醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”督查應(yīng)知應(yīng)會（護(hù)理）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”督查應(yīng)知應(yīng)會（護(hù)理）,,,,

注：1、本表總分2000分。單項(xiàng)分?jǐn)?shù)扣完為止，不倒扣分。,,,,

2、被檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開展相應(yīng)業(yè)務(wù)的，該項(xiàng)不計(jì)分，總分也相應(yīng)扣除（少于2000分），以“實(shí)際得分/實(shí)際總分”互相比較。,,,,

重點(diǎn)項(xiàng)目,檢查內(nèi)容,,應(yīng)知應(yīng)會,要求

需要熟背,1.什么叫首問負(fù)責(zé)？,,"對來人或來電提出的咨詢、投訴等，無論是否屬于本部門范圍的事情，首先受到詢問者，負(fù)責(zé)指引、介紹或答疑，不得經(jīng)任何借口推諉、拒絕或拖延處理時(shí)間。使之最為迅速、簡便地得到滿意的服務(wù)。

",門急診作為重點(diǎn)

,2.什么叫“三好一滿意”？,,服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意,人人掌握

,3.什么叫院感暴發(fā)？,,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同科室的患者中，短時(shí)間出現(xiàn)3例或以上的同種同原感染病例的現(xiàn)象。,人人掌握

,4.什么叫職業(yè)暴露？,,醫(yī)務(wù)人員血（體）液職業(yè)暴露是醫(yī)務(wù)人員從事診療、實(shí)驗(yàn)、護(hù)理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、體液污染了皮膚、粘膜，或者是被污染的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被病毒感染的情況。,人人掌握

,5.洗手的指征或什么情況下要洗手？,,三前四后：三前：接觸患者前、清潔無菌操作前、處理藥物或配餐前；四后：接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境及物品后、血液、體液污染后、摘手套后,人人掌握

,6.各級護(hù)士崗位職責(zé)及工作職責(zé),,見崗位說明書及工作職責(zé),

,7.有哪些護(hù)理核心制度？,,護(hù)理核心制度有：急救制度、分級護(hù)理制度、值班交接班制度、護(hù)理安全管理制度、意外事件管理制度、護(hù)理文件書寫制度、查對制度、手術(shù)室管理制度、護(hù)理病例討論制度、病房管理制度、護(hù)理質(zhì)控管理制度、給藥制度、護(hù)理查房制度、患者健康教育制度、護(hù)理會診制度、等,大概有什內(nèi)容了解一下

,8.口述心肺復(fù)蘇操作流程最新版（C-A-B）,,見操作流程,上班護(hù)士熟練掌握

可能操作項(xiàng)目,1、口鼻腔吸痰（電動吸引器）,,科室自行組織練習(xí),

（二）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理和內(nèi)部價(jià)格管理，試點(diǎn)醫(yī)務(wù)社會工作，推進(jìn)“平安醫(yī)院”工作（350分）,,,,

2.3優(yōu)化門急診環(huán)境和服務(wù)流程，廣泛開展便民服務(wù)（65分）,2.3.1（45分）優(yōu)化門急診服務(wù)，廣泛開展便民門診服務(wù),2.3.1.1（5分）深化“關(guān)愛患者，從細(xì)節(jié)做起”文明服務(wù)主題活動，推出相關(guān)便民服務(wù)舉措，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有優(yōu)化患者門急診就診流程的具體措施，有門急診高峰時(shí)段合理分流患者的工作預(yù)案，并已組織實(shí)施。無措施、預(yù)案的，扣5分；有措施、預(yù)案但未組織實(shí)施的，扣2.5分。,1.各科室便民服務(wù)箱內(nèi)備齊有關(guān)物品2.代叫出租車3.提供輪椅（門診就診時(shí)）4.醫(yī)療助理、客服代寄藥、寄報(bào)告單5.實(shí)施預(yù)約就診（網(wǎng)上、電話、客服、診間）6.利用微信為病人提供遠(yuǎn)程就診服務(wù)（宋）,病房護(hù)士了解門急診護(hù)士掌握

