ICU護(hù)理質(zhì)量控制

南京市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)：檢查者：檢查時(shí)間：年月日項(xiàng)目質(zhì)量要求分值扣分依據(jù)扣分得分基礎(chǔ)護(hù)理床單元清潔、平整、舒適，用物放置合理?；颊吲P位舒適、合理，保持良好功能位。不能自理者有安全措施，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（圧瘡、墜床、拔管等）。根據(jù)病情和生活自理能力，提供洗頭、擦身等護(hù)理，指導(dǎo)或幫助患者排泄。三短：患者頭發(fā)、胡須、指甲短。六潔：患者頭發(fā)、臉、口腔、會(huì)陰部、手足清潔、床單位整潔。掌握患者營(yíng)養(yǎng)和飲食狀況，飲食指導(dǎo)方案切實(shí)可行，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)食進(jìn)水。遵醫(yī)囑選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式，保證營(yíng)養(yǎng)需求。熱情接待患者，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)介紹入科須知，做好健康宣教。維護(hù)患者隱私，特殊操作及護(hù)理時(shí)注意遮擋，注意保暖。10、患者外檢查或轉(zhuǎn)科安排出專(zhuān)人陪同。10分病情交接與觀察嚴(yán)格按照流程交接掌握病情、診斷、治療、用藥、重要生化值、導(dǎo)管等。交班者完成本班各項(xiàng)護(hù)理工作，做好已用物品的清潔消毒和常用物品的準(zhǔn)備。管床護(hù)士能夠發(fā)現(xiàn)焦點(diǎn)問(wèn)題和工作重點(diǎn)，實(shí)施針對(duì)的護(hù)理措施。動(dòng)態(tài)觀察病情變化，做到“五及時(shí)”（及時(shí)巡視、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)報(bào)告、及時(shí)處理、及時(shí)記錄）。根據(jù)醫(yī)囑或病情設(shè)定報(bào)警參數(shù)，熟練掌握其意義及處理方法。各種導(dǎo)管通暢，標(biāo)記正確，準(zhǔn)確記錄出入量。合理用氧：缺氧伴有二氧化碳潴留者，給予低濃度（25%-30%）持續(xù)給氧；缺氧不伴有二氧化碳潴留或嚴(yán)重低氧血癥者，給予高濃度吸氧，觀察氧療效果。有過(guò)敏史者，在病歷、治療卡、床頭牌上醒目注明。10分專(zhuān)科護(hù)理人工氣道和機(jī)械通氣治療與護(hù)理如果沒(méi)有體位改變的禁忌癥，機(jī)械通氣患者抬高床頭大于30°。，避免誤吸。使用鎮(zhèn)靜劑期間及時(shí)評(píng)分，避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和程度過(guò)深。重視人工氣道患者的口腔護(hù)理，選擇合適的口腔護(hù)理方法和工具。定時(shí)測(cè)定氣囊壓力。評(píng)估各種指標(biāo)和氣道情況，包括聽(tīng)診呼吸音、患者能否有效咳嗽、氣道分泌物性狀等，按需吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，掌握合適的負(fù)壓和時(shí)間，吸痰前后提高氧濃度，并給予肺復(fù)張的相關(guān)措施，加強(qiáng)聲門(mén)下吸引。常規(guī)使用各種氣道濕化裝置，不推薦在吸痰前進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化。人工鼻定時(shí)更換，濕化器內(nèi)無(wú)菌蒸餾水每日更換，冬季打開(kāi)加溫裝置。呼吸機(jī)螺紋管有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，螺紋管內(nèi)冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，傾倒在帶蓋容器內(nèi)，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可反流向病人氣道。正確記錄呼吸機(jī)使用參數(shù)和各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)，了解血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理報(bào)警。10、早期發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣的相關(guān)并發(fā)癥，如人機(jī)對(duì)抗、氣壓傷、VAP等，并予以對(duì)應(yīng)處理。10分CRRT治療與護(hù)理了解病人基本病情，掌握CRRT適應(yīng)癥、禁忌癥及常見(jiàn)并發(fā)癥。上機(jī)前檢查性能完備，準(zhǔn)備相關(guān)用物，嚴(yán)格操作規(guī)范。選擇合適的體位，保持跨膜壓和血流速的穩(wěn)定。上機(jī)后核對(duì)設(shè)定的各種參數(shù)（如血流速、超濾量、置換量、溫度、電解質(zhì)等），保證正確無(wú)誤。治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征，觀察穿刺針眼、管路透析器連接口有無(wú)滲血、漏血，加強(qiáng)導(dǎo)管固定，及時(shí)采取相應(yīng)措施做好記錄。熟悉各種報(bào)警和處理方法，并掌握應(yīng)急程序，如血透機(jī)破膜、管道內(nèi)凝血等。熟悉每小時(shí)的液體平衡量，準(zhǔn)確記錄。正確的留取血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血常規(guī)、纖溶功能、凝血功能指標(biāo)。