,在觀察胎兒、母親對進一步分娩耐受性的基礎上,應給予比既往更長時間的試產(chǎn)機會。1.3腰椎平面表現(xiàn)頭盆關系具體表現(xiàn)在胎頭與骨盆入口平面(下降/銜接)、胎頭與中骨盆平面(下降/內旋轉/俯屈)、胎頭與出口平面(俯屈/下降)的關系。難以克服的頭盆不稱臨床表現(xiàn)為持續(xù)的產(chǎn)程進展異常、陰道檢查異常、產(chǎn)力不協(xié)調等,在不同的骨盆平面表現(xiàn)形式不同。頭盆關系取決于胎兒大小、骨盆腔及其相互關系。胎兒大小可依據(jù)產(chǎn)科檢查、B超檢查綜合評估;同時根據(jù)骨盆各平面徑線大小,尾骨、骶骨及骶岬、韌帶、坐骨棘等情況評價骨盆腔。陰道檢查是產(chǎn)程中判斷頭盆關系的基本手段和技能,檢查的基本內容包括:與各骨盆平面相適應的胎方位、胎頭受壓、產(chǎn)瘤、顱縫重疊、胎頭拉長變形、頭盆間隙、宮縮時先露下降程度等。結合產(chǎn)程進展、產(chǎn)力協(xié)調性,判斷頭盆適應性屬于頭盆相稱、相對頭盆不稱或難以克服的頭盆不稱,根據(jù)胎兒、母親對進一步分娩耐受性,確定產(chǎn)程處理措施。2胎頭下降與腰椎無法匹配從產(chǎn)程管理實踐資料出發(fā),以分娩機制為基礎、胎頭下降為中心,觀察胎頭下降與骨盆平面及宮口擴張對應關系,將產(chǎn)程數(shù)據(jù)解讀為頭盆畫面,尋求評價頭盆適應性的產(chǎn)程管理新工具。2.1而銜接，2在骨盆入口平面,胎頭下降、俯屈入盆,雙頂徑進入骨盆入口平面,先露達S±0而銜接。胎頭通過骨盆入口平面的臨床表現(xiàn)為宮縮30~40~50s/5~4~3min,宮縮時絨毛間腔血液回流逐漸受阻,先露S~±0/宮口0~4~6cm,宮口擴張速率0.5cm/h,包括潛伏期和活躍期前期,產(chǎn)程進展慢。2.1.1胎頭不能下降,妊娠和破產(chǎn)銜接嚴格中骨盆平面以上頭盆不適應(胎兒過大、入口平面臨界狹窄、胎位異常等)使胎頭不能下降無法銜接,不能緊貼子宮下段及宮頸內口而引起反射性子宮收縮,或產(chǎn)婦過度緊張,導致原發(fā)性宮縮乏力,難以正式進入產(chǎn)程,或導致宮縮過頻,胎兒監(jiān)護或人工破膜可能發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫;產(chǎn)程表現(xiàn)為潛伏期及活躍期前期延長。2.1.2胎膜早破及胎頭高浮情況入口平面頭盆適應性允許通過充分試產(chǎn)進行評價,宮口擴張速率0.5cm/h,宮口擴張從4~5cm可能需要最長6小時,從5~6cm可能需要最長3小時。在一定的試產(chǎn)時限內,評價胎頭能否下降入盆銜接、頭盆關系是否良好、胎兒及母親能否耐受進一步分娩。充分試產(chǎn)過程中,加強胎兒監(jiān)護,四步觸診判斷胎頭入盆情況、適時陰道檢查判斷頭盆關系。必要時人工破膜、催產(chǎn)或以剖宮產(chǎn)結束分娩。胎膜早破、胎頭高浮者,經(jīng)4~6小時規(guī)律宮縮產(chǎn)程無進展宜以剖宮產(chǎn)結束分娩;進入活躍期后,胎膜已破,試產(chǎn)2~4小時,胎頭仍不入盆,宮口擴張緩慢,應及時陰道檢查判斷頭盆關系,積極以剖宮產(chǎn)結束分娩。2.2胎頭關閉部位胎頭銜接后,繼續(xù)下降/內旋轉/俯屈,雙頂徑通過骨盆最狹窄平面即坐骨棘平面,先露達S+3,逐漸內旋轉成為枕直前位。