,,2.3.1.2（3分）門急診環(huán)境整潔，候診設(shè)施完善、安全，共3分，不符要求，根據(jù)實(shí)際情況，每一問題扣1分；,就診環(huán)境整潔、擺放有序，用物完好,門急診做好準(zhǔn)備

,,2.3.1.3（3分）指示標(biāo)識規(guī)范、醒目，能有效合理規(guī)劃患者流向，科室設(shè)置合理，按需設(shè)置樓層收費(fèi)點(diǎn)，推行掛號、收費(fèi)通柜服務(wù)，共3分，不符要求，根據(jù)實(shí)際情況，每一問題扣1分；,,

,,2.3.1.4（6分）各窗口（10大窗口）服務(wù)規(guī)范，服務(wù)意識強(qiáng)，服務(wù)人員態(tài)度良好，親切、文明、禮貌，共6分，不符要求，根據(jù)實(shí)際情況，每一問題扣1分；,注意服務(wù)態(tài)度、微笑服務(wù)（所有護(hù)理單元）,人人重視

,,2.3.1.5（5分）高峰時(shí)段開足服務(wù)窗口（如掛號、收費(fèi)、藥房等），有導(dǎo)醫(yī)和巡視力量，導(dǎo)診措施科學(xué)、合理，共5分，每一問題扣1分。,門診檢查當(dāng)天增加一名導(dǎo)醫(yī)，及時(shí)巡視，有主動幫助病人的舉措,門急診做好準(zhǔn)備

,,2.3.1.9（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有科學(xué)、合理的門急診導(dǎo)診措施（例如：門急診設(shè)立導(dǎo)診臺、導(dǎo)診人員等）引導(dǎo)患者就診，不符合要求的，扣5分。,,門急診做好安排

,2.3.2（9分）優(yōu)化入、出院服務(wù),2.3.2.1（3分）患者辦理入、出院手續(xù)等候時(shí)間不超過10分鐘，不符合要求扣3分。,,

,,2.3.3.2（3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有縮短患者等待檢查結(jié)果時(shí)間的措施并組織實(shí)施，沒有具體措施或雖有措施但未組織實(shí)施，扣3分。,醫(yī)院將開展自主掛號、醫(yī)生工作站收費(fèi)等便捷措施（方案信息科在擬定中）,了解一下

,,2.3.3.3（5分）掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。術(shù)中冰凍病理切片自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。每缺1項(xiàng)扣1分。,基本能做到，術(shù)中冰凍外送到同濟(jì)醫(yī)院，術(shù)前提前預(yù)約，結(jié)果電話通知,了解一下

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量（150分）,,,,

5.1貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的相關(guān)要求，實(shí)施護(hù)理管理工作（50分）,5.1.1（5分）結(jié)合臨床查護(hù)理核心制度，護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程落實(shí)情況，不符扣1分/處。查病房護(hù)士長是否進(jìn)行自查、分析、反饋及整改，不符扣1-5分。,,"核心制度由護(hù)理部統(tǒng)一提供，以發(fā)到QQ上的15項(xiàng)為主

",了解相關(guān)內(nèi)容

,5.1.2（3分）抽查病房護(hù)患比，護(hù)士與實(shí)際患者數(shù)比低于0.4扣1分/病房，ICU護(hù)士與ICU患者比未達(dá)到1：2.5－3，扣1分。（抽查任意一個(gè)月的排班表和病人數(shù)），每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)患者小于8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能級水平,,按實(shí)際病人收治來算床護(hù)比，我院床護(hù)比是完全符合或超標(biāo)準(zhǔn)符合。請護(hù)士長根據(jù)實(shí)際情況先算一下，人員不夠的，報(bào)人護(hù)理部。,護(hù)士長提前做好排班表準(zhǔn)備工作

