房性心律失常的消融治療完整版

房性心律失常的消融治療房性心律失常分類房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)一、心房撲動(dòng)的消融治療心房撲動(dòng)的介紹折返引起的心動(dòng)過速典型房撲的折返環(huán)依賴于下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間的峽部的緩慢傳導(dǎo)通常為陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間可長可短（幾秒至幾天）慢性房撲通常會進(jìn)展成房顫心房撲動(dòng)（AF）是心房快速而規(guī)律的電活動(dòng)，心房頻率一般在250~350ms，分為典型與非典型房撲~典型房撲圍繞三尖瓣環(huán)的逆時(shí)針折返典型房撲（I型）II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向鋸齒狀F波心室律常較規(guī)整典型房撲（I型）折返機(jī)制微折返環(huán)快傳徑路（傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長）慢傳徑路-潛在關(guān)鍵峽部（傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短）放置Halo電極記錄信號傳導(dǎo)竇性心律時(shí)腔內(nèi)電圖激動(dòng)順序房撲時(shí)Halo電極激動(dòng)順序消融靶部位-三尖瓣環(huán)至下腔靜脈之間的峽部對于典型房撲，一般應(yīng)用解剖法完成三尖瓣環(huán)和下腔靜脈之間的峽部線性消融。右側(cè)峽部消融可以在房撲發(fā)作時(shí)或竇律下或低側(cè)位右心房、冠狀靜脈竇口起搏時(shí)進(jìn)行。消融成功終點(diǎn)：房撲終止，不能被誘發(fā)，消融線雙向傳導(dǎo)阻滯。心臟三維標(biāo)測系統(tǒng)（CARTO）在典型房撲中的應(yīng)用對右房進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測，可發(fā)現(xiàn)右心房的激動(dòng)順序?yàn)閲@三尖瓣環(huán)頭尾相連的環(huán)形折返可協(xié)助確定折返徑路和折返環(huán)內(nèi)緩慢傳導(dǎo)區(qū)的部位確定線性消融的部位，完成成功的連續(xù)線性消融消融導(dǎo)管選擇及參數(shù)設(shè)置房撲的消融治療一般選用常規(guī)加硬溫控8mm或冷鹽水灌注溫控消融導(dǎo)管。常規(guī)加硬溫控導(dǎo)管：溫度設(shè)置：60℃能量輸出一般為50~60W每一點(diǎn)消融30~45s溫控8mm導(dǎo)管：溫度設(shè)置：55℃輸出能量：60~70W冷鹽水灌注導(dǎo)管：鹽水灌注速度一般為17~20mL/min溫度設(shè)置：43℃能量輸出：35~45W消融中房撲終止消融前，冠狀竇起搏激動(dòng)順序消融后，冠狀竇起搏激動(dòng)順序冠狀竇起搏下消融，見峽部阻斷二、心房顫動(dòng)的消融治療房顫的流行病學(xué)心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見的心律失常，并且有很高的致殘率和致死率1。國際上對房顫流行病學(xué)調(diào)查表明：一般人群房顫的總患病率約為0.4%，且有隨年齡上升的趨勢2。中國房顫的總患病率為0.77%，校正后為0.61%，略高于國際上相關(guān)研究結(jié)果3。1.BenjaminEJ.JAMA,1994,271:840-8442.OstranderLD,Circulation,1965,31:888-898.3.周自強(qiáng)，中華內(nèi)科雜志，2004房顫流行病學(xué)不同年齡組房顫患病率（中國心房顫動(dòng)現(xiàn)狀流行病學(xué)研究）非瓣膜性房顫患者腦卒中患病率與年齡的關(guān)系（中國人非瓣膜心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)因素的病例對照研究）房顫的預(yù)后腦卒中房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥；心力衰竭房顫時(shí)將來心力衰竭以及相關(guān)事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；心衰進(jìn)展中房顫的發(fā)生率可高達(dá)10%~35%；生活質(zhì)量死亡率心房顫動(dòng)的特點(diǎn)房顫時(shí)心房內(nèi)激動(dòng)傳導(dǎo)的方向不一致，頻率快而不規(guī)則，使心房喪失有效的收縮功能。房顫時(shí)心房頻率高達(dá)300~600次/分，雖因房室結(jié)的保護(hù)可使這些激動(dòng)不能全部到達(dá)心室，但心室率仍可達(dá)100~160次/分，且節(jié)律絕對不整齊。心房顫動(dòng)的分類房顫分類陣發(fā)性房顫：能在7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，一般持續(xù)時(shí)間<48h持續(xù)性房顫：持續(xù)7天以上，需要藥物或電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。永久性房顫：因各種原因不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，或醫(yī)生和患者已接受房顫持續(xù)存在，不再考慮轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律長期持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時(shí)間超過1年并考慮轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律房顫的治療目標(biāo)和方法積極治療基礎(chǔ)心臟病，如控制血壓、緩解心力衰竭目標(biāo)：轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律控制房顫發(fā)作時(shí)快速心室率預(yù)防房顫造成的血栓形成和栓塞，避免卒中目前房顫治療方法：藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物；控制心室率藥物；抗凝藥物非藥物治療電復(fù)律；導(dǎo)管消融；心臟外科手術(shù)房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)癥無器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫，癥狀明顯且抗心律失常藥物治療療效不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物副作用；器質(zhì)性心臟病患者，基礎(chǔ)疾病已經(jīng)得到良好控制，但存在頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫；持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)律后，在抗心律失常藥物治療下不能維持穩(wěn)定的竇律，Holter提示頻發(fā)房早、短陣房速及其觸發(fā)的房顫；慢性及永久性房顫是否進(jìn)行肺靜脈電隔離（無共識）。假說眾多：