胎頭通過中骨盆平面的臨床表現(xiàn)為宮縮50~60s/3~2min,宮縮時絨毛間腔血液回流受阻至螺旋動脈血流逐漸阻斷,先露S0~+3/宮口6~10cm,宮口擴張速率1~1.2cm/h,胎頭下降速率1cm/h以上,包括活躍期后期至第二產(chǎn)程前期,胎頭逐步壓迫盆底,肛門逐漸松弛、會陰膨隆變薄,產(chǎn)程進展快。在骨盆出口平面,胎頭雙頂徑通過坐骨棘平面、先露達S+3后,繼續(xù)下降、內旋轉至枕直前位,進一步俯屈,通過不在同一平面有共同底邊的前后兩三角形組成的出口平面,胎兒娩出。胎頭通過骨盆出口平面的臨床表現(xiàn)為宮縮60+s/1~2min,宮縮時螺旋動脈血流阻斷,先露S+3至胎兒娩出/宮口10cm后,胎頭下降速度很快。產(chǎn)程表現(xiàn)為第二產(chǎn)程后期,因胎頭壓迫盆底使產(chǎn)婦不自主喊叫且屏氣用力使用腹壓、檢查發(fā)現(xiàn)胎頭于宮縮期快速下降、撥露、著冠、胎頭娩出、復位與外旋轉、前肩娩出及胎兒娩出。2.2.1體外受精神失所中骨盆-出口平面頭盆不適應(胎兒過大、骨盆狹窄、胎位異常等)使胎頭下降、俯屈、內旋轉受阻,雙頂徑被阻于中骨盆平面。常出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力;胎兒監(jiān)護、人工破膜可能發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫;陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎方位異常(非枕前位)、胎頭受壓、產(chǎn)瘤、顱縫重疊、胎頭拉長變形、頭盆間隙緊、宮縮時胎頭無明顯下降等頭盆不稱、胎頭下降梗阻表現(xiàn)。產(chǎn)程表現(xiàn)為活躍期后期宮口擴張停滯、胎頭下降停滯。2.2.2陰道妊娠和妊娠后回復突變試驗過程中腰椎-腰椎出口平面狹窄,符合以下表現(xiàn)中骨盆-出口平面頭盆適應性可以通過慎重試產(chǎn)進行評價。骨盆腔上大下小,中骨盆平面是骨盆最狹窄的平面,骨盆出口平面是產(chǎn)道的最低部分,應于臨產(chǎn)前對胎兒大小、頭盆適應性作出充分評價,決定能否經(jīng)陰道分娩、能否進行慎重試產(chǎn)?中骨盆-骨盆出口平面狹窄以剖宮產(chǎn)較為安全。常用出口橫徑和出口后矢狀徑之和估計出口平面狹窄程度,若兩者之和≥15cm,足月胎兒體重<3000~3200g多數(shù)可經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩。試產(chǎn)過程中,加強胎兒監(jiān)護,及時陰道檢查判斷頭盆關系。雙頂徑被阻于坐骨棘水平以上不下降或下降不明顯,出現(xiàn)頭盆不稱或胎頭下降梗阻表現(xiàn),應及時以剖宮產(chǎn)結束分娩。宮口開全,雙頂徑過坐骨棘(胎先露S+3),無頭盆不稱或胎頭下降梗阻表現(xiàn),可催產(chǎn),加強胎兒監(jiān)護,等待自然分娩,必要時積極陰道助產(chǎn)。3根據(jù)新生兒需要,及時評價頭盆適應性訓練產(chǎn)房工作者將產(chǎn)程圖數(shù)據(jù)解讀為胎頭與骨盆各平面適應性畫面,是產(chǎn)程管理的重要理念。根據(jù)胎頭與骨盆各平面之間的適應性確定產(chǎn)程處理原則。產(chǎn)程以觀察和