,5.1.3（2分）護(hù)理部能夠按照臨床護(hù)理工作量對全院臨床科室護(hù)士進(jìn)行合理配置和調(diào)配。開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的病房比例符合衛(wèi)生部要求，檢查方法：查看全院護(hù)士分布情況一覽表，臨床一線護(hù)士占95%。不符合扣2分,,護(hù)理部隨時(shí)結(jié)合科室病人及護(hù)理人員配制情況做調(diào)配，及時(shí)滿足臨床工作需求；隨護(hù)理分布一覽表，由護(hù)理部負(fù)責(zé)提供電子文檔,

,5.1.4（5分）查護(hù)士崗位管理實(shí)施情況。查各級護(hù)理人員是否符合崗位條件、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)。不符口1分/人，抽查病房護(hù)士長、護(hù)士崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)掌握等情況，不掌握或掌握不全，扣分1分／人。,,我院護(hù)士崗位分為4級，根據(jù)各級護(hù)士崗位說明書內(nèi)容分別掌握,掌握

,5.1.5（3分）查護(hù)士績效考核制度實(shí)施情況。抽查護(hù)理部對護(hù)士考評是否結(jié)合護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求。不符扣1-3分。,,目前績效考核以質(zhì)量考核為主，見護(hù)理質(zhì)量安全計(jì)劃及護(hù)士長、護(hù)士綜考核表,護(hù)士長回答，并提供相關(guān)資料，護(hù)士了解

,5.3.6（5分）護(hù)士長根據(jù)護(hù)士的工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度等要素，對護(hù)士進(jìn)行績效考核（工作業(yè)績考核、職業(yè)道德評定和業(yè)務(wù)水平測試），并有激勵措施。抽查病房的績效考核制度和有關(guān)激勵措施及落實(shí)情況，未落實(shí)，扣1分/處。,,,

,5.1.7（2分）抽查護(hù)士的薪酬分配向護(hù)理工作量大、風(fēng)險(xiǎn)較高、技術(shù)性強(qiáng)的崗位傾斜，未實(shí)現(xiàn)護(hù)士薪酬分配合理和同工同酬的，扣5分（到醫(yī)院財(cái)務(wù)或人事處索取資料）。,,護(hù)理部、人辦資源部有計(jì)劃，等各科室病人量穩(wěn)定后再實(shí)施,護(hù)士長知曉

,5.1.8（10分）查看護(hù)理部制定并實(shí)施護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，重點(diǎn)是新護(hù)士、專科崗位護(hù)士和管理隊(duì)伍的培訓(xùn)情況。檢查護(hù)士在職培訓(xùn)工作計(jì)劃，沒有培訓(xùn)工作計(jì)劃，扣5分，計(jì)劃欠落實(shí)扣3-5分，抽查2個(gè)病房各1名護(hù)士對醫(yī)院及科內(nèi)護(hù)士在職培訓(xùn)的了解情況，不了解，或培訓(xùn)計(jì)劃欠落實(shí)扣1-2分。,,護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃見護(hù)理部下發(fā)的及科室培訓(xùn)計(jì)劃,護(hù)士及護(hù)士長掌握已實(shí)施的培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)形式頻次

,5.1.9（5分）護(hù)理部定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，對患者的投訴進(jìn)行調(diào)查處理。抽查上半年的患者調(diào)查問卷和護(hù)理部對患者投訴的調(diào)查處理記錄，未定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，扣5分；開展了患者滿意度調(diào)查，但沒有針對患者投訴的調(diào)查和處理或沒有進(jìn)行相應(yīng)記錄的，每發(fā)現(xiàn)一處，扣2分。,,護(hù)理部及科室提供資料,

,5.1.10（10分）有護(hù)理不良事件報(bào)告制度，并進(jìn)行分析和改進(jìn)，對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估。抽查醫(yī)院護(hù)理不良事件記錄，無記錄，扣5分，有記錄但沒有相應(yīng)分析和改進(jìn)措施的，扣2分；為對改進(jìn)措施執(zhí)行情況評估扣1分。護(hù)理部進(jìn)行護(hù)理安全活動督查，并有記錄；不符，扣2分。,,如實(shí)提供資料，主動上報(bào)的好的做法加以宣傳,護(hù)理部、護(hù)士長、護(hù)士