局灶激動(dòng)學(xué)說自旋波折返多發(fā)子波折返自主神經(jīng)機(jī)制為射頻消融治療房顫提供了可能房顫的機(jī)制房顫的消融治療研究表明：至少95%左右的陣發(fā)性房顫和左心房的肺靜脈有密切的關(guān)系。目前導(dǎo)管消融治療房顫的方法1肺靜脈節(jié)段性電隔離2環(huán)肺靜脈線性消融3針對碎裂電位消融4神經(jīng)節(jié)（叢）消融3肺靜脈節(jié)段性電隔離肺靜脈節(jié)段性電隔離前身是肺靜脈內(nèi)點(diǎn)消融、環(huán)形消融。目的：消融肺靜脈與心房之間的電連接，形成肺靜脈與心房之間的完全電隔離。消融終點(diǎn)：肺靜脈電位完全消失，或肺靜脈內(nèi)雖有電活動(dòng)，但其節(jié)律和頻率與心房的電活動(dòng)無關(guān)。單次消融成功率為50~70%，對復(fù)發(fā)患者行2次消融后根治率達(dá)70~80%。環(huán)肺靜脈線性消融（大環(huán)消融）針對觸發(fā)機(jī)制為主的房顫和房顫維持機(jī)制的房顫消融.其消融線路設(shè)計(jì)為

環(huán)雙側(cè)肺靜脈8字形線性消融+左心房三條線左房后頂部連線：連接左、右肺靜脈消融環(huán)左房后底部連線：連接左、右肺靜脈消融環(huán)二尖瓣環(huán)峽部線：連接左下肺靜脈和二尖瓣環(huán)消融成功率高于肺靜脈節(jié)段電隔離房顫碎裂電位消融Nademanee等利用三維電解剖系統(tǒng)建立雙心房的幾何構(gòu)型，于房顫節(jié)律下標(biāo)測碎裂電位區(qū)域（常位于心房間隔、肺靜脈口部、左心房頂部、左后間隔靠二尖瓣環(huán)處以及冠狀靜脈竇口周圍）消融碎裂電位可使95%的患者房顫終止，而隨訪1年的成功率為91%。神經(jīng)節(jié)（從）的消融心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)與房顫的發(fā)生和維持存在密切關(guān)系。心房的自主神經(jīng)節(jié)主要位于心外膜，但在分布上呈非均勻性分布，以心房和肺靜脈交界部位的神經(jīng)節(jié)分布最為密集。陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫CARTO指導(dǎo)下的房顫消融房顫消融建議多選用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管預(yù)設(shè)溫度：40~45℃功率：30~35W不強(qiáng)調(diào)術(shù)前停用抗心律失常藥物，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物，有助于預(yù)防術(shù)后早期的房顫發(fā)生。建議術(shù)前常規(guī)行食管心臟超聲檢查，左心耳是否有血栓CT肺靜脈成像：了解肺靜脈解剖變異，三維重建后可與CARTO建模整合，更精確因行房間隔穿刺，靜脈注射肝素：70~100U/kg，以后每小時(shí)補(bǔ)充1000U或根據(jù)ACT調(diào)整劑量肺靜脈造影術(shù)前肺靜脈三維成像目的明確PV解剖（PV解剖變異率為20％～30％）發(fā)現(xiàn)共干、一側(cè)多支、特殊走行…測量PV開口內(nèi)徑并了解其形態(tài)PV直徑過大或過小、橢圓形開口預(yù)選導(dǎo)管器械…術(shù)后肺靜脈狹窄的隨訪多排CT肺靜脈成像肺靜脈變異—共干房間隔穿刺方法后前位確定穿刺點(diǎn)高低RAO45°確定左右位置；LRO45°確定前后位置二次房間隔穿刺術(shù)兩次穿刺房間隔優(yōu)勢：便于交換導(dǎo)管分別送入R0和L1鞘方便肺靜脈造影穿刺成功后肝素化缺點(diǎn)：增加操作程序增加心包壓塞發(fā)生率肺靜脈造影：確定肺靜脈開口及直徑肺靜脈內(nèi)選擇性造影(RIPV造影困難)左房內(nèi)非選擇性造影有時(shí)難以全部顯示左房內(nèi)半選擇性造影可分別顯示左及右上下PVPV造影—影像PV環(huán)狀標(biāo)測電極的放置原則直徑應(yīng)與所標(biāo)測PV的近端直徑一致放置部位在PV開口內(nèi)5~10mm環(huán)狀電極平面垂直于肺靜脈長軸標(biāo)測消融過程中環(huán)狀電極位置應(yīng)恒定肺靜脈-心房連接部位的識別竇律下PV電位最提前的部位竇律下相鄰兩個(gè)