CRRT結(jié)束后，正確方法回血，肝素鹽水正壓封管，做好機(jī)器清潔與消毒。10、正確分類(lèi)處理用物，擦拭儀器并登記。10分血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和護(hù)理熟悉病人基本病情，通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)了解休克的分型。了解液體復(fù)蘇的EGDT。建立中心靜脈置管后，準(zhǔn)確記錄監(jiān)測(cè)數(shù)值和變化，測(cè)量前調(diào)整零點(diǎn)，并結(jié)合生命體征、尿量等變化，觀察異常波形，判斷組織灌注情況。遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液治療，判斷容量反應(yīng)性，注意心功能指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。同時(shí)建立多條靜脈通道，保持輸液、輸血的通暢，有效補(bǔ)充血容量。6、按操作規(guī)范使用血管血管活性藥。10分術(shù)后護(hù)理告之患者留置各種管道的目的、作用，取得理解和配合。各種管道固定需結(jié)合患者實(shí)際情況選擇，每班記錄管道外露刻度，準(zhǔn)確判斷各種管道的位置是否正確。各種導(dǎo)管必須有清晰的標(biāo)識(shí)，注明管道的名稱(chēng)和日期。定期巡視管道的接頭是否緊密，定時(shí)擠管，保持通暢。觀察引流的性狀、顏色和量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。胸腔引流管：抬高床頭；引流瓶位置低于床邊；維持有效引流；維持水封瓶的密閉性；指導(dǎo)患者做深呼吸和咳嗽運(yùn)動(dòng)；觀察呼吸是否和水柱波動(dòng)是否一致；更換引流瓶時(shí)防止氣體進(jìn)入體內(nèi)，遵守?zé)o菌操作。人工肛門(mén)造瘺：注意造口腸管有無(wú)水腫、滲出、出血、回縮、脫落、血運(yùn)情況；保護(hù)腸造口周?chē)つw，及時(shí)清除造口周?chē)募S便及腸液；防止增加腹壓的活動(dòng)；注意排氣、排便情況。腦室引流管：引流管的開(kāi)口需要高出側(cè)腦室平面10-15CM以維持正常的顱內(nèi)壓；引流速度不易過(guò)快過(guò)多；引流量以每天不超過(guò)500ML；了解正常腦脊液性狀，觀察引流液。腹腔引流管：保持引流通暢；每天更換引流袋，注意無(wú)菌操作；平臥時(shí)引流袋應(yīng)低于腋中線(xiàn)，防止造成逆行性感染；如T管引流，觀察膽汁引流液性狀、有無(wú)鮮血或碎石等沉淀物；每日清潔消毒t型管周?chē)つw1次，如有膽汁滲漏，及時(shí)更換紗布。10分特殊導(dǎo)管護(hù)理血管內(nèi)導(dǎo)管：局部、連接處及導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有血跡、污跡，固定妥當(dāng)；更換敷料時(shí)戴無(wú)菌手套，采取正確的無(wú)菌技術(shù)；出汗較多、高溫季節(jié)、穿刺點(diǎn)有出血或者滲出等情況，應(yīng)該首選無(wú)菌紗布敷料，避免使用貼膜；導(dǎo)管使用過(guò)程中，保持系統(tǒng)密閉；拔管后進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)。導(dǎo)尿管：固定妥當(dāng)，無(wú)牽拉，集尿袋位于膀胱平面下，不落地，引流通暢；每周更換精密尿袋；常規(guī)每月更換尿管。各種導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)：固定妥當(dāng)，無(wú)牽拉，盡量不直接接觸病人皮膚，不壓于身下。各類(lèi)導(dǎo)管有標(biāo)識(shí)，清晰可辨，使用正確，符合規(guī)范。護(hù)士掌握特殊及普通導(dǎo)管脫落的應(yīng)急處理流程。10特殊用藥護(hù)理用藥及時(shí)準(zhǔn)確，安排合理，特殊抗生素嚴(yán)格按照滴速和時(shí)間要求輸入。如有配伍禁忌或發(fā)生反應(yīng)的藥物，應(yīng)分開(kāi)輸入，并更換輸液器。明確治療及搶救用藥的目的和藥理作用。使用呼吸興奮劑者觀察有無(wú)惡心、嘔吐、煩躁、顏面潮紅、肌肉顫動(dòng)等現(xiàn)象，要確保氣道的通暢。使用霧化吸入化痰藥、解痙平喘藥后，及時(shí)漱口，注意體位引流。CRRT期間，特殊藥物遵醫(yī)囑在CRRT上機(jī)前或上機(jī)后使用，或適當(dāng)追加藥量，避免影響藥物代謝和療效。CRRT期間，準(zhǔn)確調(diào)整抗凝藥物的使用劑量，并觀察有無(wú)出血傾向，如消化道、氣道、穿刺點(diǎn)出血等。使用多種血管活性藥物以及其他的高危藥物，應(yīng)從中心靜脈導(dǎo)管輸入，防止外滲，盡量使用獨(dú)立的輸液通道，禁止從此通道推注其他藥物。對(duì)血管活性藥物敏感的患者建立雙泵推注藥物，保持使用藥物的連續(xù)性。10、根據(jù)病情合理調(diào)整血管活性藥物使用劑量，未因加量過(guò)大或減量過(guò)少引起的血流動(dòng)力學(xué)改變。11、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)從中心靜脈輸入，觀察電解質(zhì)、血糖等變化。12、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)從小量、低濃度開(kāi)始，注意觀察胃內(nèi)潴留量及腸道適應(yīng)情況和血糖、生化值等。10消毒隔離嚴(yán)格掌握洗手指征，及六步洗手法，操作前后嚴(yán)格洗手。病房?jī)?nèi)有明顯的手衛(wèi)生標(biāo)志，提高醫(yī)護(hù)人員和探視期間家屬手衛(wèi)生的依從性。有耐藥菌出現(xiàn)，及需血液、