5.2貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（40分）,5.2.1（10分）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期行政查房、召開會議，院領(lǐng)導(dǎo)層面研究和協(xié)調(diào)解決護(hù)理工作方面的問題；查上半年院長辦公會會議記錄，沒有相應(yīng)記錄的，扣10分；未研究解決護(hù)理方面問題，扣5分；抽查2名醫(yī)院管理人員對醫(yī)院采取措施解決護(hù)理工作方面問題的情況，不知曉的，扣2分/人。,,醫(yī)院各及領(lǐng)導(dǎo)都有下病房查房的事實(shí)，尤其是前期各級領(lǐng)導(dǎo)都進(jìn)行現(xiàn)場辦公，護(hù)理部每周下病房抽查，并辦總護(hù)士長到病區(qū)蹲點(diǎn),護(hù)士長掌握，引導(dǎo)護(hù)士盡正確回答

,5.2.2（5分）醫(yī)院調(diào)動各方力量為護(hù)理工作的有效落實(shí)提供便利條件和有力保障。查看醫(yī)院相關(guān)文件及資料。不符合扣5分。,,后勤人員上動上門巡查維修、保潔、外送,

,5.2.3（10分）醫(yī)院加大經(jīng)費(fèi)投入提高護(hù)士待遇，建立激勵機(jī)制營造良好的職業(yè)氛圍。查看相關(guān)資料及詢問2名護(hù)士。不符合扣5-10分。,,介于醫(yī)院剛開業(yè)，沒有獎金，但自2月份開業(yè)以來，護(hù)理部進(jìn)行護(hù)士試用期轉(zhuǎn)正考核，對成績優(yōu)秀的提前轉(zhuǎn)正并加薪；6月份進(jìn)行一次護(hù)理重點(diǎn)崗位競聘，護(hù)理帶教、護(hù)理質(zhì)控組長，對競聘上崗的人給予崗位補(bǔ)貼,護(hù)士長、護(hù)士知曉

,5.2.4（10分）建立健全支持保障系統(tǒng)，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局，抽查2個(gè)病房，醫(yī)院消毒供應(yīng)中心能夠?yàn)椴》刻峁┫率障滤头?wù)，不合格扣5分；醫(yī)院應(yīng)建立靜脈配置中心，未建立靜脈配置中心的醫(yī)院使用的口服藥品、靜脈用藥由醫(yī)院統(tǒng)一配送，病房用物品、儀器設(shè)備維修后勤上門服務(wù)每發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣1分。,,1、供應(yīng)室實(shí)行下收下送2、配置中心醫(yī)院有計(jì)劃，但尚未建立，口服藥及靜脈用藥目前護(hù)士與藥劑師核對后取回，按用藥管理制度執(zhí)行,背用藥管理制度

,5.2.5（5分）患者生活護(hù)理不依賴家屬陪護(hù)或自聘護(hù)工，陪護(hù)率明顯下降?，F(xiàn)場觀察或詢問患者，不符合扣2.5分/病房。,,目前外地病人較多，病房家屬要求自愿留陪，內(nèi)科以腦電生理檢查為主，病人周轉(zhuǎn)快，且基本生活能自理，生活護(hù)理護(hù)士協(xié)助完成；ICU無陪護(hù)，生活護(hù)理均由護(hù)士完成,了解一下

5.3嚴(yán)格按照《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)（60分）,5.3.1（5分）根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并向患者和社會公示。詢問患者或家屬護(hù)士是否介紹分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)公示內(nèi)容，并了解自己護(hù)理內(nèi)容，未介紹扣2分/人。,,分級護(hù)理上墻由醫(yī)院正在統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)計(jì)中，目前護(hù)理部統(tǒng)一打印下發(fā)小樣；供病人閱讀；病人入院后，責(zé)任護(hù)士會根據(jù)護(hù)理級別與護(hù)士做好宣教,病人對自已的級別護(hù)理要回答得出來，并知道相關(guān)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容

,5.3.2（5分）病房護(hù)士長能夠根據(jù)患者護(hù)理分級情況、病情、護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素對護(hù)士進(jìn)行合理分工，彈性、合理排班。抽查2個(gè)病房的護(hù)士排班表；排班不合理扣2分。,,根據(jù)年資，全理排班，責(zé)任班相對回定,

,5.3.3（5分）病房實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的數(shù)量≦8人；為患者提供全程護(hù)理服務(wù)。根據(jù)查看護(hù)理記錄、詢問患者、現(xiàn)場觀察等了解實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理情況，不符扣2分/人。,,我院雖然未申報(bào)優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房，但按照責(zé)任制整體護(hù)理模式實(shí)施，內(nèi)外科每天平均病人總數(shù)10人，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人數(shù)2-3個(gè)病房，負(fù)責(zé)病人數(shù)3-8個(gè)；為了更好的為病人提供服務(wù)，減少頻繁交接班增加不安全的隱患，護(hù)理病區(qū)實(shí)施12小時(shí)工作制,12小時(shí)工作制是經(jīng)過民主討論決的的，護(hù)士自愿，有效節(jié)約時(shí)間，減少來回路費(fèi)

,5.3.4（10分）責(zé)任護(hù)士掌握病情、疾病觀察重點(diǎn)、治療要點(diǎn)、飲食情況、健康指導(dǎo)體現(xiàn)?？苾?nèi)涵；基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理措施的落實(shí)。抽查病房責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)患者情況掌握情況，不掌握或掌握不全，扣1-2分/人；詢問患者、現(xiàn)場觀察等了解基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理措施落實(shí)情況，不落實(shí)，發(fā)現(xiàn)一處扣1分。,,護(hù)士掌握病人九知道外，病人要了解自已的飲食、所用藥物作用、檢查注意事項(xiàng)；病人基礎(chǔ)護(hù)理到位，留置導(dǎo)管安全、通暢清潔,熟背九知道，加強(qiáng)病人宣教，作為一項(xiàng)常規(guī)工作，不要臨時(shí)讓病人背

,5.3.5（5分）患者的護(hù)理級別與病情、自理能力相符。對照病歷和護(hù)理記錄，現(xiàn)場觀察，不符扣扣1分/人?；颊咧獣载?zé)任護(hù)士、護(hù)士長，知曉自己的護(hù)理級別和護(hù)理內(nèi)容，并對服務(wù)有評價(jià)。抽問患者不知曉，扣1分/項(xiàng)。,,加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、床位醫(yī)生宣教，責(zé)任組長上8小時(shí)班，固定一周，護(hù)士加強(qiáng)與病人溝能,病人自然掌握，不要讓病人去背

,5.3.6（10分）保障患者安全的制度和措施的落實(shí)情況，包括防范跌倒、壓瘡、管路護(hù)理等。抽查患者保障患者安全制度和措施的落實(shí)情況，無落實(shí)措施，扣2分/處。,,做好壓瘡、跌到、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評估及相關(guān)記錄，加強(qiáng)防護(hù)措施,護(hù)士長檢查一下記錄及措施是否合理

,5.3.7（5）查危急值報(bào)告制度與流程落實(shí)情況，詢問護(hù)士查看資料，護(hù)士知曉本部門危急值項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)，及時(shí)報(bào)告，并完整、準(zhǔn)確記錄。不符合要求扣2分/項(xiàng)。,,危急值登記、報(bào)告制度，登記項(xiàng)目，電腦提示相關(guān)措施,護(hù)士及護(hù)士長能講出主要項(xiàng)目的危急值

,5.3.8（5分）了解患者對護(hù)理工作的反映。抽查病區(qū)自測患者滿意度調(diào)查記錄。工作不落實(shí)扣5分，患者有投訴、意見未作相應(yīng)反饋，扣1分/項(xiàng)。,,目前無接到投訴，科室有滿意度自查、整改記錄,資料護(hù)士知曉

,5.3.9（5分）簡化護(hù)理文件書寫，護(hù)士每班書寫時(shí)間不超過30分鐘，書寫內(nèi)容符合要求。抽查護(hù)理記錄、病房交班等記錄，不符合要求扣2.5分/病房。,,目前護(hù)理文書參照各醫(yī)院樣本，集中優(yōu)點(diǎn)，制作出比較簡單的板本，書寫簡單,教會護(hù)士要知道怎么回答

,5.3.10（5分）查手術(shù)室實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪，患者手術(shù)?？平唤訄?zhí)行身份識別制度、查對制度和流程交接流程及實(shí)施，不符合要求扣5分。,,相關(guān)制度見手術(shù)室管理制度,手術(shù)室護(hù)士要知曉相關(guān)制度及主要內(nèi)容

（八）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全（40分）,,,,

8.2手術(shù)室對嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤的執(zhí)行情況（8分）,8.2.1（3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度，未建立的扣3分；抽查醫(yī)師和護(hù)士各1名，每1人不知曉上述規(guī)范和制度扣1分。,,見圍手術(shù)室管理制度,

,8.2.2（3分）實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。抽查當(dāng)日2例手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士，檢查手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行情況，1例不合格扣1.5分,,,

,8.2.3（2分）抽查外科1個(gè)病房2份術(shù)后運(yùn)行病歷，檢查《手術(shù)安全核查表》填寫情況，1例不合格扣1分。,,《手術(shù)安全核查表》填寫后護(hù)士有簽名,

8.3嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性（8分）,8.3.1（2分）建立健全各科室（部門）患者身份識別制度和程序（檢查文件，是否多部門共同協(xié)作制定，要求明確，做到同一項(xiàng)目同一要求標(biāo)準(zhǔn)），未建立相應(yīng)制度和程序的，扣2分。,,見患者身份確認(rèn)制度，多門部的理解：病人檢查治療所到太的各相關(guān)科室，采用二種身份：反問患者姓名（神志不清者由陪護(hù)人員回答）、腕帶上的姓名及住院號；,手術(shù)室、病區(qū)護(hù)士、麻醉醫(yī)師、相關(guān)輔助科室

,8.3.2（2分）能夠使用2種或以上確認(rèn)病人身份的方法，不符合要求的扣2分。,,,

,8.3.3（2分）有創(chuàng)診療活動前實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通，隨機(jī)抽查2位手術(shù)后在院患者，每發(fā)現(xiàn)1例實(shí)施者未親自與患者（或家屬）溝通，扣1分。,,術(shù)前訪視，進(jìn)手術(shù)室后與患者交流,手術(shù)室到病房做回訪時(shí)加強(qiáng)內(nèi)容的強(qiáng)調(diào)

,8.3.4（2分）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間）的患者識別措施，每發(fā)現(xiàn)1處關(guān)鍵流程未建立識別措施或措施不完善，扣2分。,,病房、手術(shù)室、ICU之間的轉(zhuǎn)運(yùn)交接單,

8.4落實(shí)查對制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作（8分）,8.4.1（2分）醫(yī)護(hù)人員采集血樣、給患者輸血前，輸血時(shí)均需根據(jù)相關(guān)規(guī)定對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診、床號、血型和診斷等各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行核對，并做好記錄。檢查輸血核查制度，未建立的扣2分；檢查輸血相關(guān)表格填寫與登記情況，扣1分。,,輸血三查十對,相關(guān)科室護(hù)士掌握

,8.4.2（2分）手術(shù)部（室）建立并實(shí)施手術(shù)物品清點(diǎn)制度，建立并實(shí)施手術(shù)中安全用藥制度，加強(qiáng)特殊藥品的管理，指定專人負(fù)責(zé)，防止用藥差錯。抽查相關(guān)制度及登記，未建立的扣2分。,,見手術(shù)室管理制度,

（九）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作（110分）,,,,

"9.2手術(shù)器械、用品的清洗

、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范（14分）",9.2.1（8分）現(xiàn)場抽查大、中、小手術(shù)器械包各1件（大包可優(yōu)先抽查骨科包、產(chǎn)科包），觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識等是否合格，不符合要求，每個(gè)扣2分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個(gè)扣2分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不合格，每個(gè)扣2分；扣完為止。,,做好手術(shù)包檢查前準(zhǔn)備工作,供應(yīng)室、手術(shù)室

,9.2.2（4分）抽查腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡滅菌包1個(gè)，仔細(xì)查看鏡子的關(guān)節(jié)部位有無污垢，1處不合格，扣2分；調(diào)查其滅菌方式是否符合規(guī)范要求，不符合扣4分。,,目前沒有腔鏡,

,9.2.3（2分）一次性使用物品的使用及處理是否符合要求，重點(diǎn)查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不合格，扣1分；查看此類的一次性物品是否存在過期現(xiàn)象，1處不合格，扣1分；扣完為止。,,手術(shù)室提供,

9.5重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院感染管理，器械用品的使用管理情況，對特殊感染病人的感染控制措施等符合要求（24分）,9.5.1（1分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，扣1分。,,見護(hù)理部打印的制度：“消毒隔離制度、醫(yī)務(wù)人員暴露感染性血液制度、多重耐藥菌感染防護(hù)制度，本院目前無多重耐藥菌感染病例,護(hù)士長能提供相關(guān)制度，并醫(yī)護(hù)統(tǒng)一口徑目前無相關(guān)病例

,9.5.3（1分）抽查呼吸機(jī)的使用管理：呼吸機(jī)濕化裝置及管路的清洗消毒及干燥方式，每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣0.5分；,,呼吸機(jī)濕化裝置及管路送供應(yīng)室集中清洗消毒，,供就室提供相關(guān)制度；ICU護(hù)士會連接呼吸機(jī)管路

,9.5.4（1分）抽查1名醫(yī)生、1名護(hù)士對呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、置管相關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制措施的了解情況，不掌握或掌握不清，扣0.5分/人；,,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、置管相關(guān)尿路感染等制度各科室參照ICU科室制度，護(hù)理部不作統(tǒng)一打印,ICU護(hù)士重點(diǎn)掌握，病房護(hù)士熟悉

,9.5.5（3分）貫徹落實(shí)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，查看MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌的預(yù)防和控制制度，其中包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報(bào)告、抗菌藥物合理應(yīng)用、環(huán)境清潔消毒措施、接觸隔離措施、手衛(wèi)生措施等，未達(dá)到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求，每發(fā)現(xiàn)1處，扣0.5分；如現(xiàn)場無感染病人，隨機(jī)考核醫(yī)護(hù)人員對耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求；查看是否針對多重耐藥菌對入住患者進(jìn)行主動培養(yǎng)，未開展或無明確計(jì)劃扣0.5分，扣完為止。,,多重耐藥菌感染消防護(hù)制度,護(hù)士長及護(hù)士掌握

,"9.5.6（4分）引入新方法，有效預(yù)防醫(yī)院感染：插入血管導(dǎo)管時(shí)，用洗必泰或含洗必泰的復(fù)合劑皮膚消毒;血管導(dǎo)管接口不得有血跡或污跡殘留;血管導(dǎo)管接口每天擦拭消毒15秒鐘以上;留置血管導(dǎo)管術(shù)時(shí)最大無菌屏障。重癥或其他原因不能下床活動的病人，床頭抬高至少30度；人工氣道者，用洗必泰做口腔衛(wèi)生，至少每8小時(shí)1次；對插管超過5天，用可吸引氣管插管，定期吸引分泌物。1處不合格扣1分，扣完為止

",,主要由ICU負(fù)責(zé)咨詢,

,9.5.7（1分）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)遵循有關(guān)規(guī)定，不符合要求扣1分,,手術(shù)室有參觀制度、ICU有探視制度,手術(shù)室、ICU

,9.5.8（1分）查看個(gè)人防護(hù)，